Syphilis : diagnostic clinique (1)

1. Mme G., 48 ans présente une douleur pharyngée depuis quelques jours avec ulcération pharyngée à l’examen clinique et ADP cervicale associée. A reçu ttt local puis ATB sans effet. Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?

3. Syphilis : diagnostic clinique (1) • Incubation longue (3 semaines) • Stade primaire • ulcération syphilitique (chancre) • unique, propre, indolore, induré, superficiel, avec ADP régionales non inflammatoires • peut passer inaperçu • guérit spontanément en quelques semaines

4. Chancre syphilitique, aspects cliniques

5. Le diagnostic de syphilis doit être systématiquement évoqué devant: une ulcération génitale, buccale ou anale chancres primaires typiques

6. chancres primaires plus atypiques Il faut systématiquement penser à la syphilis devant toute ulcération génitale

7. Syphilis : diagnostic biologique • Diagnostic direct : recherche de T. pallidum • lésion primaire ou secondaire (muqueuses +++) • Diagnostic indirect • TPHA – VDRL +++ • FTA (1er test positif) • FTA-IgM (formes congénitales, neurosyphilis)

8. Syphilis : interprétation des sérologies • TPHA et VDRL négatifs • absence tréponématoses, tréponématose très récente, tréponématose guérie (ttt précoce) • TPHA et VDRL positifs • tréponématose (traitée ou non, guérie ou non) • TPHA négatif, VDRL positif • faux positif • TPHA positif, VDRL négatif • tréponématose guérie, tréponématose très précoce, syphilis tertiaire très ancienne

9. Mme B., 42 ans, TVP post-partum récente, éruption érythémato-squameuse palmo-plantaire non prurigineuse, avec fébricule. Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?

11. Syphilis : diagnostic clinique (2) • Stade secondaire (la grande simulatrice) • dissémination bactériémique de la maladie • 1/3 des patients non traités à la phase primaire • lésions cutanées • roséole syphilitique (6 semaines après chancre) • lésions papulo-squameuses disséminées (3 à 6 mois après chancre) (visage, tronc, palmo-plantaires) • autres signes • fébricule, adénopathies, lésions muqueuses, atteinte multiviscérale (rein, méninges, articulations, foie, os …)

12. Éruption cutanée de la syphilis secondaire pouvant mimer une toxidermie ou une virose

13. Syphilis secondaire : aspects cutanés

15. lésions palmo-plantaires très évocatrices de syphilis secondaire parfois psoriasiforme

16. Lésions buccales évocatrices de syphilis secondaire: - plaques fauchées - érosions - perlèche unilatérale

17. syphilides érosives de la syphilis secondaire hautement contagieuses +++

18. Parfois lésions plus frustres, maculeuses ou uniques

19. Syphilis : contagiosité • La syphilis est une maladie hautement contagieuse • à partir des lésions primaires (chancre génital, anal, buccal, • ces 2 derniers passant le plus souvent inaperçus) • ou secondaires (plaques muqueuses buccales, génitales et anales). • La contamination peut donc se faire lors de tous rapports sexuels • y compris la fellation

20. Mr P., 50 ans,séropositif pour le VIH, sous trithérapie,hospitalisé pour accident vasculaire (monoparésie brachiale droite). Quel bilan proposez-vous ? Quel traitement ?

21. Neurosyphilis (1) • A tous les stades (sauf primaire) • Formes cliniques • Méningite aiguë (précoce, < 1 an), avec atteinte basilaire • Méningite chronique (tardive, > 5 ans), avec HTIC et atteinte paires craniennes • Atteinte vasculaire (tardive) (AVC) • Atteinte parenchymateuse • Paralysie générale, tabès • Atteinte ophtalmologique • Uvéite, rétinite, névrite optique

22. Neurosyphilis (2) • Faisceau d’arguments +++ • Recherche signes neurologiques devant syphilis, • Recherche syphilis devant tout tableau neurologique atypique • AVC du sujet jeune, atteinte paires craniennes, méningite chronique …, • Plus fréquent dans population VIH + • Traitement repose sur pénicilline G

23. Syphilis : diagnostic clinique (3) • Stade tertiaire • 10 % des syphilis non traitées • plusieurs années après le chancre • réaction immunologique granulomateuse • gommes syphilitiques • peau, muqueuses, aorte, système nerveux (paralysie générale, myélite, méningite, tabès …)

24. Syphilis : quoi de neuf ? • Rien de neuf … • clinique identique • 2 tests diagnostiques de 1ère intention • (TPHA – VDRL) • benzathine-pénicilline retard : traitement le plus efficace et le moins coûteux • Sauf que … • épidémie en cours depuis 2000 • alors que diminution régulière depuis 1950 • témoin relâchement de la prévention

27. Syphilis : diagnostic clinique (1) • Incubation longue (3 semaines) • Stade primaire • ulcération syphilitique (chancre) • unique, propre, indolore, induré, superficiel, avec ADP régionales non inflammatoires • peut passer inaperçu • guérit spontanément en quelques semaines

28. Syphilis : diagnostic clinique (2) • Stade secondaire (la grande simulatrice) • dissémination bactériémique de la maladie • 1/3 des patients non traités à la phase primaire • lésions cutanées • roséole syphilitique (6 semaines après chancre) • lésions papulo-squameuses disséminées (3 à 6 mois après chancre) (visage, tronc, palmo-plantaires) • autres signes • fébricule, adénopathies, lésions muqueuses, atteinte multiviscérale (rein, méninges, articulations, foie, os …)

29. Syphilis : diagnostic clinique (3) • Stade tertiaire • 10 % des syphilis non traitées • plusieurs années après le chancre • réaction immunologique granulomateuse • gommes syphilitiques • peau, muqueuses, aorte, système nerveux (paralysie générale, myélite, méningite, tabès …)

30. Syphilis : diagnostic biologique • Diagnostic direct : recherche de T. pallidum • lésion primaire ou secondaire (muqueuses +++) • Diagnostic indirect • TPHA – VDRL +++ • FTA (1er test positif) • FTA-IgM (formes congénitales, neurosyphilis)

31. Syphilis : interprétation des sérologies • TPHA et VDRL négatifs • absence tréponématoses, tréponématose très récente, tréponématose guérie (ttt précoce) • TPHA et VDRL positifs • tréponématose (traitée ou non, guérie ou non) • TPHA négatif, VDRL positif • faux positif • TPHA positif, VDRL négatif • tréponématose guérie, tréponématose très précoce, syphilis tertiaire très ancienne

32. FTA ne se fait plus

34. Sérologie syphilitique : interprétation (très précoce, < 7 jrs)

35. Syphilis : les fausses sérologies positives • VDRL faussement positif • Causes infectieuses • Bactériennes (lèpre, BK, pneumocoque, leptospirose, borréliose, scarlatine …) • Virales (varicelle, oreillons, MNI, hépatites virales, rougeole, VIH …) • Parasitaires (paludisme …) • Causes non infectieuses • Grossesse, toxicomanie intraveineuse, hépatopathie chronique, gammapathie monoclonale, cancers, lupus, syndrome des anticardiolipides … • TPHA faussement positif (beaucoup moins fréquent) • Maladies auto-immunes, infectieuses (grossesse, grand âge …)

36. Syphilis : traitement (1) • Syphilis précoce • primaire, secondaire, sérologique ou latente de moins de 1 an • benzathine-pénicilline G retard 2,4 MUI • 1 injection IM • [doxycycline : 200mg/j en 2 prises, 14 jours] • Syphilis tardive • tertiaire non neurologique, sérologique ou latente de plus de 1 an (ou ancienneté indéterminée) • benzathine-pénicilline G retard 2,4 MUI • 3 injections IM à 1 semaine d’intervalle • [désensibilisation]

37. Syphilis : traitement (2) • Femme enceinte • Syphilis précoce • Benzathine-pénicilline retard : 4,8 MUI en 2 injections à 1 semaine d’intervalle • Syphilis tardive • Benzathine-pénicilline retard : 7.2 MUI en 3 injections à 1 semaine d’intervalle • Allergie pénicilline • désensibilisation +++ • intérêt azithromycine, ceftriaxone ?

38. Syphilis : traitement (3) • Recherche atteinte neurologique • examen clinique +++ • ponction lombaire • syphilis tertiaire extra-neurologique, infection par le VIH, (allergie à la pénicilline) • Traitement neurosyphilis • pénicilline G, 20 MUI en perfusion continue par voie IV

41. Interprétation des sérologies de la syphilis • le test de Nelson est inutile • TPHA et VDRL sont toujours tous les 2 positifs • dans les syphilis évolutives • (sauf au tout début du chancre et rare phénomène • de zone, dans ce cas le VDRL pê négatif mais le TPHA • est très positif) • un VDRL isolé n ’est pas synonyme de syphilis mais • de syndrome des anticardiolipides • une syphilis traitée se surveille sur le VDRL quantitatif • la comparaison avec une sérologie antérieure est • toujours très utile • la discussion avec le biologiste est toujours importante

42. En pratique (1) : y penser (et demander une sérologie) • suspicion clinique • ulcération génitale, anale, buccale … • éruption cutanée (maculeuse, maculo-papuleuse, papulo-squameuse …), • tableau pseudo-viral • uvéite, rétinite, méningite, atteinte paires craniennes, IA … • infection sexuellement transmise • contage récent ou non • sexualité à risque

43. En pratique (2) : précoce ou tardive ? Diagnostic clinique +++ Recherche lésions cutanées ou muqueuses, examen neurologique (RPM, ROT, sensibilité profonde) Intérêt thérapeutique Précoce, 1 injection extencilline 2.4 MUI Tardive, 3 injections extencilline 2.4 MUI sauf atteinte neurologique, Précoce : primaire, secondaire, latente < 1 an Tardive : tertiaire, latente > 1 an (inconnu)

44. En pratique (3) : tests diagnostiques • Examen direct sur fond noir • chancre, lésions secondaires muqueuses … • TPHA – VDRL • TPHA qualitatif, VDRL quantitatif • pê négatifs très précocément, à renouveler, • toujours positifs en phase secondaire • TPHA reste positif (cicatrice sérologique) • VDRL quantitatif permet suivi efficacité traitement • FTA en deuxième intention (confirmation)

45. En pratique (4) • Y penser, • Confirmer par sérologies, • Traiter chancre sans attendre, • Surveiller efficacité, • Dépister autres IST +++