Obecné zásady terapie otrav

1. Obecné zásady terapie otrav

2. Bezpečnostní předpisy v chemii • zákon 356/2003 Sb. o chemických látkách a chemických přípravcích Vyhlášky k zákonu 356/2003 • 220/2004 oznamování nebezpečných látek a vedení evidence • 222/2004 metody zkoušení fyzikálních vlastností, výbušnosti a nebezpečnosti pro ŽP • 223/2004 hodnocení rizika pro životní prostředí • 231/2004 obsah bezpečnostního listu • 234/2004 alternativní značení, výjimky v balení • 426/2004 registrace chemických látek • 427/2004 hodnocení rizika pro zdraví člověka • 428/2004 získání odborné způsobilosti • 443/2004 metody zkoušení toxicity

3. Bezpečnostní předpisy v chemii Vyhlášky k zákonu 356/2003 • 221/2004 seznamy zakázaných látek • 232/2004 klasifikace, balení a označování • Příloha 1 Seznam • Příloha 2 Postupy hodnocení a označování • Příloha 3 Konvenční výpočtová metoda • Příloha 4 Výstražné symboly • Příloha 5 R-věty • Příloha 6 S-věty • Příloha 7 Označování skupin nebezpečných přípravků • Příloha 8 Označování výrobků obsahujících azbest • Příloha 9 Označování skupin nebezpečných látek • Příloha 10 Označování nebezpečných látek a přípravků pro zdraví člověka a životní prostředí

4. Hořlavé látky Bod vzplanutí - při přiblížení plamene nad nádobu s hořlavou kapalinou její páry vzplanou a zase uhasnou Teplota vznícení - nejnižší teplota, při které hořlavá kapalina začne hořet otevřeným plamenem, bez vnější iniciace Samovznícení- zdrojem energie pro ohřev látky na teplotu vznícení je samozahřívání hořlaviny (biologické, chemické, fyzik.) Meze výbušnosti - horní a dolní mez výbušnosti, koncentrace látky ve směsi se vzduchem Nebezpečné vlastnosti látek a přípravků se dělí na a) fyzikálně-chemické vlastnosti - látky výbušné (E), oxidující (O) - látky extrémně hořlavé (F+), vysoce hořlavé (F) - látky hořlavé (R 10) Nebezpečné vlastnosti chemických látek (odpadů) b) toxikologické vlastnosti - látky vysoce toxické (T+), toxické (T) - látky zdraví škodlivé (Xn) - látky žíravé (C), dráždivé (Xi), senzibilující (R 42) - látky karcinogenní (R 45 a 49) a mutagenní (R 46) - látky toxické pro reprodukci (R 60 a 61) c) ekotoxikologické vlastnosti - látky nebezpečné pro ŽP (N)

5. 232/2004 Příloha 4: Na základě výsledků klasifikace se nebezpečné látce nebo přípravku přiřazují a) výstražné symboly nebezpečnosti b) označení specifické rizikovosti v podobě R-vět, c) pokyny pro bezpečné nakládání v podobě S-vět. Nebezpečné vlastnosti chemických látek R - věty (Risk phrases) 232/2004 - příloha 5 R 26 Vysoce toxický při vdechování R 28 Vysoce toxický při požití Kombinace R - vět R 26/28 Vysoce toxický při vdechování a při požití S - věty (Safety phrases) 232/2004-příloha 6 S 1 Uchovávejte pod uzamčením S 16 Uchovávejte mimo dosah zdrojů zapálení - Zákaz kouření Kombinace S - vět S 7/8 Uchovávejte obal těsně uzavřený a suchý

6. Informační zdroje • Databáze nebezpečných látek - ČR • DANCE - https://www.mpo.cz/dance/default.php • Databáze nebezpečných látek - EU • EINECS/ESIS - http://ecb.jrc.it/esis/ • Přehled nebezpečných vlastností látek • PENTA - http://www.penta-chem.cz/nebezpecne_vlastnosti.php

7. Terapie otrav Postup terapie Stabilizace - podpora základních životních funkcí Analýza stavu a jeho příčin Zabránění další absorpce TL Urychlení eliminace TL Specifická antidota

8. Hlavní biologická rizika • vydechovaný vzduch - TBC • tělní tekutiny - žloutenka, HIV Během záchranné akce • pokud možno nezachraňovat, jsem li sám poraněn • minimalizovat kontakt se vzduchem, který zachraňovaný vydechuje (vykašlává) - rouška • zamezit kontaktu s tělními tekutinami a sekrety postiženého - gumové rukavice • při umělém dýchání použít obličejovou masku Po záchranné akci • umýt se mýdlem, desinfekčními prostředky • předepsaným způsobem zlikvidovat ochranné pomůcky • důkladně vyprat oděv Zajištění životně důležitých fysiologických funkcí • zachraňujeme tak, abychom sami nemuseli být zachraňováni !!!!!!!! Resuscitace 1. Umělé dýchání (někdy postačí uvolnění dýchacích cest) 2. Nepřímá masáž srdce 3. Stabilizovaná poloha Protišoková opatření

9. Reakční čas • 0 až 4 minuty - zástava srdce • 4 až 6 minut - začíná poškození mozkových buněk • 6 až 10 minut - nevratné poškození mozkových buněk • 10 minutes + Umělé dýchání Procento zachráněných Počet minut po zástavě dechu

10. Uvolnění dýchacích cest Obstrukce Heimlichův hmat Nečistoty Zapadlý jazyk Nemocného přidržíme v předklonu, postavíme se za něj a obejmeme jej v oblasti břicha, jedna ruka je mezi pupkem a hrudní kostí a je sevřená v pěst, druhá ruka uchopí první. Prudce zatlačíme rukama šikmo vzhůru.

11. Uvolnění dýchacích cest Záklon hlavy Přistoupíme ke zraněnému z boku. Jedna ruka uchopí čelo zraněného, druhá zespoda dolní čelist, při záklonu se dolní čelist přesunuje, pozor na zranění páteře Trojitý manévr Přistoupíme ke zraněnému ze zadu. Úhel dolní čelisti se na obou stranách uchopí prsty, brada palci, tlakem prstů na úhel se vysunuje dolní čelist dopředu a nahoru, palce otvírají ústa, současně se zaklání hlava.

12. Umělé dýchání Záklon hlavy, ucpání nosu, jeden vdech za 5 - 6 vteřin, kontrola hrudníku Nutné sledovat puls - při zástavě srdce nepřímá srdeční masáž

13. Nepřímá srdeční masáž Dlaň jedné ruky přiložíme na hrudní kost ve vzdálenosti asi dvou prstů od konce mečovitého výběžku a druhou přeložíme přes ní Paže napneme v loktech a nakloníme se nad zraněným tak, aby naše ruce byly kolmo nad hrudní kostí. Rytmicky stlačujeme hrudník s frekvencí 80 krát za minutu. Resuscitaci zahájíme 3-5 rychlými stlačeními

14. Kříšení 1 a 2 zachránci V obou případech stejné - nejprve 3-5 rychlých vdechů a poté 15 krát stlačení hrudníku, poté frekvence 2 vdechy na 15 stlačení Stabilizovaná poloha

15. Šok a protišoková opatření Šok - stav při němž dochází k selhání krevního oběhu a mikrocirkulace s těžkou poruchou prokrvení tkání a orgánů Příznaky šoku - snížení krevního tlaku, ospalost, bledost - slabý nitkovitý zrychlený puls - 100 tepů/min a více - studený pot na čele - někdy afektovanost, jindy apatie - pocit chladu, zimnice Protišoková opatření - protišoková poloha - tepelný komfort - zabránit přehřátí i podchlazení - volné dýchací cesty - uvolnit oděv - klid, minimální manipulace - s postiženým rozmlouvat - nepodávat jídlo ani pití - ovlhčovat rty

16. Zjištění stavu a jeho příčinZajištění odborné pomoci Důležité informace • jaký čas uběhl od prvního kontaktu s toxickou látkou • typ látky (zajistit zbytky látky, obaly,...), způsob aplikace, doba od posledního příjmu potravy a tekutin,..... • popis symptomů otravy • léky, které postižený bere Kontakty Toxikologické informační centrum:120 00 Praha 2, Na bojišti 1tel.: 02 /2491 9293, 02 / 2491 5402e-mail: tis@mbox.cesnet.cz Záchranná služba 155 Tísňové volání 112

17. Prevence další absorpce Dekontaminace místa absorpce Kůže • při kožní expozici odstranit oděv, kontaktní čočky, šperky, kůži omýváme ne příliš silným proudem studené vody (30 min), při kontaminaci olejovými látkami můžeme použít mýdlo Plíce • při inhalační expozici vyneseme postiženého na čerstvý vzduch Oko • při oční expozici proplachujeme otevřené oko 15 - 20 fyziologickým roztokem (proudem vody), nikdy nepoužívat neutralizační roztoky - alkálie mohou vyžadovat až 3h oplach

18. Zařízení pro výplach žaludku Hlavěnka dávivá Solný roztok Balónek Z kořene se vyrábí ipekakový sirup používaný jako dávidlo K odsávání Odvodní trubice Přívodní trubice Prevence další absorpce Dekontaminace místa absorpce Trávící trakt vyvolání zvracení • sklenice vlažné vody se dvěma kávovými lžičkami NaCl • má smysl do 1h po požití, zejména při otravě špatně rozpustnými tabletami a rostlinami (houby bobule) • nedoporučuje se zejména u lidí v bezvědomí a s porušeným dávícím reflexem, při požití koncentrovaných žíravin, těkavých látek a křečových jedů (strychnin) • emetika (léky vyvolávající zvracení) - nedoporučuje se aplikace laikem! • dráždění dávícího centra v prodloužené míše - apomorfin • dráždění trávícího traktu - KAl(SO4)2.12H2O - kamenec, (NH4)2CO3, ZnSO4,.... • kombinovaný efekt - ipekakový sirup, vinan antimono draselný hemihydrát laváž (výplach) žaludku • může provádět pouze školený zdravotník • má největší smysl do 1 h po požití, u některých látek (analgetika, alkoholy) má smysl i po 24 h

19. Prevence další absorpce Inaktivace otravné látky v žaludku Adsorpční uhlí • váže na svém povrchu celou řadu látek, při opakovaném podání může inaktivovat látky procházející enterohepatální cirkulací, může vytvořit negativní koncentrační gradient mezi střevním obsahem a krví • nepodávat lidem s poruchou vědomí - nebezpečí vdechnutí, při otravě žíravinami a těkavými org. látkami a pokud má nemocný křeče • účinné při otravě některými léky a jedy přírodního původu (atropin), váže některé herbicidy (paraquat, diquat) a halogenované uhlovodíky • špatně se absorbují některé prvky (Li, Fe, As, Pb, Cu, B, I, Br, K........), alkoholy, alifatické uhlovodíky, kyanidy, strychnin

20. Prevence další absorpce Inaktivace otravné látky v žaludku • KMnO4 (1:50 00) - oxidace strychninu a kyanidů • vápenná voda - váže F- a kyselinu štavelovou do nerozpustných solí • mouka - váže jod do nerozpustných jodidů • parafínový olej váže fenoly a organická rozpouštědla (benzen, toluen)

21. Hemoperfuze Monitor tlaku Žilní krev Kapsle se sorbentem Pacient Tepenná krev Peristaltická pumpa Urychlení eliminace TL • Úprava pH moči • pomocí NH4Cl okyselení - při otravě slabými bázemi • pomocí Na2CO3 zvýšení bazicity - při otravě slabými kyselinami • Forsírovaná diuréza • nitrožilně podávané tekutiny a diuretika zvýší produkci moči • účinná u látek, které se neváží na plazmatické proteiny • Hemoperfuze • krev je mimotělně hnána přes kolonu naplněnou adsorpčním materiálem • je schopna odstranit i látky vázané na krevní proteiny, pokud je afinita • látky k adsorbentu vyšší než k proteinům • adsorbenty - aktivní uhlí (amanitin), syntetické pryskyřice např. amberlit • (lipofilní látky)

22. Hemodialýza Urychlení eliminace TL Hemodialýza • krev je mimotělním oběhem přiváděna k membráně, přes kterou může tox. látka přejít do fysiologického roztoku • při přechodu přes membránu se upatnuje filtrace a prostá difůze • dobře se odstraňují zejména látky s nízkou M, dobře rozpustné ve vodě a nevážící se na plazmatické proteiny

23. Specifická antidota Antidotum: • lék, jehož mechanismus účinku je přesně definován a který je schopen specificky ovlivňovat toxikokinetiku nebo toxikodynamiku jedovaté látky v těle pacienta tak, že to má na jeho zdravotní stav prokazatelně pozitivní účinek Toxikokinetický účinek antidot • aktivně snižují koncentraci toxické látky v místě účinku (na buněčné úrovni) • ovlivňují dobu setrvání látky v organismu, aniž by měly bezprostřední vliv na symptomy otravy • snižují biologickou dostupnost toxické látky • urychlují eliminaci (zejména netransformované) toxické látky • zpomalují biotransformaci toxické látky vedoucí k aktivaci tox. látky • urychlují biotransformaci vedoucí k inaktivaci toxické látky • ovlivňují distribuci toxické látky v organismu

24. Specifická antidota Toxikodynamický účinek antidot • antidota blokují účinek toxické látky, aniž by snižovaly její koncentraci v místě účinku • okamžitě zlepšují zdravotní stav pacienta (potlačují život ohrožující symptomy) aniž by ovlivňovaly dobu setrvání toxické látky v organismu • soutěží o receptory s toxickou látkou (kompetitivní a nekompetitivní inhibice) • korigují toxický účinek na jiném místě, než je receptor

25. Toxikokinetický účinek antidot 1. Látky snižující biologickou dostupnost xenobiotika

26. Kyselina ethylendiamintetraoctová Antidotum Toxická látka • váže pouze podíl iontu rozpuštěného v krevní plazmě - nemůže vstupovat do buněk • může způsobovat poškození tubulů - ionty se v moči z komplexu mohou uvolňovat Ionty Pb, Zn a Cd sodnovápenatá sůl kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA Na2Ca) Toxikokinetický účinek antidot 2. Látky urychlující exkreci (nebiotransformovaného) xenobiotika • účinek komplexačních činidel - tvorba komplexu s příslušným toxickým iontem, vlastnosti komplexu jsou výhodné pro eliminaci - hydrofylita, vysoké M • komplexační činidlo musí mít vysokou afinitu k toxickému iontu, musí být dostatečně rozpustné ve vodě (podání ústy) a dostatečně rozpustné v tucích (distribuce)

27. Deferoxamin Penicilamin BAL, Dimerkaptopropanol, Dimercaprol Antidotum Toxická látka organické i anorganické soli As, soli Hg a Pb Dimerkaptopropanol (BAL) Pu Diethylentriaminpetacetát (DTPA) Cu, Pb, As, Hg Penicilamin Deferoxamin Fe, Al • při předávkování křeče CNS, zvýšení tlaku • uvolňování kovů z komplexů lze zabránit alkalizací moči • možná kožní vyrážky • snížení krevního tlaku - šok • možná alergická reakce - anafylaktický šok Toxikokinetický účinek antidot 2. Látky urychlující exkreci (nebiotransformovaného) xenobiotika

28. Antidotum Toxická látka methanol ethylenglykol ethanol Antidotum Toxická látka Poznámka donor síry pro přeměnu CN- na SCN- Na2S2O3 CN-, HCN dusitany, dusičnany, nitro- a amino- látky methylenová modř redukce Fe3+ v methemoglobinu Toxikokinetický účinek antidot 3. Látky zpomalující biologickou aktivaci xenobiotika 4. Látky urychlující biologickou inaktivaci xenobiotika

29. Antidotum Antidotum Toxická látka Toxická látka Poznámka nedojde k vazbě na CYP 450 opiáty CO organofosfáty hydroxykobalamin methemoglobin atropin O2 naloxon CN-, HCN hadí jed komplex antigen - protilátka sérum proti uštknutí Toxikokinetický účinek antidot 5. Látky ovlivňující distribuci xenobiotika Toxikodinamický účinek antidot Soutěž o receptory

30. Profylaktická antidota • podávají se před předpokládanou intoxikací • pyridostigmin  organofosfáty (SARIN, SOMAN) • disulfiram  ethanol