Terapie u osob s omezením hybnosti

1. Terapie u osob s omezením hybnosti Obsah této prezentace: Motorika – její členění, vývoj a základní terapeutické strategie Fyzikální terapie Fyzioterapie Ergoterapie Další terapeutické přístupy Aplikované pohybové aktivity Alternativní a augmentativní komunikace

2. 1.1 Motorika a její členění Podle Homburgera má motorika tyto složky: • reflexní (vázané na určitý podnět) • spontánní (prováděné z vlastního popudu) • záměrné (volní, zaměřené k určitému účelu) • expresivní (projevy psychického stavu, motorika jako nositelka výrazu). V oblasti somatopedie nás zajímá především rozvoj záměrné motoriky, která hraje důležitou roli pro sebeobsluhu a samostatnost člověka. Ve speciálně pedagogických textech se můžeme nejčastěji setkat s dělením na motoriku: • hrubou, která zahrnuje pohyblivost končetin a celého těla; • jemnou, která se týká pohyblivosti rukou a orofaciální oblasti. V souvislosti s klasifikací motoriky se setkáváme s řadou specifických termínů: • psychomotorika – vyjadřuje souvislost motoriky s psychickými procesy (např. účelnost pohybů, jejich plánování); • senzomotorika – součinnost systémů motorických, senzomotorických a senzitivních; • sociomotorika – sociální kontext pohybových aktivit; • motilita – pohyblivost vnitřních orgánů, např. tenkého střeva (není neovlivnitelná vůlí); • mobilita – zahrnuje všechny pohybové funkce člověka. Jak vidíme, motorika je provázaná s dalšími funkcemi v jeden souvislý komplex. Na motorické akci se podílí funkce kognitivní (myšlení, paměť, pozornost), senzorické (zrak, sluch), senzitivní (taktilní čití, propriocepce), psychické (emocionalita, temperament) i sociální (komunikační a sociální charakter pohybových akcí).

3. Volní motoriku můžeme pro potřeby speciálního pedagoga (např. pro diagnostické účely) rozdělit: • posturální funkce (vzpřímené držení trupu a hlavy); • kontrolu pohybů hlavy a orofaciální motorika; • lokomoce; • hybnost horních končetin; • koordinační funkce (koordinace HK, koordinace celého těla, vizuomotorická koordinace). Úchopy se dělí: • primární úchop – klient jej dokáže bez pomoci; • sekundární úchop – je úchop náhradní (bradou, klíční kostí, ústy, paží a trupem); • terciální úchop – využívá technické pomůcky (fixační pomůcky, dlahy, protézy). Pro pojmenování a dělení úchopů není jednotná terminologie. Používá se více názvů, např. úchop válcový (dlaňový), špetka, pinzetový, nehtový, klíčový, cigaretový, tužkový, nůžkový a další. Účelnost každého pohybu ovlivňují také jeho výkonové a kvalitativní charakteristiky: • vytrvalost – projevuje se délkou vykonávané aktivity, např. úsek, který je jedinec s kardiovaskulárním onemocněním schopen uběhnout v hodinách TV; • síla – např. ztráta schopnosti ovládat mechanický vozík u progresivní svalové dystrofie; • rychlost – tempo vykonávaných pohybů, např. rychlost psaní u lehčího stupně kvadruparézy; • rozsah – rozsah pohybů v jednotlivých kloubech, např. omezený rozsah u částečně amputované končetiny bez protetické náhrady; • koordinace a přesnost pohybu – např. neschopnost navléci nit do jehly u ataxie (porucha projevující se přestřelováním pohybů, neschopností odhadnout vzdálenost).

4. Příklady speciálně pedagogické intervence: Posturální funkce: • Sledování televize nebo jiné zajímavé aktivity v poloze na břiše (dítě „pase koníčky“). • Cvičení na velkých balónech (gymbalech) – vychylováním ze středové roviny je klient nucen aktivizovat svaly zajišťující posturální funkce. Kontrola pohybů hlavy a orofaciální motorika: • Masáže orofaciálního svalstva (viz orofaciálníé terapie). • Sledování pohybující se ozvučné hračky nebo nástroje, např. vajíčka z jedné strany na druhou – nácvik pohybů potřebných k vyjádření nesouhlasu. Lokomoce a kontrola pohybů DK: • Napodobování pohybů zvířat, např. plazíme se jak hadi, lezeme po čtyřech jako pejsci, stojíme na jedné noze jak čáp… • Tanečně-pohybové činnosti při hudbě. • Různé pohybové hry, např. učíme se skákat panáka. Hybnost HK: • Hra jednoduchých melodií na klavír pro rozvoj hybnosti prstů. • Vkládání rýže do sklenice pro rozvoj nehtového úchopu. • Uvolňování spastického držení ruky v pěst prostřednictvím hlazení a taktilní stimulace různými jemnými povrchy. • Ukazování částí těla při říkance pro rozvoj rozsahu pohybů rukou. Koordinační funkce: • Uchopování jídla podávaného z různých stran (nutnost refixace pohledu očí). • Cvičení vizuomotorické koordinace při házení balónem (chytání). • Nácvik paralelních a střídavých pohybů při hře na buben. • Hra na těla s úkroky do stran při hudebně-pohybových aktivitách rozvíjející koordinaci celého těla.

5. 1.2 Vývoj motoriky Principy vývojového směru (Gesell): • kefalokaudální (ovládání těla postupuje od hlavy k patě), • proximodistální (ovládání pohybu postupuje také od centra k periferii, tj. od celkových pohybů z ramenních a kyčelních kloubů k pohybům zápěstí, prstů a chodidel), • ulnoradiální (úchop se vyvíjí z malíkové strany dlaně k palcové, tj. k uchopení mezi palec a ukazovák).

6. Vývoj vzpřimování a lokomoce: Po narození: motorika převážně reflexní. • Počátek 2. měsíce: dítě začíná aktivněji ovládat hlavičku při vzpřimování (nepřepadává dozadu). • Kolem 3. měsíce: dítě „pase koníčky“, tj. v poloze na bříšku drží zvednutou hlavičku, opírá se o předloktí. • 6. měsíc – sedí s oporou nebo malou chvíli bez opory, v tzv. žabí pozici (v předklonu, s oporou o ruce). Dítě se převrací na bok a na bříško. • 6. – 7. měsíc: v poloze na bříšku se točí, některé děti se začínají plazit. • 8. měsíc – sed se stává stabilní, v poloze na bříšku se začíná stavět na dlaně a kolena nebo plosky nohou – připravuje se na lezení. • 9. měsíc – leze po čtyřech, dokáže se samo posadit, sedí pevně bez opory, vzpřimuje se do stoje u opory (např. o nábytek). • 10. měsíce – chodí s oporou, obchází kolem nábytku. • 12. měsíc – objevují se první samostatné kroky. Leze po čtyřech (dotýká se jen chodidly a rukama). • 18. měsíců: utíká (ještě strnule a o široké bázi). • 21 měsíců: napodobuje kopnutí do míče. • 24 měsíců (2 roky): do schodů i ze schodů jde samostatně. • 30 měsíců (2,5 roku): skáče snožmo, učí se chodit po špičkách. Do schodů jde se střídáním nohou. • 4 roky: stojí několik sekund na jedné noze, skáče, leze po žebříku. • 5 roků: skáče po jedné noze….

7. Vývoj hybnosti horních končetin: • Po 4. měsíci – začíná se uplatňovat cílená motorika při hře s rukama (dítě zatím nekoordinovaně uchopuje oběma HK). • Od 5. měsíce zvládne koordinovaný pohyb rukou směrem k předmětu. dává předměty do úst. • 6.měsíc: překládá předmět z ruky do ruky. • Kolem 10. měsíce: dítě nekoordinovaně vyhazuje věci z kočárku, postýlky. • Po 12. měsíci se rozvíjí koordinované pouštění (vhodí kuličku do lahvičky). • 18 měsíců: z kostek postaví komín, napodobuje čáru (bez ohledu na směr). Umí pít z hrníčku, při jídle již nepřevrací lžičku. • 24 měsíců (2 roky): začíná obracet stránky knížky jednotlivě. Napodobí kresbu vertikální a kruhové čáry. Zkouší si umýt a usušit ruce. • 30 měsíců (2,5 roku): napodobí kresbu horizontální čáry. Natáhne si ponožky, kalhotky, rukávy, nasazuje botičky. Nalévá z konvičky. • 3 roky: navléká korálky na provázek, obleče se pod dohledem. • 4 roky: hází míč po způsobu dospělých, kreslí hlavonožce. • 5 roků: napodobí kresbu čtverce, u lidské postavy kreslí hlavní části těla. • 6 roků: napodobí kresbu trojúhelníku.

8. Vývoj úchopů: • 6. měsíc dlaňový úchop (čtyřmi prsty s vyloučením palce). • 6. a 7. měsíc – dítě stále aktivněji zapojuje radiální stranu ruky (palec je v opozici). • 8. měsíc – nůžkový úchop (mezi střední část palce a některý z ostatních prstů), dítě může uchopit i drobnější předměty. Zapojuje při úchopu stále více prsty. • 11. měsíc – pinzetový úchop (mezi palec a ukazovák).

9. 1.3 Základní terapeutické strategie • terapeutické (reedukační) – cílem je zlepšení narušené motorické funkce, • kompenzační – motorická funkce se sice nezlepší, přesto můžeme klientovi umožnit vykonávat aktivitu, např. prostřednictvím kompenzační pomůcky (ortopedický vozík u imobilních osob, psaní ústy u osob po amputaci), • adaptační – zde uzpůsobíme prostředí tak, aby klient mohl provádět běžné aktivity (např. snížení výšky spínačů, umyvadel atd. u osob s poruchami růstu). Kábele (1998) popsal zásady pro rozvoj pohyblivosti a řeči u klientů s DMO (jsou využitelné také u mnoha dalších postižení): • Zásada vývojovosti – při rozvoji hybnosti musíme respektovat stádia ontogenetického vývoje jedince. • Zásada reflexnosti - využití reflexně-inhibičních poloh (viz Bobathova metoda)pro normalizaci svalového tonu. • Zásada rytmizace pohybové aktivity. • K dalším patří běžné zásady komplexnosti, kolektivnosti (ne u všech klientů) a individuálního přístupu.

10. 2. Fyzikální terapie Fyzikální terapie (FT) uplatňují k léčbě onemocnění různé účinky fyzikálních prostředků. Aplikují je masér, fyzioterpeut, zdravotní sestra nebo rehabilitační lékař (jsou zde určitá omezení, např. masér nemůže aplikovat elektroterapii). FT se dělí nejčastěji podle druhu fyzikálních prostředků: • Mechanoterapie – léčba mechanickými prostředky, tj. klasická a reflexní masáž, manuální lymfodrenáž a léčba ultrazvukem. • Hydroterapie – léčba vodou. • Termoterapie (léčba teplem) – aplikace tepla a chladu. • Elektroterapie (také diatermie) – léčba elektrickým proudem. • Fototerapie – léčba světlem. • Balneoterapie – léčba léčivými vodami a bahnem. • Klimatoterapie – léčba prostřednictvím klimatických faktorů. Základní terminologie: • Procedura – vlastní aplikace fyzikální terapie klientovi. • Kúra – aplikace série procedur z jednoho důvodu na stejné místo. • Délka aplikace – čas působení procedury u daného klienta, • Frekvence procedur – častost aplikace procedury, • Lokalizace procedury – místo aplikace předepsané procedury.

11. 2.1 Mechanoterapie Zahrnuje klasickou a reflexní masáž, manuální lymfodrenáž a léčbu ultrazvukem. Klasická masáž se dělí podle rozsahu na lokální nebo celkovou, podle působení na dráždivou nebo uklidňující. Používají se různá mýdla, oleje a masti, indulony, emulze… Indikace: je jich mnoho, např. onemocnění dýchacích cest (podporuje vykašlávání a uvolnění dýchacích svalů), zácpy (podporuje činnost střevního traktu, centrální obrny (uvolňuje nebo irituje svaly, prokrvuje)… Reflexní masáž je se aplikuje v místech druhotných změn (reflexně vyvolaných onemocněním). Místo zásahu není primárně postihnutý orgán nebo tkanivo, terapie však ovlivňuje chorobné procesy prostřednictvím nervových spojů v oblasti zvolených reflexních oblouků. Indi´kuje se např. u onemocnění různých vnitřních orgánů. Manuální lymfodrenáž je zaměřená na lymfatický systém (odvod naměstnané lymfy zpět do lymfatického systému). Hmaty se vykonávají na kůži a v podkoží, mají kruhový a spirálovitý charakter a pomalou frekvenci. Indikuje se např.u lymfedému nebo poúrazových stavů.

12. 2.2 Termoterapie Termoterapie neboli léčba teplem (ale také chladem) využívá různé nosiče tepla (voda, vzduch, plyn, parafín, peloidy…). Dělí se na: • pozitivní (léčba teplými až horkými podněty) – provádí se např. jako vodní koupel, sauna, zábal… • negativní, také kryoterapie (léčba chladnými až studenými podněty) – celková kryoterapie se provádí v chladovém boxu, lokálně se aplikují např. ledové kompresy (zmrazené textilie napuštěné solným roztokem), • s indiferentní teplotou (organismus nevnímá podnět ani jako teplý). Indikace: Pozitivní termoterapie má např. myorelaxační a spasmolytický efekt (uvolňuje svalstvo a spasticitu), trofický efekt (zlepšení výživy orgánů), resorpční efekt (vstřebávání metabolitů látkové výměny)… Negativní termoterapie má např. analgetický efekt (terapie bolestivých syndromů), zpomaluje zánětlivé a revmatické procesy, redukuje otoky…

13. 2.3 Hydroterapie Při procedurách hydroterapie působí na organismus kromě mechanických podnětů (hydrostatický tlak a vztlak, perličková koupel, vířivka) také tepelné podněty a po přidání určitých přísad do koupele i chemické podněty. Z hlediska technického vybavení rozlišujeme malou a velkou vodoléčbu. • Malá vodoléčba si nevyžaduje žádné zvláštní úpravy v místnosti ani technické vybavení. Může se aplikovat v domácích podmínkách technikou: omývání (pomocí mycí houby), otírání (vyždímaným ručníkem nebo třením těla zabaleného do plachty), kartáčování, oviny a zábaly (oviny pokrývají méně než 50% těla, zábaly více než 50% těla), poléváním. • Velká vodoléčba si vyžaduje speciální úpravy v místnosti a technické vybavení. Aplikuje se jako sprchy (celkové a sedací), střiky (studené, střídavé a parní), perličková koupel (do koupele je vložený perličkový rošt z plastu, do kterého se přivádí stlačený vzduch, ppodvodní masáž (jako Hubbardova koupel se označuje masáž celého těla pod vodou ve vaně tvaru motýla), vířivá koupel (aplikuje se na končetiny izotermickou vodou ve zvláštně tvarovaných vanách). Indikací mohou být např. centrální obrny, hydroterapie prokrvuje, působí na tonus svalů atd.

14. 2.4 Fototerapie Využívá působení elektromagnetického záření, které může být v rozsahu: • viditelného spektra, • neviditelného spektra (ultrafialové, infračervené). Ultrafialové záření se aplikuje např. pomocí rtuťových vysokotlakových výbojek (tzv. umělé horské slunce), Kromayerovy lampy nebo fluorescenčních zářivek (používají se v soláriích). Mezi účinky patří např. pigmentace, hojení ran, popálenin a hnisavých onemocnění. Infračervené záření se aplikuje pomocí vysocezářivých žárovek (solux). Má tepelný účinek, dále vyvolává vazodilataci, spasmolytický, analgetický a stimulující účinek (posiluje obranné mechanismy). Umělými zdroji jsou vysoko vysocezářivé žárovky (solux) a žárovkové zdroje. Záření můžeme dělit také na: • nepolarizované (šíří se přímočaře na všechny strany v elektromagnetických vlnách a zároveň každý paprsek kmitá všemi směry kolem vlastní osy), viz výše uvedené příklady, • polarizované (paprsek kmitá jen v jedné rovině). Fototerapie polarizovaným světlem se provádí aplikací laseru nebo biolampy. Laser je vlnění jen v jedné rovině, jedné vlnové délce, světlo kmitá v jedné fázi a malou rozbíhavost, nerozptyluje se). Projevuje se analgetický, protizánětlivý, protidermatózní a biostimulační efekt terapie (využívá se např. u proleženin, popálenin, jizev, chronických ekzémů…). • Biolampa – přirozeným zdrojem polarizovaného světla je měsíc, umělým biolampy. Na rozdíl od laseru nemá světlo biolampy jednu vlnovou délku, ani nekmitá v jedné fázi, čímž se snižuje riziko poškození pacienta. Účinky, indikace a kontraindikace jsou stejné jako u laseroterapie.

15. 2.5 Elektroterapie Využívá elektrické proudy nebo impulzy. Dělení: • kontaktní elektroterapie (pomocí elektrod) • bezkontaktní elektroterapie (pomocí elektromagnetického pole). Aplikace: Galvanoterapie se aplikuje pomocí kontaktní elektrod. Aplikuje se hloubková galvanizace, končetinová galvanická koupel, elektroléčebná vana a iontoforéza (kombinace elektrického proudu s účinky léčiv). Poznámka: Podle frekvence proudu se rozlišuje proud galvanický (bez frekvence), nízkofrekvenční (do 1000 Hz), středofrekvenční (do 100 000 Hz), vysokofrekvenční (nad 100 000 Hz) a ultrazvuk (elektrická mechanoterapie).

16. 2.6 Balneoterapie Využívá přírodní léčebné prostředky vázané na určité místo. Aplikuje se obvykle v rámci komplexní lázeňské léčby (společně s účinky klimatoterapie, ostatních oblastí fyzikální terapie, fyzioterapie, farmakoterapie, dietoterapie a psychoterapie). Přírodní léčivé zdroje rozdělujeme do 4 skupin na léčivé vody, peloidy (kašoviny), plyny a klima (klimatoterapie). • Léčivé vody se vyskytují v přírodě. Jejich léčebný účinek je podmíněný chemickým složením a fyzikálními vlastnostmi. Rozdělujeme je podle teploty (termální a studená), mineralizace, obsahu rozpuštěných plynů (vody uhličité neboli kyselky a sirné) a další vlastností. • Léčivé peloidy jsou látky, které vznikly v přírodě prostřednictvím geologických procesů. Příklady peloidů jsou rašeliny (obsahují více než 90 % organických látek, slatiny (50 – 95 % organických látek) nebo bahna (říční, jezerní, mořské…). Podle aplikace rozlišujeme: • vnější balneoterapii – koupele, obklady, výplachy, polévání… • vnitřní balneoterapii – pitná léčba, inhalace (využívají se inhalátory)… Patří zde např. oxygenoterapie (vdechování kyslíku).

17. 2.7 Klimatoterapie K léčbě využívá účinné faktory klimatu. Klimaticky příznivé jsou místa s malým množstvím alergenů, s mírnými výkyvy teplot, s dostatkem slunečního svitu, s čistým vzduchem, s dostatkem aerosolů při vodních tocích a jehličnatých porostech. Podle faktorů, které mají hlavní podíl rozlišujeme: • aeroterapie – vzduch, kombinovaný s pohybem, • helioterapie – léčba slunečním zářením, • talasoterapie – využití mořského klimatu, • speleoterapie – jeskyně (nealergenní, stálá teplota, pH relativně nízké, vysoký stupeň ionizace vzduchu, malé proudění, akustický pokoj). Podle nadmořské výšky rozlišujeme klima nížinné (0-400), podhorské (400-800), horské (800-1200) a vysokohorské. Podle celkového působení na organismus můžeme místa, ve kterých se aplikuje klimatoterapie, rozdělit na 4 skupiny (0-3). K obecným indikacím patří respirační, kožní, revmatické onemocnění, stavy po infarktu (nejdříve však po 2 měsících), anémie, rekonvalescence… Klimatoterapie musí trvat minimálně 4 týdny, protože tak dlouho trvá adaptační reakce organismu na nové klimatické podmínky.

18. Mechanoterapie – přístroj pro aplikaci ultrazvuku Termoterapie – aplikace parafínu Termoterapie – boxy pro kryoterapii Balneoterapie - koupel

19. Hydroterapie – Hubbardova vana Hydroterapie – vířivá koupel Hydroterapie – střiky Hydroterapie – perlička

20. Magnetoelektroterapie – tzv. rázová vlna Elektroterapie – magnetoterapie Kontaktní elektroterapie

21. Fototerapie - laseroterapie Inhalace Fototerapie - laseroterapie Klimatoterapie – speleoterapie

22. 3. Fyzioterapie Fyzioterapie se nepřesně označuje nejčastěji jako cvičení s klientem (kromě pohybu totiž využívá také statických sil, např. protahování). V podobném významu se používají také termíny kinezioterapie nebo léčebná tělesná výchova (LTV). Mezi speciální fyzioterapeutické metody patří: • Vojtova reflexní lokomoce, • Bobath koncept, • PNF (také Kabatova metoda), • SRT (synergicko-reflexní terapie), • Metoda Ludmily Mojžíšové… Rehabilitační pomůcky využívané při fyzioterapii: • Chodítko a vícebodové opěrky (kozičky) – používají se pro nácvik chůze. • Vertikalizační stojan – používá se pro zatížení dlouhých kostí, které stimuluje jejich růst, dále pro korekci postavení DK a trupu… • Houpací desky a balanční točny – slouží k vestibulární stimulaci a k zlepšení pohybových funkcí. • Velké míče (Gymniball) – cvičení rovnovážných reakcí k ovlivnění funkčních poruch. • TherapiMaster (S-E-T koncept) – závěsné zařízení se dvěma lany, popruhy a různými doplňky. Slouží např. pro vertikalizaci pacienta, používá se často u neurologických poruch (DMO, CMP, poúrazové stavy…).

23. 3.1 Vojtova metoda reflexní lokomoce Metoda českého neurologa dr. Václava Vojty (1917-2001) je u nás nejrozšířenější fyzioterapeutická metoda vČR.Metoda byla rozpracována V. Vojtou po jeho emigraci v roce 1968 v Dětském Vojtově centru v Mnichově. V ČR je školícím střediskem L-Corpus v Olomouci. Indikace: především u dětských pacientů s centrálními hybnými poruchami (DMO) a řady ortopedických onemocnění (skolióz, dysplázií kyčelního kloubu). Cvičí se již od novorozeneckého věku, neboť vyžaduje minimální spolupráci pacienta. Vývoj a podstata: Cílem metody je podpora vývoje vzpřimování, terapie směřuje k bipedální lokomoci (chůzi). Pomocí tlaku na příslušné reflexní zóny vyvolává terapeut změny v držení těla nebo příslušný pohyb ve dvou základních pohybových vzorcích – reflexním plazení a reflexním otáčení, které jsou popsané např. v publikaci Dětská mozková obrna (Kraus a kol.) nebo Vojtův princip (Vojta, 1995). Vytvoření těchto dvou pohybových stereotypů je předpokladem dosažení vzpřímené chůze (Vojta, 1995). Reflexních zón definoval Vojta celkem 20 (nazývají se také spoušťové zóny). Praktický postup: Diagnostika se opírá o tzv. polohové reakce (je jich 7, např. Landauova reakce, Axiliární visová reakce…). Testují se reflexní odpovědi v jednotlivých polohách. Vlastní cvičební jednotky musí být prováděny nejlépe několikrát denně (proto je důležitý zácvik rodičů).

24. 3.2 Bobath koncept Autory konceptu jsou manželé Bobathovi (Karel Bobath byl neuropsychiatr, Berta Bobath fyzioterapeutka). Indikace: nejčastěji při rehabilitaci dětí a dospělých s centrálními poruchami (DMO). Terapie je v dnešní době koncipována jako 24 hodinový koncept, který lze provádět v rámci nejrůznějších aktivit v přirozeném prostředí dítěte. Základem terapie je ovlivňování svalového tonu a podpora normálních pohybových vzorců prostřednictvím: • inhibice (tlumení) patologických hybných i posturálních vzorců a spasticity, • facilitace (provokování) normálních pohybových a posturálních vzorců – používá se nejen cílená manipulace terapeuta, ale také hudba, dotek a další aferentní podněty. • stimulace ke zlepšení vnímání polohy, žádoucího zvýšení svalového tonu (např. u hypotonických poruch). K dalším důležitým pojmům patří: • handling (způsob bezpečné manipulace s dítětem, která má vést k osvojení si žádoucích pohybových vzorů a dovedností při otáčení, nošení nebo krmení dítěte). • klíčové body kontroly – části těla (hlava, paže, pažní pletenec, pánev, DK…), ze kterých lze nejúčinněji redukovat spasticitu a současně facilitovat správný pohyb. Jak to vypadá v praxi? Dítě má např. spastickou flektovanou (ohnutou) horní končetinu. Aby ji natáhlo, terapeut vytočí ramena (klíčový bod) ven, čímž se utlumí spasticita (inhibice). Zároveň podporuje otočení ruky do supinace (facilitace) tak, aby mohl být proveden pohyb.

25. 3.3 Polohování a handling Proč polohujeme: • normalizujeme svalový tonus, • zabraňujeme vzniku kontraktur, deformit a proleženin, • podporujeme dýchání, krevní cirkulaci, posilujeme důležité svalové skupiny…, • vytváříme předpoklady pro rozvoj normálních pohybových vzorců (Opatřilová, Zámečníková). Poloha v leže: • Hlava – ve středním postavení, při opistotonu (prohýbání dozadu) podložíme polštářem do flexe. • Horní končetiny – vkládání klínu do pažní jamky redukuje spasticitu. • Nohy – pod kolena vložíme válec, při abdukčních kontrakturách (nůžkový fenomén) vložíme polštářek mezi kolena, při uvolnění abdukčních svalů (nohy se rozjíždějí do stran) stáhneme k sobě suchým zipem. Poloha na boku: • Hlava – ve střední poloze, vypodložíme polštářkem. • Trup – stabilizujeme proti přepadávání dopředu nebo dozadu, při skolióze otáčíme na stranu vychýlení skoliózy. • Ruce a nohy – pod vrchní horní končetinu můžeme vložit polštářek nebo deku, to samé mezi kolena (popř. kotníky dolních končetin.

26. Intervaly pro změny poloh jsou individuální. U zcela imobilních klientů na lůžku se uvádí 1-2 hodiny, na vozíku nebo na židli 30-60 minut (Opatřilová, Zámečníková). Strategie polohování pro klienty konzultujeme s fyzioterapeutem. Pomůcky pro polohování klientů: • Pro polohování se využívají polštáře, válce, klíny, klín ve tvaru céčka (v poloze na boku zabraňuje přepadávání klienta) a éčka (k polohování nohou), molitanová housenka, antidekubitní podložky a matrace. Pro zvedání a manipulaci s klientem můžeme použít zvedací techniku. Zásady pro zvedání a fyzickou manipulaci s klienty (handling): • Stočit klienta do klubíčka (hlavně když zvedáme samostatně těžší žáky). Navalit klienta na sebe (svým tělem mu takto poskytujeme oporu, aby se cítil stabilnější). • Nemanipulovat s klientem v rotaci. • Zvedat z nohou (kolen), ne zády (kleknout si, záda jsou vzpřímená). • Nést klienta co nejblíže tělu. • Využít co nejvíce opory klienta (dle jeho možností). • Nikdy s klientem nemanipulovat, když je v spasmu. • Zeptat se klienta nebo jeho doprovodu, na jaké způsoby přesunu v prostoru je zvyklý. • Nebát se říct si o pomoc! 2 polohy zvedání klienta ve dvou osobách: • Obě osoby jdou z boku, každý drží pod kolenem a záda. • Jeden jde ze předu (chytá pod kolena), druhá osoba jde zezadu (drží pod pažema).

27. Pomůcky pro polohování TherapiMaster

28. Ortéza pro prsty: Beckerovy dlahy: Trupová ortéza:

29. Gymniball: Vertikalizační stojan: Balanční točna:

30. 4 Ergoterapie Ergoterapie je zdravotnický obor, který se zabývá podporou zdraví prostřednictvím vhodně zvolené činnosti (u dětí mají tyto činnosti podobu hry) (Jelínková, Krivošíková, 2009). Na rozdíl od pracovní rehabilitace vystupuje zaměstnávání v ergoterapii nejen jako cíl, ale především jako prostředek. Cílem je zlepšení psychických i somatických funkcí, kvality života i zapojení jedince do společnosti. • Např. klient v zařízení sociálních služeb může potřebovat smysluplné strávení volného času, žena v domácnosti po cévní mozkové příhodě může potřebovat obnovit schopnost vykonávat činnosti, které jsou nezbytné pro zajištění chodu domácnosti (např. uvařit oběd), zatímco dospělému člověku po úraze může ergodiagnostika pomoci vytvořit představu o možných zaměstnáních, které by po příslušné rekvalifikaci mohl vykonávat. Participace v aktivitách lze dosáhnout intervencí zaměřenou na samotného jednotlivce, úpravou jeho prostředí či poradenstvím pro jeho pečovatele. K diagnostice a vyhodnocení efektivity celého procesu slouží celá řada standardizovaných i nestandardizovaných testů a dalších běžných diagnostických metod. Za oblasti ergoterapie se považuje: • Kondiční ergoterapie (usiluje především o psychickou rovnováhu postiženého) • Ergoterapie cílená na postiženou oblast • Ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění (důležitou součástí je ergodiagnostika) • Ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti (Activities of Daily Living).

31. 4.1 Běžné denní činnosti Jsou to činnosti, které lidé provádějí za účelem zajištění každodenní péče o sebe samého. Dělí se: • Personální běžné denní činnosti – často velmi osobní až intimní činnosti, např. příjem jídla, koupání a sprchování, osobní hygiena a péče o vzhled, oblékání, použití toalety, ovládání močení a vyprazdňování stolice a péče o osobní pomůcky (naslouchadla, kontaktní čočky, protézy, antikoncepční prostředky…). • Instrumentální běžné denní činnosti – komplexnější aktivity úkony, např. vedení a údržba domácnosti, hospodaření s penězi a vedení rozpočtu, mobilita ve společnosti (vlastní pohyb, řízení automobilu…), péče o druhé a domácí zvířata, péče o vlastní zdraví (udržování fyzické kondice, užívání léků…). Intervenční strategie při nácviku běžných denních činností se dělí na: • adaptaci/kompenzaci (např. psaní alternativním úchopem ústy, využití kompenzačních pomůcek, výměna knoflíků za suché zipy, instalace madel, kompenzace bariérového vstupu do domu plošinou…), • obnovu/navrácení původních schopností (zvýšení svalové síly, zlepšení koordinace pohybů, přesnosti pohybů…), • edukaci/nácvik (poskytování základních informací a instruování, např. při přesunech, polohování na lůžku…).

32. 4.2 Ergo zaměřená na pracovní začlenění Zahrnuje ergodiagnostiku a předpracovní rehabilitaci. Hlavním cílem této složky ergoterapie je pomoci klientovi při výběru pracovní činnosti, která odpovídá jeho funkčním dovednostem a zároveň reflektuje jeho přání a představy. Označení ergodiagnostikase používá pro všechna hodnocení klienta, která se vztahují ke zkoumání jeho pracovního uplatnění a potenciálu (např. celková anamnéza, zjištění představ klienta o práci, jeho motivů k práci a baterii různých testů pro zjištění aktuální funkčního stavu klienta). Pro ergoterapeutické vyšetření se používá řada různých testů – v zahraničí je dostupných mnoho standardizovaných testů, zatímco nás se používají nestandardizované testy, které si vytvářejí jednotlivé instituce. K ergodiagnostice i předpracovní rehabilitaci se používají tzv. modelové činnosti – uměle simulovaná pracovní aktivita v tréninkovém prostředí. Ergoterapeuti bývají zaměstnáni nejčastěji v rezortech zdravotnictví a sociálních služeb. Jedná se o registrovanou zdravotnickou profesi, jejíž hlavním garantem je u nás Česká asociace ergoterapeutů.

33. 5. Další terapeutické přístupy • Zooterapie: využívá obecně zvířat k různým formám terapeutického kontaktu s člověkem. V ČR se využívají především koně (hiporehabilitace), psi (canisterapie), ojediněle další zvířata, např. kočky. V zahraničí se můžeme setkat také s delfíny nebo cvičenými opicemi (v USA se opice využívají pro zvýšení soběstačnosti osob s tělesným postižením). • Psychoterapie: probíhá za použití psychologických prostředků v rámci vztahu mezi terapeutem a klientem (tzv. terapeutický vztah). Mezi zmíněné psychologické prostředky řadíme především lidskou řeč („terapie mluvením“), ale také nácvik specifických dovedností, využití neverbálních prostředků (např. imaginace, kresba) a další. Psychoterapie zahrnuje množství různých škol a směrů, které blíže určují terapeutickou orientaci jednotlivých terapeutů: hlubinou (např. psychoanalýza, psychodynamika), behaviorální, kognitivní (tyto dva směry se v současné době obvykle spojují v tzv. kognitivně-behaviorální terapii), humanistickou, systemickou aj. Specifickým psychoterapeutickým přístupem zaměřeným na nekomunikující klienty (těžké kombinované postižení, PAS, mentální retardace…) je aplikovaná behaviorální analýza (viz dále). • Expresivní terapie: využívají různé expresivní prostředky, podle kterých se rozlišuje muzikoterapie, arteterapie, dramaterapie, tanečně-pohybová terapie a v některých zemích také biblioterapie nebo psychodrama. Expresivní terapie zasahují do oblasti rehabilitace léčebné, pedagogické i sociální. V terapii má velký význam nejen využití neverbálních prostředků, ale také navázání terapeutického vztahu. Často se využívají ve spojení s psychoterapií. • Psychomotorika: tímto termínem se obecně rozumí „výchova pohybem“ (Raimitz). Dnes se pojem psychomotorika používá jako souhrnný pojmem pro mnoho odlišných koncepty, z nichž mnohé vznikly na základě „Psychomotorických cvičení“ od Kipharda. Řadíme zde také Bazální stimulaci.

34. 5.1 Hiporehabilitace Hiporehabilitace má více podob a modelů: • hipoterapie, • terapeutické ježdění, • sportovní a rekreační ježdění. Vlastní hipoterapie je fyzioterapeutickou metodu (zakladatelkou je švýcarská fyzioterapeutka Ursula Künzle). Využívá především u centrálních poruch hybnosti, dále u některých ortopedicko-neurologických onemocnění a vadného držení těla. Využívá se prvků nespecifických (vliv tepla zvířete, taktilní podněty, podpůrné a obranné reakce, labyrintové reflexy…) a specifických (pohybový vzor vycházející z kroku koně, který simuluje lidskou lokomoci, podporuje vzpřímené držení těla, rovnováhu a kontrolu trupu). Hipoterapie je indikována lékařem. Před vlastní aplikací je prováděna speciální kineziologická analýza fyzioterapeutem. Doba trvání jedné terapeutické jednotky většinou nepřesahuje 30 minut, může být prováděna 2-3 x týdně. Prakticky provádí hipoterapii speciálně vyškolený fyzioterapeut. Terapeutické ježdění (také pedagogicko-psychologické ježdění) má za cíl pedagogicko-psychologické působení na různé formy psychických i fyzických postižení (např. u pacientů obézních, s kardiovaskulárními chorobami, psychotickými nebo neurotickými potížemi atd.). Kůň je zde prostředníkem k vytváření vzájemných vztahů a interakce klienta s jeho okolím (působí socioterapeuticky a formuje rozvoj osobnosti). Cílem je také podpora obratnosti, samostatnosti, tlumení agresivity, výchova ke kázni apod. Sportovní a rekreační ježdění: Na rozdíl od předešlých metod je požadováno aktivní ovládnutí koně klientem. Nabízí využití pro sportovní a volnočasové aktivity osob s postižením.

35. 5.2 Canisterapie Canisterapie využívá působení psa na člověka. Pes (nebo jiné zvíře) může být jedinci se zdravotním postižením prospěšný v těchto směrech: • Pes je speciálně cvičen, aby postiženému pomáhal tam, kde to potřebuje, a tak mu umožnil nezávislost na jeho prostředí. Stává se trvalou součástí postiženého a pomáhá mu svou přítomností i v jiných směrech (např. tzv. asistenční psi). • Napomáhá stimulaci člověka, je-li z nějakého důvodu omezen sociální kontakt nebo ochuzeno životní prostředí člověka (např. v domovech pro seniory, u osob dlouhodobě upoutaných na lůžku). • Pes podporuje emoční jistotu postiženého, není kritický a přijímá svého pána takového, jaký je. • Pes napomáhá socializaci a zlepšení komunikace, motoriky a sociální interakce podle schopností a možností jedince (příklady viz níže). Zvířata jsou často využívána k vytvoření komunikačního mostu mezi klienty s postižením či nemocí a okolím. U osob s TP jsou aktuální také tyto cíle: • polohování (pes může být využit např. místo polohovacího válce, jeho teplo pomáhá uvolňovat spasticitu), • nácvik motorických dovedností a schopností, např. při házení aportu, hlazení psa (uvolňování a kontrola pohybů spastické dlaně, krmení psa z dlaně – klient musí otevřít ruku apod.). • rozvoj řeči, komunikačních dovedností, nácvik chování ke zvířeti a sociálních dovedností. • u seniorů (a nejen u nich) se doporučuje mít psa nebo jiné zvíře, pokud je daný člověk schopen se o něj starat. Nutnost pravidelného venčení, krmení atd. nutí člověka k aktivitě a zodpovědnosti. Canisterapie může probíhat individuálně i ve skupině.

36. 5.3 Aplikovaná behaviorální analýza Aplikovaná behaviorální analýza (dále ABA) je přístup z oblasti kognitivně-behaviorální psychoterapie, který se využívá pro terapii nežádoucího chování a nácvik různých činností u klientů s těžkým kombinovaným postižením, PAS, mentální retardací… Některé strategie jsou vhodné pro nácvik motorických a sebeobslužných činností pro klientů s těžkým TP. Vychází z behaviorálních programů operantního podmiňování Skinnera a Thorndika. Využívá se pro: ABA předpokládá, že určité chování je spouštěno podněty, které mu předcházejí, a udržováno následky, které po něm následují. Z uvedených proměnných dostáváme následující vzorec (Praško, Možný, 1999): Vždy se nejdříve pokoušíme nalézt příčinu nežádoucího chování, která spadá do oblasti vnitřních nebo vnějších spouštěčů. U nekomunikujících klientů je velmi často příčinou nežádoucího chování neschopnost komunikovat, sdělovat své potřeby, přání, obavy, nepříjemnosti… Nevhodné chování je potom vlastně maladaptivním coping mechanismem pro zbavení se vnitřního napětí. Např. klienta něco hodně bolí (vnitřní spouštěč), nedokáže to říct, projevuje se agresivně vůči okolí (maladaptivní chování) nebo klientovi vadí něco v prostředí, např. silné osvětlení (vnější spouštěč), nedokáže to sdělit a začne se sebepoškozovat. V úvodní fázi terapie se snažíme pozorováním výskytu nežádoucího chování (za jakých okolností, v jakém prostředí, kdo je přítomen…) zjistit příčiny. Pokud nepomůže pouhé odstranění příčiny nebo není nalezena, zkoušíme různými intervenčními prostředky chování modelovat nebo jej nahradit chováním jiným (adaptivnějším), např. přesměrování plivání z živých objektů na terč, sexuálně se klient nemůže uspokojovat na veřejnosti, ale vyhradíme mu k tomu vhodný prostor a dobu. Čistá represe chování (tresty, zákazy) se používá málokdy. Mezi terapeutické techniky patří např. zpevňování žádoucího chování (nejčastěji prostřednictvím odměn), time-out (časově ohraničený prostor bez odměny), vyhasínání, sebeinstruktáž, zpevňování chování neslučitelného s nežádoucím chováním, pozitivní oslabení (tresty) a další. Pamatujeme si, že pouhé odstraňování nežádoucího chování, bez současného nácviku alternativního (žádoucího) chování není příliš efektivní. Alternativní chování musí samozřejmě alespoň částečně uspokojovat potřeby klienta, které vyvolávají jeho původní maladaptivní projevy chování. Podněty (spouštěče chování) ‑‑‑‑‑ Chování ‑‑‑‑‑‑ Následky chování

37. Pro nácvik nového chování nejčastěji používáme následující techniky: • Pobízení – terapeut žáka slovně vede (instruuje), radí mu, co má dělat, případně jej i fyzicky vede. • Imitace (učení nápodobou) – imitace neboli modelování nejrychlejší způsob vytvoření nového chování. Imitace má dvě fáze – aktivizační a prováděcí. V aktivizační fázi žák pozoruje chování modelu, v prováděcí fázi se pokouší o co nejvěrnější napodobení pozorovaného chování. • Tvarování (shaping) – z celkového chování žáka vybíráme to, které se alespoň v některých rysech podobá žádoucímu chování, např. určitá část pohybu končetiny, pokus o sociální kontakt… Toto chování dále upravujeme tak, aby se postupně co nejvíce podobalo žádoucímu chování. • Řetězení (chaining) – používá se k naučení celých sekvencí určitých dovedností nebo také u žáků, kteří sice potřebné dovednosti mají, ale nedokážou je použít ve správném pořadí. Žák nejprve provádí jen poslední úkon celé sekvence dovednosti, toto chování zpevníme. Jakmile se žák naučí této dovednosti, začneme vyžadovat, aby samostatně prováděl úkon předchozí, opět zpevníme, a takto postupujeme až k úplnému naučení celé sekvence. Postup můžeme provádět také v opačném pořadí. (Balcar, Langmeier, Špitz, 2000) Tyto techniky jsou velmi efektivní nejen pro terapii nežádoucího chování, ale také pro výuku a nácvik nových dovedností. Proto se v rámci speciální pedagogiky používají často pro rozvoj motoriky, řeči, výuku a další cíle, zejména u osob s těžkým kombinovaným postižením (u osob s TP je můžeme využít např. pro nácvik ovládání rehabilitačního vozíku, svlékání a oblékání, používání toalety…). Příklad: postup pro nácvik ovládání rehabilitačního vozíku (u klienta s těžkou MR a kvadruparézou). • Vytvoříme plán pro nácvik (cíl; analýza schopností klienta, které k dosažení tohoto cíle bude potřebovat; úvaha, zda naučená aktivita bude pro klienta smysluplně využitelná;, předpokládaný časový harmonogram nácviku). • Analýza schopností klienta (percepční, motorické, kognitivní schopnosti). • Zjištění možností pozitivního posílení každého úspěchu (analýza možných odměn). • Rozdělení dovednosti na řadu drobných úkonů, např. pohyb s vozíkem dopředu, zastavení, schopnost dojet k určitému cíli, zatáčení, couvání, jízda po nerovném terénu. • Nácvik jednotlivých dovedností. Vymýšlíme strategie, které mohou pomoci v nácviku jednotlivých kroků, např. když klient nejeví zájem o ovládání vozíku, můžu mu ukázat odměnu a tím zvýšit motivaci k přesunu. Když má klient problémy udržet rovný směr, tj. uhýbá do strany (stává se, když je jedna HK v důsledku postižení slabší), můžu na zem nalepit barevnou izolepu, aby klient před sebou viděl rovnou čáru. • Dokumentujeme jednotlivé pokroky. V případě dlouhodobé stagnace může přehodnotit stanovené cíle. Naučené dovednosti se pokoušíme přenést do běžného života klienta.

38. 5.4 Expresivní terapie V úvodu kapitoly již byly expresivní terapie stručně představeny. Nyní se pokusíme zobecnit alespoň některé společné znaky (na podrobné pojednání o jednotlivých směrech zde není prostor): • Po klientech není požadováno jakékoliv umělecké vzdělání (díky svému neverbálnímu zaměření jsou tyto terapie efektivní také u klientů s těžkým mentálním či kombinovaným postižením). • Expresivní prostředky mají neverbálně komunikační, strukturální, emocionální, kreativní a estetické kvality. • Expresivní terapie nejsou autoterapie – vždy zahrnují osobnost klienta i terapeuta a jejich vzájemný vztah. • Jednotlivé expresivní terapie by být prováděny kvalifikovaným a kompetentním terapeutem s příslušným výcvikem (podmínky definují příslušné asociace). • Expresivní terapie mají své indikace i kontraindikace. Jsou využívány u širokých vrstev populace nejrůznějších věkových skupin, sociokulturního zázemí, specifických potřeb a schopností. • Terapeutická zkušenost může vyvolat pozitivní změny ve všech dimenzích lidského organizmu. Expresivní terapie jsou využívány k naplnění nejrůznějších tělesných, emocionálních, kognitivních, sociálních nebo spirituálních potřeb klientů. • Expresivní terapie mohou být realizovány za různých uspořádání terapeutické situace (individuální/skupinová terapie, aktivní/receptivní...). • Expresivní terapie se provádějí jako systematický proces (nikoliv jednorázový), který zahrnuje diagnostiku, terapeutickou intervenci a evaluaci. • Expresivní terapeuti pracují v široké nabídce institucí, která zahrnuje medicínská, vzdělávací, psychiatrická, gerontologická a nápravná zařízení i soukromou praxi.

39. Možnosti využití expresivních prostředků si ukážeme na praktických příkladech:

40. 5.5 Psychomotorické a psychorelaxační terapie Psychomotorika je syntézou různých pedagogických a terapeutických směrů, je tedy orientovaná edukačně i terapeuticky (léčebně). Zakladatel psychomotoriky Ernst J. Kiphard (původně klaun na hrazdě, později učitel TV) vytvořil svou koncepci na vestfálské psychiatrické klinice pro děti mládež v Gütersloh. Termín psychomotorika se dnes používá pro souhrnné označení nejen odkazu Kipharda, ale také mnoha dalších koncepcí orientovaných na pohyb a prožitek těla. Cílem psychomotoriky je podpořit kompetence k jednání, které seskládají ze tří zkušenostních oblastí: • Já kompetence: zkušenosti s tělem, jeho vnímáním, tělesnými funkcemi. Jsou základem pro orientaci na vlastním těle a v prostoru. • Věcné kompetence: zkušenosti s různými materiály a okolním světem. • Sociální kompetence: komunikace a vztahy s ostatními lidmi. Příklad psychomotorického cvičení: Stavba dráhy s různými překážkami s využitím různých materiálů – klienti získávají kompetence věcné (kontakt s materiálem), Já kompetence (při stavbě průlezek) i sociální (spolupráce s ostatními). V momentě, kdy je dráha hotová, si jej mohou všichni vyzkoušet. Mezi koncepce příbuzné psychomotorice bychom mohli zařadit senzorickou integraci Ayresové, Koncept Frostigové, Affolterové, smyslovou výchovu M. Montessori, bazální stimulaci A. Fröhlicha, Snoezelen, metodu brazilské logopedy a antroposofické pedagožky Beatriz Padovan, koncepci Domana a Delocata, metodu Roodové (využití senzorických stimulačních metod, např. kartáčování a tlaku) a další (viz např. Pavlů, 2003).

41. 5.5.1 Bazální stimulace • Vytvořil ji A. Fröhlich v 70. letech minulého století při práci s jedinci s těžkým mentálním a kombinovaným postižením. V pojetí A. Fröhlicha považujeme bazální stimulaci za pedagogicko-psychologickou aktivitu. • Vzhledem k velmi omezeným možnostem podpory svých klientů se snažil Fröhlich využít jakékoliv možnosti stimulace, které by mohly pozitivně ovlivnit jejich vývoj. Z tohoto důvodu hraje centrální roli v jeho konceptu tělo a smyslové zkušenosti klientů. Tělesná a smyslová zkušenost se zde stává prostředkem interakce klienta s druhým člověkem a zároveň prostředníkem pro ovlivnění klientovy psychiky. • Ve zdravotnictví se využívá především u pacientů v kómatu (např. apalický syndrom). BS se soustředí na: • Somatické podněty: např. taktilní stimulace různými materiály, kartáčování, indické baby masáže. • Vibrační podněty: využití různých vibračních hraček. • Vestibulární (rovnovážné) podněty: např. houpačky, různé balanční pomůcky. • Čichové a chuťové podněty: využívá jídla, aromaolejů apod. • Sluchové a zrakové podněty: např. zřetelné kontrasty v oblasti vidění (světlý, tmavý), zvláštní zvuky, rytmy, i hudba celkově, hudební nástroje. Vnímání slyšeného usnadňuje vyvážené střídání zvuků a ticha (nesmí dojít k přesycení). Také aktivaci zrakového vnímání může podpořit kontrastní pozadí, tedy světlý-tmavý nebo s využití komplementárních barev. • Komunikativní a sociálně-emocionální podněty: využívá vztahu mezi terapeutem a klientem a neverbální komunikace (sledujeme neverbální signály klienta na jednotlivé podněty).

42. 5.6 Strukturované učení Strukturované učení je jeden z nejúspěšnějších vzdělávacích programů pro žáky s autismem, který byl s velkými úspěchy realizován také u dětí s těžkým mentálním postižením a kombinovaným postižením a jeho prvky jsou využitelné při výuce obecně. Ve své dnes rozšířené podobě byl vytvořen v USA, v Severní Karolíně jako součást TEACH programu. (Schopler) Strukturalizace znamená „vnesení jasných pravidel, zprůhlednění posloupnosti činností a jednoznačné uspořádání prostředí, ve kterém se žák pohybuje.“ (Thorová, 2007, s.384) Logičnost, řád, pocit jistoty a bezpečí zmírňuje potíže s adaptibilitou jedince, ať už je příčina jakákoliv (autismus, mentální retardace, hyperaktivita a další). Program strukturovaného učení musí být individualizován podle konkrétních potřeb a schopností žáka. Samotná struktura se může týkat času, prostoru nebo výukových metod: • časová struktura se týká časového ohraničení jednotlivých činností (žák může zřetelně rozpoznat začátek a konec aktivity) a jejich posloupnosti. Pro podporu vnímání posloupnosti činností v čase se využívá pevný denní režim s pravidelně se opakujícími hlavními činnostmi, např. společný začátek u tabule, rehabilitační tělesná výchova (se změnou učitele) na konec vyučování… • prostorová struktura je charakterizována jasným a relativně neměnným umístěním nábytku v prostoru tak, aby žák mohl rozpoznat, jaká činnost na daném místě probíhá (tzn. oddělený prostor pro stravování, individuální vyučování, skupinové vyučování, relaxaci, herní činnosti apod.). • struktura ve vyučování se týká nejčastěji časového uspořádání vyučování, způsobu komunikace mezi učitelem a žákem a používaných pomůcek. Vyučování má být takové, aby žák jasně rozuměl tomu, co po něm učitel žádá. Za tímto účelem se používají strukturované krabice, fyzická gesta doplňující komunikaci, pravidelně se opakující uspořádání učební situace apod. (Thorová, 2007) Důležitým prvkem strukturovaného učení je vizualizace a konkretizace, která umožňuje žákům se sníženou schopností chápání posloupnosti děje a struktury prostoru adaptaci na prostředí školy. (Thorová, 2007) Se specifickou formou vizualizace se můžeme setkat např. u denních režimů.

43. 5.7 Alternativní způsoby psaní Pomůcky pro grafomotoriku: Zátěžové manžetky, speciální držáky na tužky, na míru zhotovené ortézy na ruce a na dlaně, sklopné tabule, pracovní plochy opatřené ohraničenou lištou, protiskluzné podložky… Psaní jednou rukou (na počítači) • Existuje speciální metodika (postavení ruky na klávesnici, ovládání jednotlivých kláves prsty…) Psaní ústy • Psací náčiní musí být aspoň 30 cm (nástavec), drží se mezi stoličkami na dominantní straně. Psaní nohou • Psací náčiní se drží mezi palcem a ukazovákem na noze. Psaní pahýly • musí být dostatečně dlouhé, píše se buď oběma, nebo jedním. • při amputaci HK používáme objímku – do ní je upevněna tužka (píše se tedy objímkou). Objímka je tvarovaná, z pevného materiálu, omotaná kolem ruky. Psaní protézou • používá se trojbodový i pětibodový úchop. Psaní ramenem • je třeba větší úchopová část i na tužku a aspoň 30 cm dlouhá násada. V dnešní době se u mnoha klientů využívá počítač, zvláště pokud je psaný projev velmi pomalý nebo nečitelný.

44. 6 Aplikované pohybové aktivity Historie sportu osob na vozíku: • 1948 Stock-Mandevillské hry (VB), zakladatel neurolog a vedoucí rehabilitačního ústavu Ludwig Guttmann. Tři měsíce před Stock-Mandevillem se uskutečnily 1. kladrubské sportovní hry, bohužel se setkaly s negativním ohlasem lékařů. • 1960 – 1. paralympiáda v Římě (dva měsíce po skončení olympiády). Od té doby jsou organizovány v 4letých cyklech, zpravidla v místě konání olympijských her. • Historie zimních olympijských her měla ve srovnání s letními zpoždění – 1976 první zimní paralympijské hry ve Švédsku. Organizace sportu osob s tělesným postižením: • Mezinárodní paralympijský výbor (ICP) – tuto podobu dostává až v roce 1989 (původně Mezinárodní koordinační výbor ustanovený roku 1982), hlavním poslání organizace paralympijských her a komunikace s Mezinárodním olympijským výborem. • Komise pro inkluzi sportovců s postižením • Český svaz tělesně postižených sportovců – vystoupil z Českého paralympijského výboru, nyní je na jeho místě Česká asociace tělesně handicapovaných sportovců. • Česká federace sportovců s centrálními poruchami hybnosti SPASTIK HANDICAP. Funkčně sportovní klasifikace je: • Funkční – sportovec je zařazen do určité třídy na základě testování určitých schopností a dovedností specifických pro daný sport. Každý sport má skupinu klasifikátorů. • Sportovně specifická – každý sport může mít svůj specifický klasifikační systém.

45. Příklady sportovních aktivit Rehabilitační plavání • Bb kontakt: metodika vytvořená v ČR (u nás nejpoužívanější). Plavání má etapu přípravnou (vstup do vody, skupinové hry, hry pro dýchání, uvolňovací cviky), základní (znaková poloha, nácvik dýchání,obraty, znakový záběr). • Halliwickova metoda: zahraniční metoda, zde se s ní prakticky nesetkáme. Obsahuje systematický postup pomocí 10 bodů, nepoužívají se plavecké pomůcky, jeden instruktor na jednoho plavce. Atletika osob s TP: Atletika vozíčkářů se dělí na disciplíny: • na dráze, tzv. jízdy (označují se písmenem T z angl. track) – jsou vozíčkářskou obdobou běhů. • v poli (označují se písmenem F z angl. field) – vrhy a hody, soutěží se ze speciálních vrhačských rámů-židlí (koz) nebo z klasických vozíků. Atletika sportovců s amputacemi a jiným TP (deformace, liliputánství, svalové dystrofie aj.) • Dělí se obdobně na disciplíny na dráze a v poli (nejen vrhy, hody a pětiboj, ale také dálka, výška, trojskok…). Atletika sportovců s centrální poruchou hybnosti: • Disciplíny na dráze (jízdy, běhy) • Disciplíny v poli (vrhy, hody, dálka, pětiboj) Další sporty: rugby vozíčkářů, basketbal na vozíku, tenis na vozíku, softball, badminton. Boccia… • Sledge hokej – speciálně upravené sáně (sledge = sáně), v nichž jsou hráči upoutáni ve speciálních sedačkách. Hráči se po ledě pohybují pomocí dvou hokejek, které mají na jednom konci bodce (kterou se odráží od ledu) a na druhém čepel, která je ohnut a pravou a levou stranu. Bliží informace o APA u osob s TP: KUDLÁČEK, M. Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 1. vyd. Olomouc: FTK UP. 2005.

46. Handbike (kolo pro TP): Formulka: Monoběžky:

47. Sledge hokej Sáně: Hokejky:

48. 7 AAK • Alternativní komunikace: celková náhrada mluvené řeči (např. u anartrií – naprostá nemluvnost u DMO). • Augmentativní komunikace: podpora řeči jiným komunikačním systém, pokud je verbální projev těžce srozumitelný. Schopnost verbálně komunikovat není vždy úměrná inteligenci člověka (např. velký rozdíl mezi receptivní a expresivní složkou je typický např. pro mnohé klienty s DMO). Podobně u dalších neurologických onemocnění a poúrazových stavů mohou být velmi nerovnoměrně zasaženy jednotlivé schopnosti a funkce v závislosti na mozkových okrscích, které jsou postižené. V oblasti narušené komunikační schopnosti jsou u osob s TP nejčastější tyto diagnózy: • Dysartrie je porucha motorické realizace řeči na základě organického poškození CNS (Neubauer, in Jedlička, Škodová, 2003). Při dysartrii je v různé míře a rozsahu postižena artikulace, respirace, fonace, rezonance… • Afázie je ztráta již vybudované řeči, která vznikla následkem ložiskového poškození mozku (úrazy, onemocnění mozku). Mezi symptomy afázie patří změněná plynulost řeči, poruchy pojmenování, řečové automatismy, perseverace, agramatismy, parafázie, poruchy čtení, psaní a porozumění. • Dysfázie je centrální vývojová porucha řeči. Jedná se o specificky narušený vývoj řeči, projevující se ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené (Jedlička, Škodová, 2003, str. 106). Tzn. dysfázie nemůže být diagnostikována u osob s mentální retardací. Dysfázie postihuje řeč jako celek. Jejím hlavním příznakem je výrazné opoždění vývoje řeči. • Dyslálie je nejčastější vyskytující se narušení komunikační schopnosti. Jedná se o neschopnost používat jednotlivé hlásky nebo skupinu hlásek v komunikačním procesu podle příslušných jazykových norem.(Lechta, 1989, str. 112) Při nácviku AAK musíme zvážit: • Obsah – co klient potřebuje sdělit v důležitých komunikačních situacích. • Formu – způsob náhrady verbální řeči. • Způsob nácviku – individualizace nácvik AAK u každého klienta. Musíme zvážit, zda klient potřebuje pouze nahradit chybějící řeč jiným komunikačním systémem, nebo potřebuje k jeho efektivnímu používání výcvik také v dalších komunikačních dovednostech (porozumění principu výměny v komunikaci, upoutání pozornosti komunikačního partnera, trénink očního kontaktu…).

49. 7.1 AAK z hlediska obsahu První otázka při výběru komunikačního systému je: Co potřebuje klient sdělit? (výběr relevantní slovní zásoby pro daného klienta). Informace získáváme nejčastěji prostřednictvím rozhovoru s rodiči, učiteli, pozorování klienta v běžných situacích, otázkami typu: „Kdyby mohl daný klient komunikovat, co by nyní asi chtěl říct?“ aj. Smyslem nácviku komunikace není dosáhnout zařazení co největšího počtu fotek nebo piktogramů, ale vytvoření funkčního systému komunikace. • Funkční komunikace znamená, že klient je schopen vyjádřit vše důležité, co vyjádřit potřebuje. Obsah komunikace je u každého člověka jiný, proto se komunikační systémy vytvářejí na individuální zakázku každého klienta. AAK je nutné průběžně aktualizovat dle potřeb každého klienta. Mezi základní komunikační funkce patří: • Žádost: jídlo, pití, oblíbená věc, potřeba na toaletu, pomoc, souhlas – „mohu?“, vyjádření „ještě“, „dost“. • Získání pozornosti: rodičů, ostatních dospělých, vrstevníků. • Popis okolí: upozornění na věc, upozornění na cizí aktivitu. • Popis vlastní činnosti: „to je moje“, „jsem hotov“, komentování vlastní činnosti. • Souhlas a nesouhlas: souhlas s činností nebo přijetím nabízeného předmětu, odmítnutí věci, činnosti. • Vyjádření pocitů a citů. • Podávání informací: odpověď na otázku, informace z budoucnosti a minulosti. • Získávání informací: otázky „Co je to?“, „Kde?“, „Kam?“, „Kdo“ atd. • Sociální komunikace: vyjádření touhy po fyzickém kontaktu, pozdrav, zdvořilostní fráze, žádost o předmět někoho jiného atd. (Thorová, metodika VOKS). Komunikace úzce souvisí také s chováním svých uživatelů – u nekomunikujících klientů vyvolává neschopnost funkční komunikace pocity nepochopení, frustraci a následně může spustit také agresi, sebepoškozování, přílišné uzavření se do sebe nebo jiné nežádoucí projevy chování.

50. 7.2 AAK z hlediska formy Bigge, Laudová a další rozlišují alternativní komunikaci u osob s omezením hybnosti na: Komunikační systémy nevyžadující pomůcky (Unaided communication)nevyžaduje fyzickou asistenci druhého člověka nebo technologickou pomůcku. Zahrnuje: • Orální řeč – vokalizace s komunikačním záměrem (např. každé samohlásce je přiřazen jiný komunikační význam), aproximace slov (využívání slov v méně srozumitelné podobě – pečovatel je časem schopen odhadnout komunikační záměr klienta). • Výraz tváře – komunikace pohledem (např. ukazování pohledem na žádoucí věc) a výrazy tváře ukazující emoce. • Gesta – znakový jazyk, znak do řeči (TTT – znakování podporující porozumění těžce srozumitelné řeči), makaton, prstová abeceda, prstová abeceda… Komunikační systémy vyžadující pomůcky (Aided communication) využívá fyzickou dopomoc nebo různé pomůcky, které můžeme rozdělit do těchto skupin: • Netechnické pomůcky (Nonelectronic assistive device) – např. komunikační desky, komunikační knihy… • Technické pomůcky – elektronické komunikátory a počítačové hlasové nebo psací systémy (standardní hardware vybavený specializovaným softwarem, včetně běžného nebo upraveného ovládání počítače). Toto vybavení používal např. Stephen Hawking, mezinárodně uznávaný fyzik, který v důsledku amyotrofické laterální sklerózy nebyl schopen mluvit a ovládat většinu svého těla. Prostřednictvím speciálně upraveného počítače byl schopen vést odborné přednášky nebo se účastnit televizních interview.