Residente: Juliana Procópio de Almeida

1. Ultrassonografia no 1° Trimestre Residente: Juliana Procópio de Almeida

2. Introdução *Indicações: - Identificar localização e n° de SG - Determinação da IG - Determinar se uma gestação inicial apresenta aspecto normal ou se tem indicadores que predigam interrupção - Avaliar sintomas maternos - Direcionar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (biopsia de vilocorial, amniocentese)

3. Introdução *Indicações: - Identificar localização e n° de SG - Determinação da IG - Determinar se uma gestação inicial apresenta aspecto normal ou se tem indicadores que predigam interrupção - Avaliar sintomas maternos - Direcionar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (biopsia de vilocorial, amniocentese) - Rastreio de cromossomopatias - examinar anatomia fetal.

4. Anatomia normal e pontos de referência * Menstruação endométrio = fina linha ecogênica * Durante fase folicular  camada funcional se prolifera, e USG detecta área hipoecóica em torno de eco central linear ( + 8mm ); *Após ovulação, endométrio entra na fase secretória, tornando se hiperecogênico e com + 14mm; * Fase da concepção (3-5sem) - endométrio é idêntico ao identificado num ciclo sem concepção - 4ª sem, apesar da implantação completa, blastocisto permanece indetectável mesmo nas imagens TV de alta resolução

5. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando o saco gestacional : - primeiro achado USG definitivo que sugere gestação inicial; - peq coleção liq. arredondada ( cav. coriônica) - Tamanho confiável para detecção do SG é de 2-3mm ( 4sem 1-3d) - posição normal = porção média a superior

6. Estrutura anecóica (cavidade coriônica), circundada por halo hiperecogênico (vilos coriônicos e tecido decidual adjacente) calculo do DMSG: DL+DAP+DT 3 TECNICA: Plano sagital- DL e DAP Plano sagital- DT Não incluir anel hiperecóico Imagem sem visualizar VV

7. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando o saco gestacional : - inicialmente, SG implantado no endométrio decidualozado sem deslocá-lo;

8. Anatomia normal e pontos de referência - saco SG cresce e deforma complexo do eco cavitário central (sinal do duplo saco decidual)

9. SG intrauterino x Pseudosaco: • Aspecto muito semelhante; • - USG de controle para identificar VV ou embrião.

10. Anatomia normal e pontos de referência * Fluxo sanguíneo na gestação inicial: - Artéria uterina fluxo de alta resistência, com incisura diastólica proeminente

11. Anatomia normal e pontos de referência • * • - Artéria espiralada ou vasos subcoriônicos • Entre o miométrio e tecidos coriodeciduais • Pulsátil de baixa resistencia

12. Anatomia normal e pontos de referência • * Fluxo sanguíneo na gestação inicial: • - Espaços intervilosos: • Abaixo da vascularização coriônica • Fluxo semelhante ao venoso, de difícil detecção pela velocidade extremamente baixa

13. Anatomia normal e pontos de referência • * Fluxo sanguíneo na gestação inicial: • - Lagos venosos: • áreas hipoecóicas proeminentes com fluxo venoso em torno da margem do SG; • ocasionalmente vistos • ajustar escala de cinza para melhor visualização (ganho alto) • confunde com hematomas subcoriônicos • controvérsia no significado desses espaços

15. Anatomia normal e pontos de referência * Fluxo sanguíneo na gestação inicial: - Ao longo do 1ºT, a impedância vascular diminui e a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta; - hemodinâmica uteroplacentária muda de alta resistência e baixo velocidade para estado de baixa resistência e alta velocidade

16. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando vesícula vitelínea: • - 1ª estrutura identificada dentro do SG • - Estrutura esférica, com periferia ecogênica bem definida e um centro anecóico (cav. coriônica) • -Pode ser visível: • TV5 semanas (DMSG=5mm) • Abd 7 semanas (DMSG=20mm) • -confirma que coleção intra-uterina representa gestação inicial e não pseudo saco

17. - otimizar os parâmetros de varredura para visualizar VV (frequência mais alta e uso do harmônico)

18. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando vesícula vitelínica: - É importante para determinar IG e localizar disco embrionário contíguo e BCE - diâmetro cresce constante entre 5 e 10 semanas até máx de 5-6mm (≈ CCN 30-45mm) - a medida que IG avança, VV se separa e finalmente se destaca do embrião, mas permanece visível na cavidade coriônica em involução.

21. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando embrião e atividade cardíaca: • - Disco embrionário corresponde ao espessamento focal na periferia da VV • - limite para detecção do embrião é quando disco mede 1-2mm (5-6 sem e DMSG =5-12mm) • - CCN: comprimento cabeça-nádega • cresce 1mm/dia

23. Anatomia normal e pontos de referência • - técnica: • média de 3 medidas satisfatória • Marcadores na extremidades no período de repouso • Embrião em posição neutra • Não englobar membros

24. - técnica: • média de 3 medidas satisfatória • Marcadores na extremidades no período de repouso • Embrião em posição neutra • Não englobar membros

25. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando embrião e atividade cardíaca: • - 6-10 semanas: transformações dramáticas • Encurtamento das extremidades ventrais, cranial e caudal • Muda de disco achatado para estrutura em forma de C, tridimensional • - 7-8 semanas: • Brotos do membros evoluem para membros superiores e inferiores em forma de remos, com desenvolvimento inicial de mãos e pés.

26. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando embrião e atividade cardíaca: • - 10 semanas: • embrião com aspecto humano, com mãos e pés visíveis • cauda não está mais visível

27. 6,5 sem 8 sem 12 sem 10 sem

28. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando embrião e atividade cardíaca: • - BCE: • CCN=5mm (6sem) TV • CCN=15mm (8 sem) e DMSG =25 mm) Abd • Medir no modo M • Varia com a IG: 6sem 100-115bpm • 8sem 144-170bpm • após 9sem 137-144bpm

30. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando membranas fetais: - Embora a membrana amniótica se desenvolva junto com VV, por ser muito fina (0,02-0,05mm) e por estar muito colada ao embrião, ela pode não ser detectada -ajustar a técnica para detecção: TV, ganho alto e alta frequência - em alguns casos normais, apesar do ajustes técnicos, o âmnio não é visível; - pode ser vista como pequena estrutura membranosa contígua ao embrião, mas do lado oposto da VV

31. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando membranas fetais: - Embora a membrana amniótica se desenvolva junto com VV, por ser muito fina (0,02-0,05mm) e por estar muito colada ao embrião, ela pode não ser detectada -ajustar a técnica para detecção: TV, ganho alto e alta frequência - em alguns casos normais, apesar do ajustes técnicos, o âmnio não é visível; - pode ser vista como pequena estrutura membranosa contígua ao embrião, mas do lado oposto da VV

33. Anatomia normal e pontos de referência • * Identificando membranas fetais: • - crescimento linear entre CCN e bolsa amniótica no 1ºT • Crescem 1mm/dia • Medidas são equivalentes • - tamanho e aspecto ajudam a determinar se uma gestação inicial está progredindo normalmente

34. Forma elíptica Forma irregular

35. - como cav. amniótica cresce mais do cav. coriônica, esta se oblitera

36. Anatomia normal e pontos de referência * Identificando placenta: - Desenvolvimento começa durante a 8 semana - anel hiperecogênico que circunda SG se torna assimétrico, com espessamento focal periférico da porção mais profundamente fixa da bolsa

37. Determinar Idade Gestacional: * SG: - sem VV  4-5 sem - DMSG (mm) + 30 = IG (dias) * VV: - sem embrião ou BCE = 5,5 sem (DMSG= 8mm) - BCE+ com CCN muito peq = 6 sem *CCN: - método mais acurado para datar gestação - mais preciso 7-9 sem (variabilidade biológica) - CCN (mm) + 42 = IG (diaas) 5-11sem (35d-77d)

38. * SG≥20mm sem VV/ embrião gestação anembrionada *CCN ≥5mm sem bcf aborto retido

39. Determinar Idade Gestacional: * DBP e Femur: - no final do 1ºT com o rápido desenvolvimento do concepto e mudanças de posição em flexão e extensão, limitando a determinação precisa do CCN

40. Morfologia fetal normal: *7sem identifica-se pólo cefálico * imagem anecóica é o rombencéfalo (desenvolvimento do 4°ventrículo) que diminui de tamanho com a formação do cerebelo.

41. EQUIPE EPISIOTOMIA