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II CURSO DE CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Endocarditis, piomiositis y artritis por SARM. MARIA NUÑEZ MURGA R1 MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN PEDRO LOGROÑO.
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II CURSO DE CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Endocarditis, piomiositis y artritis por SARM MARIA NUÑEZ MURGA R1 MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN PEDRO LOGROÑO
Varón de 87 años que presenta desde hace 10 días molestias en el hemitórax superior derecho, hombro y cuello. No fiebre ni otra clínica. Su médico de atención primaria le prescribe corticoides i.m. y lo remite a Urgencias. A su llegada presenta fiebre de 38,7ºC. • AP: HTA, gastrectomía secundaria a HDA hace más de 50 años con episodio obstructivo posterior secundario a adherencias. RTU tumor vesical y RTU ca. próstata hace 1 año. SFB: limitada con dependencia parcial para las actividades cotidianas. • Exploración física inicial: Glasgow 13. Bultoma en la región latero-cervical derecha del cuello que se extiende hasta la región clavicular y axilar, sin signos inflamatorios, de consistencia blanda, compresible y sin crepitación. ACP: normal. En ambos tobillos presenta úlceras vasculares superficiales. Resto anodino.
Pruebas complementarias: • Analítica en Urgencias:glucosa 358, urea 152, creatinina 1.84, iones normales. Hemograma: Hb 11.1, leucocitos 28.100 (neutrófilos 94.7%). Coagulación INR 1,2. PCR 240. • S. orina: leucocitos 500, nitritos negativo, proteínas 70, eritrocitos 60. Sedimento: leucocitos, hematíes y bacterias ++. • Extracción de hemocultivos en Urgencias • RX tórax, parrilla costal dcha y columna cervical: normal. • ECG: Ritmo sinusal a 78´sin alteraciones en la repolarización • Ecografía cervical urgente: No imagen de adenopatías. Superficial en relación con cartílago tiroides efecto de masa que supera los 4 cm en su eje mayor, imágenes hiperecoicas en su interior que impresiona de corresponder a contenido aéreo, que pueden estar en relación con estructuras dependientes de laringe. Inicio tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina- clavulánico i.v. Se solicita TAC cérvico- torácico
Evolución: • Hemocultivos extraídos en urgencias: S. aureus meticilin resistente con resistencia intermedia a vancomicina (CMI 3 mg/L) • TAC cérvico- torácico: múltiples colecciones cervicales de densidad líquida que cruzan la línea media (2,1 cm). Colección de 9 cm en músculo pectoral derecho con afectación de la articulación condroesternal de la 1ª costilla que sugiere artritis séptica. • Se inicia tratamiento con daptomicina iv y se realiza ecocardiograma transtorácico: imagen de "masa" irregular de 2,4 x 0,96 cm anclada en base de la valva postero-lateral mitral. • Consulta a los servicios de ORL y Cirugía Torácica: no intervención quirúrgica sobre los abscesos. • Tras una mejoría inicial, a los 10 días de tratamiento presenta un pico febril aislado de 38,5ºC persistiendo elevados los marcadores de inflamación y leucocitos (22.800/mm3). Hemocultivos negativos. Ecocardiograma de control: sin cambios. Se añade gentamicina i.v. • Posteriormente empeoramiento clínico con disminución del nivel de conciencia y dificultad respiratoria con altos requerimientos de oxigeno lo que determinó su fallecimiento. A nivel analítico: fracaso renal, hepático, anemización y mayor leucocitosis (35.700/mm3).
Diagnóstico: • Endocarditis por SARM. • Artritis séptica y piomiositis • como fenómenos embólicos. • Sepsis y fracaso multiorgánico Cuestiones a tener en cuenta: • Origen de la bacteriemia • Tratamiento empírico • CMI frente a vancomicina • Indicaciones quirúrgicas • Factores que marcaron la evolución del proceso MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN