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Leitlinien aus fachärztlicher Sicht

Leitlinien aus fachärztlicher Sicht. Gerd Rettig-Stürmer Klinik für Innere Medizin Knappschaftskrankenhaus Sulzbach Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes. Medizinische Leitlinien.

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Leitlinien aus fachärztlicher Sicht

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Presentation Transcript

  1. Leitlinien aus fachärztlicher Sicht Gerd Rettig-Stürmer Klinik für Innere Medizin Knappschaftskrankenhaus Sulzbach Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes

  2. Medizinische Leitlinien Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen („Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances“) Institute of Medicine. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press; 1990

  3. Desirable attributes of clinical practice guidelines (CPG) • Validity, reliability and reproducibility, clinical applicability, clinical flexibility, clarity, documentation, development by a multidisciplinary process, and plans for review. Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington, DC: National Academy Pr; 1992.

  4. Medizinische Leitlinien • Orientierungshilfe im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren“ auf der Basis des aktuellen Wissensstandards („state of the art“) • Versuch, die steigende Informationsflut unter Zuhilfe-nahme von Expertenmeinungen zu einem praktikablen Format zu destillieren • Wissenschaftlich begründet, praxisorientiert • Instrument, Entscheidungen der medizinischen Versorg-ung auf rationale Basis zu stellen .

  5. Übersicht Entscheidungsanalyse sammelt Datenquantifiziert Optionen Qualitative Bewertung Consensus-Papier Vorschläge Leitlinie Empfehlungen

  6. Medizinische Leitlinien (2) • Leitlinien haben also normativen und wertenden Cha-rakter, indem sie Handlungsalternativen und einen be-grenzten Handlungsspielraum aufzeigen und vorgeben. • Bedeuten dennoch keine Programmierung nach festge-legten Standards. • Die Umsetzung liegt im Ermessensspielraum des Arztes bei der fallspezifischen Betrachtung unter Einbeziehung der Präferenzen des Patienten. • Leitlinien sind rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

  7. Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

  8. Sinn von medizinischen Leitlinien • Qualitätsverbesserung für den individuellen Patienten • Verbesserung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung • Vermeidung Über-Unter-Fehlversorgung • Kostenbegrenzung • Liegedauer • Diagnostik • Rationelle Therapie • Resourcenverbrauch

  9. Nutzen nicht einheitlich, da Definition von Qualität verschieden Patient Arzt (Krankenhaus- vs. niedergelassener, Gebiets- vs Allgemeinarzt, versch. Fachrichtungen) Krankenhausträger Kostenträger Öffentliches Gesundheitswesen, Politik (IQWiG) Gesellschaft, Öffentlichkeit, Medien (Forschende) Pharmaindustrie

  10. Patient - Nutzen • Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung • Vereinheitlichung der Versorgung • Wissenschaftlicher Fortschritt schneller in die Praxis umsetzbar • Bessere Möglichkeiten der Information, Auswahl, kriti-scher Wertung durch vielfältige Mediennutzung • Stärkere Einflußnahme auf Politik über Mißstände, Unterversorgung, Ungerechtigkeiten, Wahrung der Interessen von Minderheiten

  11. Medizinische Leistungsträger: Nutzen • Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung • Fördert Sicherheit der Entscheidung durch rasche autorisierte Information • Fördert kritische Bestandsaufnahme des Wissens-standes, Steuerungsfunktion • Basis für Rechtfertigung gegenüber Politik, Verwaltung, Kostenträgern • Schutz bei juristischen Auseinandersetzungen • Basis für professionelle Weiterbildung

  12. Kostenträger und Öffentliches Gesundheitswesen: Nutzen • Verbesserte Effizienz der Versorgung • Erhöhte Transparenz • Bessere Steuerbarkeit • Kostenbegrenzung durch Rationalisierung • Positives Bild in der öffentlichen Meinung

  13. Merkmale qualitativ hochstehender Leitlinien • Fachliche Kompetenz eines repräsentativen Berater-gremiums • Repräsentative Darstellung der wissenschaftlichen Belege • Qualitative Wertung für praktische Entscheidungsfindung • Umfassende, erschöpfende Darstellung von quantitativem Nutzen, Risiko, praktische Voraussetzungen, Praktikabili-tät, Kosten (-effektivität), Patientenpräferenzen • Aktualität • Imprimatur renommierter Fachgesellschaften • Externe Qualitätskontrolle

  14. Auswahl des Leitlinienthemas Prioritärer Versorgungsaspekt AWMF Logische Analyse des Versorgungsablaufs, der Entscheidungsprozesse Leitlinienführungsgruppe Autoren, Verantwortliche Formulierung der ersten Statements Leitlinienführungsgruppe bildet den Rahmen Leitliniengruppe Beteiligung aller relevanten Professionen und Betroffenen Erster Konsensusprozess über die ersten Statements: Eckpunkte der Leitlinie Evidenzbasierte Medizin Systematische Recherche und Bewertung der Literatur EbM-Gruppe Paare: Kliniker+ Methodiker Outcome-Analyse Ermittlung relevanter Endpunkte, qualitative Analyse Leitlinienführungsgruppe und EbM-Gruppe Entscheidungsanalyse Quantitativer Vergleich der Endpunkte: Kosten, Nutzen, Risiko Leitliniengruppe Beteiligung aller relevanten Professionen und Betroffenen Zweiter Konsensusprozess über die veränderten Statements und den Gesamttext Externe Begutachtung, Pilottestung Leitlinienführungsgruppe Autoren, Verantwortliche Finale Formulierung der Leitlinie Kurzversion, Langversion, Patientenversion, Methodikreport Disseminierung, Implementierung, Evaluation

  15. Ergebnisse bei angemessener Befolgung von qualitativ hochstehenden Leitlinien

  16. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure Komajda M et al. Eur Heart J 2005;26:1653-1659

  17. Association Between Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes: CRUSADE Peterson ED et al. JAMA 2006;295:1912-1920

  18. Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock. Jan – Aug 2002 Sept 2002- Aug 2003 Patient No 30 30 Dobutamine use 2/30 12/30 Glucose <150 mg/dl day 4 13/25 26/28 Hydrocortisone 13/30 30/30 rcAPC 0/30 7/30 Mortality 53% 27% Kortgen A et al. Crit Care Med 2006;34:943-949

  19. Umsetzung in der Realität ?

  20. McGlynn EA et al. NEJM 2003;348:1635-1645

  21. McGlynn EA et al. NEJM 2003;348:1635-1645

  22. In Deutschland sind nur 7-22 % der Hypertoniker kontrolliert Patienten mit bekanntem, behandeltem und kontrolliertem Blutdruck in Deutschland (%) Bevölkerungs-repräsentative Querschnittsstudie, 1997–2001; n= 3304) Männer Frauen BBK+ BBK+ Unbek. BBK- Unbek. BBK- BB- BB- BBK + bekannt, behandelt, kontrolliert BBK - bekannt, behandelt, nicht kontrolliert BB - bekannt, nicht behandelt Löwel H et al. Dtsch Med Wschr 2006; 131: 2586-2591

  23. The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Rate of prescription of the major heart failure medication in the overall population (%) Spironolactone 20.5 (5.7–58.5) Eur Heart J 2003;24:464-474

  24. The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24:464-474

  25. Was ist das Problem ?

  26. Zwölf Arzneien in neunzehn Dosen Hat die Medizin die betagten Menschen noch immer nicht auf der Rechnung ? Leitlinien stiften bisher mehr Verwirrung als klare Anweisungen für die behandelnden Ärzte FAZ, 12. Feb. 2008

  27. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-724;

  28. Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement Leitlinie nicht bekannt (median) 1-84 (54.5)% 78% d Erhebungen >10% Inhalt nicht bekannt 0-89 (56.5)% 90% Nicht einverstanden 7-85% 95% Fachliche Interpretation Praktikabilität Übersimplifiziert Einschränkung der Therapiefreiheit Störung der Arzt-Patientenbeziehung Unglaubwürdigkeit der Autoren Fehlende Selbstwirksamkeitserwartung 1-65 (13)% 79% Eingeschränkte Ergebniserwartung 8-90 (26)% 88% Trägheit gegenüber Neuerungen 23-66 (42)% 100% Leitlinien schwierig, mühsam, verwirrend 38% Widerstand von Patienten 100% Zeitmangel, Organisation, Kosten 80% Cabana MD et al. JAMA 1999;282:1458-1465

  29. Patient – Gefahren und Nachteile • Falsche Behandlung bei pauschaler und unkritischer Übernahme von Leitlinien • Verunsicherung durch mißverständliche simplifizierte Formulierungen • Kostensteigerung • Fehlsteuerung von Resourcen

  30. Antibiotic Timing and Errors in Diagnosing Pneumonia 8 hrs 4 hrs Time to first antibiotic dose Welker JA et al. Arch Intern Med 2008;168:357-362

  31. Medizinische Leistungsträger: Gefahren und Nachteile • Qualitätsverlust durch falsche, irreführende, veraltete L. • Fehlende Praktikabilität durch unrealistische, praxisferne Vorgaben • Widersprüche verschiedener Fachgesellschaften • Ausufernde Kosten und Bürokratie • Unfaire Beurteilung durch Kostenträger, Behörden • Irreführung durch ja/nein - Algorithmen bei komplexen Situationen, simplifiziert durch willkürliche Zahlen • Quelle für Kunstfehleranschuldigungen • Entzug von Fördergeldern • Fehlsteuerung der Forschung

  32. Öffentliches Gesundheitswesen: Nachteile und Gefahren • Verschwendung, Fehlsteuerung von Geldern • Ausufernde Bürokratie • Vermehrte Kosten

  33. Lösungsansätze

  34. Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer-Reviewed Medical Literature Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:1900-1905.

  35. Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer-Reviewed Medical Literature Unzureichende Beschreibung von • wissenschaftlicher „Evidenz“ • Kostenfaktoren • Patientenpräferenzen Standards für Leitlinien müssen beachtet werden ! Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:1900-1905.

  36. Disseminating Innovations in Health Care 100 Cumulative percentage of adoption time Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

  37. Disseminating Innovations in Health Care 100 Cumulative percentage of adoption 20 time Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

  38. Disseminating Innovations in Health Care Berwick DM. JAMA 2003;289:1969-1975

  39. Diffusion of innovations

  40. AWMF Implementierung:Interventionen zur Unterstützung der Verhaltensänderung Gross et al.: Optimal methods for guideline implementation. Med Care 39:85-92 (2001) Bero et al.: Closing the gap between research and practice. BMJ 314:465-468 (1998)

  41. Hospital Treatment of Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Using the "Get With The Guidelines" Program LaBresh KA et al. Arch Intern Med 2008; 168:411-417

  42. Improving Guideline Adherence: Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß-Blocker Use in Heart Failure Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

  43. Improving Guideline Adherence A Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß-Blocker Use in Heart Failure Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

  44. Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz Standardbehandlung (n=148) Häusliche Intervention (n=149) Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105:2861-2866

  45. Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105:2861-2866

  46. Chronische Herzinsuffizienz am Knappschaftskrankenhaus Sulzbach • Stationäre Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz • Optimale Therapie, umfassende Information und Schulung (Arzt, Pflege, physikalische Therapie, Diätberatung) vor Entlassung • Hausbesuche und Telefonkontakte durch speziell ausgebildete Pflegefachkräfte: ua Titration von BB und ACEI zu in Leitlinien festgelegten Zieldosen • Koordination und Rückkopplung mit Hausarzt und Klinik • Dokumentation, wissenschaftliche Auswertung

  47. prosper CHI-ProgrammKnappschaftskrankenhaus Sulzbach 101 2004 2005 2006 2007

  48. CHI-Programm, Stand November 2007 >800 Kontakte (1-29, m=10/Pt)

  49. AHA, Orlando, Nov 2007

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