Pneumopathies et mycobactéries atypiques

1. Pneumopathies et mycobactéries atypiques Juliette Pavie Service de Maladies infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

2. Pneumopathies bactériennes • Peuvent survenir à différents stades de l’infection par le VIH • Survenue de pneumopathies bactériennes récidivantes doit faire pratiquer une sérologie VIH • Le plus souvent du à Streptococcus pneumoniae • Se méfier d’un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline chez les patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques

3. Pneumopathies bactériennes • Début brutal avec fièvre élevée, frissons, existence d’un foyer auscultatoire de crépitants • Radiographie thoracique : Opacités alvéolaires ou nodulaires , systématisées • Germes en cause : Streptococcus pneumoniae +++, Haemophilus influenzae, plus rarement S. aureus, pseudomonas aeruginosa

4. Examens complémentaires • Biologie standard : Iono sang, créatinine, bilan hépatique • Hémocultures • ECBC • Si signes de gravité: Gaz du sang • Radiographie thoracique

5. Pneumopathies bactériennes

6. Traitement • Antibiothérapie en urgence actif sur pneumocoque et haemophilus influenzae • Augmentin 1 gx3/jour • Ou Claforan 1gx3/jour • Si signe de gravité : Claforan (élargissement du spectre sur Gram négatif) et Erythromycine (actif sur atypiques dont légionellose) ou oflocet • Réévaluation systématique à 48 heures • Durée du traitement de 7 à 10 jours

7. Mycobactéries atypiques

8. Surtout à Mycobactérium avium complex (MAC) ou Mycobacterium avium intracellulare • Contamination par voie digestive +++ et aérienne • Maladie se déclare chez les patients très immunodéprimés (CD4< 100, voire < à 50/mm3)

9. Signes cliniques Diagnostic à évoquer devant • Altération de l’état général progressif • Fièvre prolongée • Diarrhée chronique • Hépatosplénomégalie • Adénopathies • Atteinte pulmonaire rarement prédominante • Chez patients très immuno déprimés (CD4<100/mm3)

10. Signes biologiques • Pancytopénie fébrile (surtout anémie++), • Cholestase anictérique avec augmentation des PAL • Hémocultures Isolator ou Bactec à la recherche de mycobactéries • Biopsie des ganglions, du foie, de la moelle, du tube digestif : Recherche de lésions granulomateuses souvent discrètes, peu de nécrose du fait de l’immunodépression et coloration de Ziehl : Présence d’une multitude de BAAR+++

11. Traitement • Après exclusion d’une tuberculose et au besoin en association avec un traitement anti tuberculeux : • Clarythromycine 500mgx2/jour • Myambuthol : 15 mg/kg/jour • +/- Rifabutine 300 mg/jour sauf si IP boosté : 150 mg/2 jours • Durée dépend de la restauration immunitaire : A vie si pas de restauration immunitaire et au moins 12 mois de traitement et si CD4>100/mm3 depuis au moins 6 mois

12. Traitement • Prophylaxie primaire • Si CD4<75/mm3 • En l’absence d’infection évolutive++ • Azithromycine 1200 mg/semaine • Durée jusqu’à C taux de CD4>100/mm3 pendant 3 à 6 mois • Pas systématique : Si espoir de remontée rapide des CD4 (patient naïf pour qui un traitement antirétroviral est débuté)

13. Surveillance • Bilan hépatique (macrolides) • surveillance de la vision des couleurs et du champ visuel (myambutol) • apparition d’uvéite sous rifabutine • Disparition des signes cliniques et biologiques

14. Diagnostics différentiels • Tuberculose +++++ • Cryptococcose • Pénicilliose • Autres causes de diarrhées chroniques, notamment parasitaires