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Terminologie. Deux types de neuroleptiques :Classiques ou de premire gnrationDe deuxime gnration ou atypiques ou encore antipsychotiques. Les indications. Les psychoses Psychoses aigues: Bouffe dlirante aigue Psychoses chroniques- dissociatives: les schizophrnies- non dissoci
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1. NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Dr RATSIAMBAKAINA N.
Assistante Spécialiste Associée
Centre Psychothérapique
HCC
2. Terminologie
Deux types de neuroleptiques :
Classiques ou de première génération
De deuxième génération ou atypiques ou encore antipsychotiques
3. Les indications Les psychoses
Psychoses aigues: Bouffée délirante aigue
Psychoses chroniques
- dissociatives: les schizophrénies
- non dissociatives:
Délires paranoïaques
Psychose hallucinatoire chronique
Paraphrénies
Psychoses infantiles: troubles de spectres autistiques, dysharmonie évolutive psychotique, schizophrénie infantile
4. La schizophrénie
5. La schizophrénie Traitement symptomatique et non curatif
Action sur les symptômes:
positifs: délire, hallucinations
négatifs: manque d'initiative, retrait
cognitifs
comportementaux: agitation, agressivité
anxiété, dépression
Traitement au long cours pour prévenir les rechutes, éviter les hospitalisations, préserver les capacités d'autonomie et favoriser la réhabilitation
Information sur la maladie, le traitement pour favoriser
l'alliance thérapeutique.
6. Physiopathologie de la Schizophrénie Les symptômes schizophréniques résultent de troubles de neurotransmission dopaminergique au niveau cérébral :
Augmentation de la DA au niveau de la voie mésolimbique à l’origine des symptômes positifs
Diminution de la DA au niveau de la voie mésocorticale à l’origine des symptômes négatifs
7. Autres indications Les Troubles thymiques : manie ou mélancolie avec participation délirante et ou comportementale ( en association avec un thymorégulateur ou antidépresseur)
Etat d’agitation ( d’origine psychiatrique)
Angoisse psychotique
Manifestation anxieuse névrotique sévère
8. PETIT RAPPEL HISTORIQUE Henri Laborit: essai de la chlorpromazine (Iargactil) comme antihistaminique en 1950
Delay et Deniker en 1952: propriétés antipsychotiques de la chlorpromazine (Largactil) chez des patients souffrant de schizophrénie
Les effets des neuroleptiques « qui saisissent le nerf»
5 critères
Induit un état d’indifférence psychomotrice
Efficace dans les états d'excitation, d'agitation et d‘agressivité
Réduit les troubles psychotiques (délire et hallucinations)
Induit des effets secondaires neurologiques (ex: syndrome parkinsonien) et neurovégétatifs (modification, notamment la baisse de la pression artérielle)
Action sous corticale prédominante rendant compte des effets secondaires
9. HISTORIQUE Carlsson et linquist en 1963: découverte des propriétés anti-dopaminergiques spécifiques des neuroleptiques, du blocage des récepteurs post-synaptiques D2 de la dopamine(DA), mécanisme d’action des neuroleptiques classiques)
Les antipsychotiques atypiques
Hunzicker en 1970: administration de la clozapine (Leponex): très efficace et pas de syndrome extra-pyramidal mais des cas mortels d'agranulocytose en Finlande.
1991: AMM (autorisation de mise sur le marché) en France du Clozapine avec surveillance hématologique
Moins d'effets secondaires neurologiques (syndromes extrapyramidaux)
Efficacité plus grande sur les symptômes déficitaires
Action sur les récepteurs DA et autres systèmes de neurotransmission (sérotonine, histamine, acetylcholine, noradrenaline)
Autres anti-psychotiques actuellement commercialisés: amisulpride (solian), rispéridone (risperdal), olanzapine (zyprexa), aripiprazole (abillfy), quetiapine (xeroquel)…
10. MECANISMES D ACTION Effets anti dopaminergiques
Sur les 4 voies :
- Mésolimbique
- Méso corticale
- Nigrostriée
- Tubéro-infundibulaire
11. Voie mésolimbique Impliquée dans le plaisir, la récompense, le renforcement comportemental , lieu d’action de plusieurs drogues
Hyperactivité dopaminergique méso limbique impliquée dans les symptômes productifs dans la schizophrénie: délires, hallucinations
Les neuroleptiques et antipsychotiques bloquent les récepteurs, diminuent la sécrétion de dopamine et réduisent les symptômes productifs
12. Voie mésocorticale Impliquée dans les symptômes négatifs et cognitifs (émoussement affectif, indifférence,retrait…)
Hypodopaminergie mésocorticale dans la Schizophrénie
Les neuroleptiques bloquent les récepteurs D2 et aggravent les symptômes négatifs. Donc effets secondaires par induction de syndrome déficitaire
13. Voie nigrostriée Régulation de la motricité (système extrapyramidal)
L’effet anti D2 post synaptiques des neuroleptiques induisent un syndrome parkinsonien en augmentant l’acétylcholine
Conséquences :
Dyskinésie précoce (torticolis, trismus, crise oculogyre dystonie…)
Tremblement, rigidité, akinésie
Traitement :
- Réduire si possible la posologie des NL
- Antiparkinsonien anticholinergique (lepticur IM ou PO)
- Benzodiazépines
14. Voie nigrostriée Dyskinésies tardives (mouvements involontaires hyperkinétiques bucco linguo faciales)
Par hypersensibilisation des récepteurs provoquant une hyperdopaminergie nigrostriée
Dans ces cas réduire les posologies avant d’envisager un changement de molécule
15. Voie tubéro infundibulaire La dopamine inhibe la sécrétion de prolactine
En bloquant les récepteurs D2,donc la sécrétion de la dopamine, les neuroleptiques désinhibent la sécrétion de prolactine et favorisent l’aménorrhée, la galactorrhée, la gynécomastie, les troubles sexuels.
Bilan étiologique toujours à faire afin d’éliminer une tumeur hypophysaire (diagnostic différentiel)
Penser à réduire la posologie si bilan négatif
16. MECANISMES D ACTION Les autres effets des neuroleptiques
- Anti- cholinergiques (M1)
centraux :syndrome confusionnel, troubles cognitifs, attentionnels, Périphériques :sécheresse buccale,rétention d’urine,constipation, troubles de l’accommodation visuelle,troubles sexuels
- Anti- noradrenergiques (blocage récepteur alpha 1) : régulation TA ( hypotension orthostatique), vertige, somnolence, troubles sexuels
- Anti – histaminergiques (H1) : somnolence et prise de poids
- Anti- serotoninergiques : blocage des récepteurs sérotoninergiques (5HT2A) modulant la libération de la dopamine au niveau du mésencéphale (clozapine, rispéridone,olanzapine, quétiapine..)? LES NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES
17. Classification des neuroleptiques Classification chimique selon la molécule
- Butyrophénones ( Haldol)
- Phénothiazines ( Tercian,Nozinan)
- Thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)
- Benzamides (Dogmatil, Tiapridal, Solian )
- Diazépines et Oxazépines ( Loxapac, Leponex, Zyprexa)
- Les antipsychotiques : Leponex, Solian, Risperdal,Zyprexa,Xeroquel, Abilify
18. Classification des neuroleptiques Selon l’effet clinique
- Effet sédatif : Loxapac, Tercian, Nozinan
- Effet anti productif (antidélirant et antihallucinatoire) : Haldol, Clopixol, Fluanxol
- Effet antidéficitaire : Solian à faible dose
- Effet anti délirant et antidéficitaire : les antipsychotiques : rispéridone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), aripiprazole (Abilify), amisulpride (Solian), clozapine (Leponex)
19. Pharmacologie Bonne résorption per os ou en IM
Traversent les barrières hémato encéphaliques et foeto placentaire
Retrouvés dans le lait maternel
Métabolisation hépatique
Elimination rénale
20. Effets indésirables Neuro psychiques: indifférence psychomotrice,symptômes dépressifs, somnolence, syndrome confusionnel
Neurologiques : motrices, dyskinésies aigues et tardives, crise convulsive
Endocrinométaboliques:
hyperprolactinémie,trouble de l’équilibre glucidique (diabète) et lipidique(dyslipidémie), trouble de la libido
Neurovégétatifs : hypotension orthostatique
21. Effets indésirables Cardiaques : allongement de l’intervalle QT, torsade de pointe, tachycardie ventriculaire voire arrêt cardiaque
Cutanées : photosensibilisation, allergies
Hématologiques : leucopénie, agranulocytose
Atropiniques :sécheresse buccale, flou visuel, constipation, rétention urinaire(aigue)
Oculaires : rétinites, opacités cornéennes
Tératogénicité
Syndrome malin
22. Effets indésirables Le syndrome malin (plutôt rare)
- Hyperthermie >40°c , tachycardie, altération de la conscience, TA labile
- Syndrome extrapyramidal : rigidité musculaire …
- CPK élevé ( marqueur biologique)
URGENCE VITALE : arrêter les NL et prise en charge en soins intensifs²
23. Surveillance du traitement NL Tolérance et efficacité
A l’instauration et lors des modifications de posologie : tension artérielle; pulsation et température, indice de masse corporelle (IMC) P/T²
Bilan biologique avant l’instauration du ttt et pendant la durée du ttt : NFS, Glycémie, B HCG, Bilan lipidique
Electrocardiogramme
Dosages hormonaux
Cf recommandations de l’afssaps
Rechercher les facteurs de risque du patient
(antécédents médicaux, traitements en cours,hygiène de vie).
24. Résumé des recommandations
25. Surveillance du traitement NL Particularité pour la Clozapine ( Leponex)
Utilisé en dernière intention en raison du risque hématologique d’agranulocytose
Nécessité d’une surveillance biologique hebdomadaire de la NFS pendant 18 semaines puis surveillance mensuelle
Sous antipsychotiques : risque cardiovasculaire, de prise de poids
==>surveillance métabolique
26. Posologies et formes galéniques A titre indicatif
Haldol 10 à 20mg/j
Clopixol 2à à 80mg/j
Solian 100 à 1200mg/j
Risperdal 2 à 8mg/j
Zyprexa 5 à 20mg/j
Abilify 15 à 30mg/j
Leponex 200 à 400mg/j
Loxapac 50 à 200mg/j
27. Posologies et formes galéniques Formes galéniques
Comprimé classique ou orodispersible
En goutte ( attention à la correspondance nombre de goutte, milligrammes et millilitres) +++
Intramusculaire ( usage en phase aigue)
Intramusculaire à action prolongée : forme retard permettant une prise toutes les 2 à 4 semaines
Ex : Haldol décanoas, Clopixol, Fluanxol, Risperdal consta,Zypadhera
28. CONCLUSION
Action indéniable sur le délire et les hallucinations ( neuroleptiques et antipsychotiques)
Amélioration des symptômes négatifs et cognitifs des antipsychotiques
Mais autres effets , indésirables (sédation, prise de poids, syndrome cardiométabolique)
Perspective : développement des molécules vers un ciblage des récepteurs afin d’augmenter l’efficacité et améliorer la tolérance