Formation pharmActuel Cas de décompensations de maladies chroniques : Détection, prévention, éducation du patient Lau

1. Formation pharmActuelCas de décompensations de maladies chroniques : Détection, prévention, éducation du patient Lausanne, le 24 avril 2007 Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en officine Prof. Olivier Bugnon (sophie.buchmann@hospvd.ch)

2. Merci au sponsor de la soirée

3. Plan du cours • La décompensation : définition • Cas pratiques (3 pathologies chroniques) : • Détection • Prévention • Education du patient à l’officine

4. La décompensation Aggravation de l’état d’un organe quand le phénomène de compensation de la maladie en cours n’est plus possible (Larousse Illustré 2001) Faillite ou incapacité d’un organe, en particulier le myocarde, à continuer d’assurer les mécanismes compensateurs d’un défaut fonctionnel ou anatomique préexistant (Dictionnaire médical Masson, 3ème éd., 2001)

5. La décompensation La décompensation peut être définie, au sens large, comme la rupture d’un équilibre • Une pathologie dont le patient ne se rend pas compte à son début car le corps produit des mécanismes compensateurs  décompenser • Une pathologie chronique stable, dite compensée, le plus souvent par les traitements, mais aussi parfois par des adaptations de l’organisme  décompenser

6. 1ère série de cas pratiques 1 • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine d’années se présente à la pharmacie • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur qu’il fait ces jours » • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand il fait trop chaud

7. 1ère série de cas pratiques 1 • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement son médicament. • Comment réagissez-vous face à ce patient? • Quelles autres questions aimeriez-vous lui poser? • A quoi ces symptômes vous font-il penser?

8. 1ère série de cas pratiques 2 En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures. Que proposez-vous à ce patient? Le même traitement est en place depuis 3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois

9. 1ère série de cas pratiques 3 En venant chercher ses médicaments à la pharmacie, le patient vous demande une boîte d’Algifor®400 car il a mal aux dents. A part cela tout va bien. Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?

10. L’insuffisance cardiaque • Définition On parle d'insuffisance cardiaque quant le cœur, malade et excessivement sollicité, se montre incapable de propulser suffisamment de sang dans le système circulatoire • IC systolique: défaut d’expulsion du sang (baisse de la contractilité du myocarde) • IC diastolique: défaut de remplissage ventriculaire (baisse de la relaxation ventriculaire) http://www.swissheart.ch SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

11. Marieb, Anatomie et physiologie humaines, 2ème éd., 1993

12. L’insuffisance cardiaque • IC gauche, droite ou globale : indique quel est ou quels sont le(s) ventricule(s) défaillant(s) • Insuffisance ventriculaire gauche: le symptôme prédominant est la dyspnée, des épisodes d’œdème pulmonaire aigu sont possible, la plupart des patients présentent une tachycardie marquée (...) • Insuffisance ventriculaire droite: produit un engorgement de l’arbre veineux qui entraîne la turgescence des jugulaires, une distension du foie, une rétention liquidienne (œdèmes des jambes)(…) http://www.swissheart.ch Forbes-Jackson, Atlas de médecine, 1997

13. L’insuffisance cardiaque Dans un premier temps, l'organisme tente subtilement de compenser cette lacune de pompage: le cœur grossit pour gagner en force et en efficacité. Le système neurovégétatif (autonome) accélère le pouls, de sorte à faire circuler davantage de sang chaque minute dans les vaisseaux. Il se produit en outre une contraction des artères et des veines, sans compter les efforts que consentent les reins et le système hormonal pour pallier la faiblesse du cœur. Mais, avec le temps, ce mécanisme compensatoire finit par surcharger le cœur, et l'insuffisance cardiaque progresse. Cœur normal Insuffisance cardiaque http://www.swissheart.ch

14. L’insuffisance cardiaque • Causes Toutes les affections qui touchent le cœur ou interfèrent avec la circulation peuvent conduire à une insuffisance cardiaque • La maladie coronarienne Le terme de «maladie coronarienne» est un terme générique recouvrant les symptômes d'irrigation sanguine déficiente (ischémie) des artères coronaires, déficience due le plus souvent à l'athérosclérose. Symptômes: angine de poitrine, infarctus du myocarde • Hypertension artérielle pas ou mal traitée http://www.swissheart.ch

15. L’insuffisance cardiaque • Le fait d’avoir subi un infarctus du myocarde Un tissu cicatriciel se forme dans la région de l'infarctus. Selon l'étendue de ce tissu cicatriciel, la capacité de pompage du cœur se voit plus ou moins réduite après un infarctus. L'essoufflement à l'effort, l'insuffisance cardiaque et les arythmies cardiaques sont des conséquences possibles. • Causes plus rares d’insuffisance cardiaque • Malformations cardiaques innées • Défaut des valves cardiaques • Troubles du rythme… • Facteurs de risque Diabète, obésité, dyslipidémie, tabagisme, manque d’activité physique, insuffisance rénale…  hygiène de vie! http://www.swissheart.ch Bulletin des médecins suisses 2003; 84 (48): 2567-2572

16. L’insuffisance cardiaque 3.Classification de l’IC chronique selon le NYHA (New York Heart Association) Classe I Sans limitation. L’exercice physique ne cause pas de fatigue, dyspnée ou palpitations. Classe II  Légère limitation durant l’exercice physique causant fatigue, palpitations ou dyspnée. Pas de symptômes d’IC au repos. Classe III Limitation marquée durant l’exercice physique. Asymptomatique au repos, mais un faible effort physique (s’habiller) devient symptomatique. Classe IV  Incapacité d’exécuter n’importe quelle activité physique sans symptôme d’IC; aussi au repos. SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

17. L’insuffisance cardiaque 4. Traitements médicamenteux Indiqué si (concerne les 4 colonnes): intolérance aux IECA ou si patient sous ttt d’IECA mais intolérant aux β-bloquants SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

18. L’insuffisance cardiaque • Quelques chiffres • Selon les estimations de la European Heart Society, 10 millions de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque en Europe. Parmi ces patients dont le diagnostic est bien établi, 50% mourront dans les 4 années à venir.2) • En Suisse, environ 150 000 patients souffrent d'IC (chiffres de la fondation suisse de cardiologie 3) ). 18 000 patients meurent chaque année d'IC. Les frais de ttt s'élèvent à 650 millions (1.6% des dépenses de santé) 1) • Le pronostic de l’IC sous traitement classique s’est légèrement amélioré durant les 20 dernières années: 5 ans après le diagnostic près de 60% des patients décédaient alors que maintenant ce sont environ 48%. Cette amélioration ne se retrouve pas chez les femmes et chez les personnes âgées. 3)  Problème majeur de santé publique • Forum Med Suisse 2004: tiré à part "insuffisance cardiaque": 1-81 • Rev Med Suisse, 2005: 1: 105-111 • www.swissheart.ch

19. L’insuffisance cardiaque 6. Symptômes • Fatigue • Quintes de toux • Essoufflement à l'effort ou au repos • Problèmes respiratoires en position couchée et symptômes d'étouffement • Besoin fréquent d'uriner pendant la nuit • Jambes et chevilles enflées • Prise de poids subite due à la rétention d'eau dans l'organisme • Enflures et douleurs dans la région abdominale supérieure • Vertiges • Perte d’appétit • Tachycardie www.swissheart.ch Jessup, M. et al. L'insuffisance cardiaque congestive chez le patient très âgé est-elle différente? Patient Care 1995; juin : 34-49.

20. Cas pratique no 1 • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine d’années se présente à la pharmacie • Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur qu’il fait ces jours » On a affaire ici à des symptômes d’insuffisance cardiaque  fatigue, essoufflement, sommeil perturbé, jambes enflées. Le patient ne pense pas qu’il est atteint d’une maladie et met ces symptômes sur le compte de la chaleur. On peut dire que jusque là, il était dans une phase où son organisme compensait les symptômes de l’insuffisance cardiaque et que maintenant, le patient arrive en phase de décompensation

21. Cas pratique no 1 • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente On a vu que les symptômes n’apparaissent pas en même temps et qu’ils ne sont pas forcément les mêmes d’un patient à l’autres (différents types d’IC) • Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand il fait trop chaud Il faut entamer un dialogue avec ce patient, afin de savoir s’il souffre d’autres symptômes d’IC, éventuellement prendre ses pulsations et lui conseiller d’aller consulter son médecin rapidement afin de faire un bilan

22. Cas pratique no 1 • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand® 16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement son médicament En plus des différents symptômes d’IC dont souffre le patient, on apprend qu’il souffre visiblement d’HTA mal traitée, ce qui peut être, comme nous l’avons vu, une cause d’IC. Encore une raison supplémentaire de bien faire comprendre au patient qu’il est important qu’il consulte rapidement.

23. Cas pratique no 2 En venant renouveler son traitement, Mr T. vous demande un sirop contre la toux. Il a de fortes quintes et de la peine à souffler, principalement lorsqu’il attache les lacets de ses chaussures. Que proposez-vous à ce patient? Le même traitement est en place depuis 3 ans, visite chez le médecin tous les 6 mois

24. Cas pratique no 2 • Notre patient est régulièrement suivi par un cardiologue. • Il est au bénéfice du même traitement depuis 3 ans. • Les médicaments qu’il prend peuvent faire penser à d’autres pathologies que de l’insuffisance cardiaque (hypertension…). • Par contre, les symptômes qu’il évoque font penser qu’il souffre d’insuffisance cardiaque jusque là bien stabilisée et que sa maladie est en train de décompenser (mauvaise prise de son traitement? Pathologie qui s’aggrave?). • Etant donné le traitement, il doit être en IC classe I ou II; les symptômes énoncés (essoufflement lorsqu’il lace ses chaussures) doivent faire penser à un passage à une IC stade III.

25. Cas pratique no 2 Que faire à l’officine ? • Voir avec le patient s’il y a d’autres symptômes (sensation d’étouffement la nuit, jambes enflées, prise de poids…). • Rapidement adresser le patient à son cardiologue. • Eviter de lui vendre un sirop contre la toux qui risquerait de retarder la prise de contact avec le médecin  « je vais d’abord voir si ce sirop m’aide ». • Rappeler au patient quels sont les symptômes de décompensation de sa maladie et aussi l’importance de prendre son traitement régulièrement. • Prendre un peu de temps avec le patient pour lui expliquer (ou réexpliquer) quelques mesures non pharmacologiques à observer dans le cadre de sa maladie (cf. 2 dias suivantes).

26. Mesures non pharmacologiques Mesures recommandées par l’ESC (European Society of Cardiology) Important: • suivi quotidien du poids: si prise > 2kg en 3 jours, contact avec le médecin ou augmenter la dose de diurétique. Mesures diététiques: • sodium: restriction plus importante lors d’IC sévère que lors d’IC modérée. • liquides: instruire le patient souffrant d’IC avancée sur le contrôle de la consommation de liquide (généralement on conseille de se restreindre à 1,5-2 l/j). • alcool: une consommation modérée est tolérée (1 bière, 1-2 verres de vin /j) sauf en cas de cardiomyopathie alcoolique. European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

27. Mesures non pharmacologiques • obésité: diminution du poids chez les obèses. • perte de poids anormale: une malnutrition est présente chez 50% des patients avec une IC sévère. Cette cachexie est un facteur prédictif d’une survie diminuée. Divers • encourager l’arrêt du tabagisme le cas échéant. • décourager les voyages en altitude ou les endroits très chauds et humides. En général, préférer les voyages en avion de courte durée. • la vaccination anti-grippale est largement employée. • exercice physique (améliore la musculature périphérique et la tolérance à l'exercice); encourager les patients stables (NYHA classe II-III) à suivre un programme d’entrainement. European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

28. Cas pratique no 3 En venant chercher ses médicaments à la pharmacie, le patient vous demande une boîte d’Algifor® 400 car il a mal aux dents. A part cela tout va bien Comment réagissez-vous à la demande de ce patient?

29. Cas pratique no 3 • Notre patient est régulièrement suivi par un médecin. • Il est au bénéfice du même traitement depuis 1 an. • Les médicaments qu’il prend orientent rapidement vers une insuffisance cardiaque. • Il ne présente visiblement aucun signe de décompensation de sa maladie. • C’est au niveau de sa demande d’automédication qu’il faut être attentif : en effet, les AINS sont des médicaments à éviter en cas d’IC effets indésirables sur le système vasculaire et les reins. Les AINS sont fréquemment à l’origine d’une exacerbation de l’insuffisance cardiaque et d’une diminution de la fonction rénale. Proposer le paracetamol en OTC.

30. Médicaments à éviter en cas d’IC Les effets indésirables des associations médicamenteuses sont moins le résultat de modifications de la concentration des médicaments dans le plasma ou sur le récepteur que la conséquence de leur action défavorable sur la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque. • L’IC peut être aggravée, par exemple, par les antiarythmiques, les anesthésiques locaux, le diltiazem, le verapamil et l’itraconazole, qui exercent un effet inotrope négatif, et par la clozapine, qui déclenche des arythmies1). • Certains médicaments contiennent des quantités de sodium dont il faut tenir compte en cas de régime hyposodé, notamment les comprimés effervescents2) 1) PharmaJournal 04/2007 p. 9-12 2) Rev. Prescrire 2006; 26 (270; suppl. interactions): 37

31. 2ème série de cas pratiques 1 Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente? Nouveau traitement

32. 2ème série de cas pratiques 2 En venant chercher ses médicaments, la patiente demande à parler au pharmacien; elle a l’impression que la fréquence des symptômes augmente et qu’elle doit de plus en plus fréquemment avoir recours à son spray de Ventolin® Quelles questions posez-vous à cette patiente et que lui proposez-vous?

33. 2ème série de cas pratiques 3 Au mois de janvier, le patient vient à la pharmacie et vous demande 1 boîte d’Aspégic® car il pense avoir attrapé la grippe. Comment réagissez-vous à cette demande? Traitement en place depuis plusieurs années

34. L’asthme 1. Définition • L’asthme est une pathologie inflammatoire chronique des voies aériennes, pour laquelle plusieurs éléments ou médiateurs cellulaires jouent un rôle. • L’inflammation chronique est responsable de l’augmentation de l’hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes récurrents de dyspnée, toux, respiration sifflante, oppression thoracique particulièrement la nuit ou tôt le matin. • Ces épisodes sont habituellement associés à une obstruction importante mais variable du débit aérien. Cette obstruction est souvent réversible spontanément ou à l’aide d’un traitement. • Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA

35. L’asthme • www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

36. L’asthme • Différences asthme/BPCO • Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998

37. L’asthme • Différences asthme/BPCO *BPCO toux productive chronique / Asthme toux sèche surtout la nuit • Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998

38. L’asthme 2. Degrés de sévérité de l’asthme Jours avec Nuits avec FEV1* Variabilité symptômes symptômes DEP Niveau 4 En permanence Fréquentes  60% 30% Sévère Persistant Niveau 3 Chaque jour > 1 / semaine  60% à < 80% 30% Modéré Persistant Niveau 2 > 1 / semaine mais > 2 / mois  80% 20 à 30% Léger < 1 / jour Persistant Niveau 1 <1 / semaine  2 / mois  80% 20% Intermittent * FEV1: forced expiratory volume in 1 second = VEMS en français SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

39. L’asthme 3. Principes du traitement de l’asthme (adulte) Béclométhasone Béclométhasone • SIGN 2005: « British guideline on the management of asthma » • GINA (Global initiative for asthma) 2005 – NIH – USA

40. L’asthme GINA (Global Initiative for asthma) 2006 – NIH – USA

41. L’asthme 4. La crise d’asthme • Légère ou modérée (tous les signes sont présents) La toux, les sifflements à l’expiration et la gêne respiratoire sont présents au cours de l’activité mais pas lors du repos. Le sommeil n’est pas ou peu perturbé. Les bronchodilatateurs d’action rapide et de courte durée soulagent bien. Le débit expiratoire de pointe mesuré est supérieur à 50 % de sa valeur normale et passe rapidement au-dessus de 80% après la prise d’un bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. • Crise plus sévère(1 seul signe suffit)  médecin! Absence d’amélioration ou aggravation de la gêne respiratoire après la prise de bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. La gêne respiratoire est présente au repos. Sifflements important à l’expiration et à l’inspiration. Impossibilité de faire une phrase complète sans reprendre sa respiration; chez le nourrisson : impossibilité de prendre son biberon sans reprendre sa respiration. • http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite • SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

42. L’asthme • Crise plus sévère(suite) Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 50% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée • Crise très sévère(1 seul signe suffit)  urgence médicale! Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 33% de sa valeur normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée. Respiration superficielle. Thorax silencieux. Les lèvres sont bleues. Les idées s’embrouillent. Transpiration au repos. Épuisement, impossibilité de se lever, de parler. • http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite • SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

43. L’asthme Cercles de qualité SSPh° Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH –USA Update 2005/03

44. www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

45. Cas pratique no 1 Comment imaginez-vous une prise en charge la plus optimale qui soit de cette patiente? Nouveau traitement

46. Cas pratique no 1 Processus général de suivi du patient

47. Cas pratique no 1 Objectifs de sécurité pour le patient • Eduquer le patient pour développer un partenariat médecin, pharmacien – patient 1) • Comprendre l'asthme (évaluer et mesurer la sévérité 1)) • Connaître ses médicaments (pour la prise en charge au long cours et lors de crise 1)) • Identifier et éviter les facteurs déclenchants • Surveiller l'évolution de son asthme par le débimètre de pointe (ou peak-flow) • Maîtriser les techniques d'inhalation • Reconnaître les signes précoces d'une aggravation et savoir réagir en cas d‘urgence • Assurer un suivi régulier 1) • Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA • O.Bugnon. Self Care 1997

48. Cas pratique no 1 • Spray (type Ventolin®) • secouer le spray avant utilisation • maintenir ce dernier partie allongée vers le haut • inspirer en même temps que l’on actionne le spray • Diskus (type Seretide®) • le nombre qui est affiché sur le Diskus indique le nombre d’inhalations restantes • Turbuhaler (type Symbicort®) • le nombre d’inhalations restantes diminue par 20 unités, et non pas à chaque utilisation

49. Cas pratique no 1 • Dans le cas de traitement bronchodilatateur/corticoïde inhalés (par ex. Axotide® et Serevent®), utiliser d’abord le traitement bronchodilatateur puis le corticoïde. • Dans le cas d’inhalation de corticoïdes, dire aux patients de bien se rincer la bouche après utilisation (candidoses buccales) • L’auto-mesure du peak-flow à domicile peut aider le patient à reconnaître les signes précoces d’une aggravation de l’asthme (DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle) avant la survenue des symptômes  permet d’agir rapidement pour éviter une crise potentiellement sévère

50. Cas pratique no 2 En venant chercher ses médicaments, la patiente demande à parler au pharmacien; elle a l’impression que la fréquence des symptômes augmente et qu’elle doit de plus en plus fréquemment avoir recours à son spray de Ventolin® Quelles questions posez-vous à cette patiente et que lui proposez-vous?