CİNSEL İSTİSMAR KUŞKUSU: BİR OLGU SUNUMU

1. CİNSEL İSTİSMAR KUŞKUSU: BİR OLGU SUNUMU FİNCANCI ŞK, EKİZOĞLU O, TÜZÜN B,YILDIRIM M. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Cinsel istismar; psikoseksüel gelişimini tamamlamamış ve yaşı küçük olan bir çocuğun, bir yetişkin tarafından cinsel uyarım ve doyum için kullanılmasıdır. Yasal olarak 18 yaşından küçük kişiler, çocuk kabul edilmekte ve yapılmış herhangi bir eylem çocukluk çağı cinsel istismarı olarak tanımlanmaktadır. Cinsel istismara maruz kalmış bir çocukta böyle bir olayın meydana gelip gelmediğini anlayabilmek için, ayrıntılı muayene ve çok yönlü bir araştırma yapılması gerekmektedir. Çocuğa yönelik istismarda eğer fiziksel travma söz konusu ise; bunun vücut üzerindeki travmatik bulgularını saptayabilmek mümkün olacaktır. Ancak en zor olgular, hiçbir fiziksel belirtinin olmadığı olgulardır. Bu olgularda; tanının konulabilmesi amacıyla, vücuttan uygun örnek alınması ya da serolojik testler yoluyla bulaşıcı cinsel hastalıkların aranması gerekmektedir. Genital bölgelerden alınan bir sürüntü örneğinde spermatozoid görülmesi, çocuklarda cinsel istismara maruz kaldığı yönünde önemli bir bulgu olarak değerlendirilmektedir. Farklı zaman aralıklarıyla alınan vaginal sürüntü örneklerinde spermatozoid tespit edilmesi nedeniyle; Adli Tıp Anabilim Dalı polikliniğinden konsültasyon istenen 10 yaşındaki kız çocuğu, kendisinde doğumdan itibaren mevcut olan 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı kongenital adrenal hiperplazi, gerçek hermafrodit ve cinsel istismar ayırıcı tanısı ve ihbar yükümlülüğü açısından değerlendirilmiş, hukuki ve etik yaklaşımlar tartışılmıştır. Adli Tıbbi Muayene: İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı tarafından yapılan 25.05.2005 tarihli muayenesinde; vücudunda haricen herhangi bir travmatik bulguya rastlanmadığı, genital muayenesinde; 18 aylık iken yapılan ameliyata uygun vaginal yapılanması olduğu, hymenin bulunmadığı, vaginal açıklığın 3 cm kadar olduğu belirlenmiştir. Muayene sonrası olgudan yeni vaginal sürüntünün alınarak mikroskobik incelemesinin yapılmasına, eski preparatlarının tarafımızdan değerlendirilmesine ve İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan psikiyatri konsültasyonu istenmiş ve ruhsal travma bulgularına rastlanmamıştır. Laboratuar : Batın USG : özellik görülmediği, 31.05.2005 tarihli vaginal sürüntü örneği (gram boyama) : spermatozoid tespit edilmiş ancak mevcut preperatların boyanma ve tespit işlemleri sırasında uğradığı protein degredasyonundan dolayı DNA ekstraksiyonu yapılamamıştır. Giriş ve Amaç 18.07.1996 doğumlu kız çocuğu. Özgeçmiş:3000gr, 50 cm olarak miadında normal spontan doğum ile dünyaya gelmiş, doğum sonrası siyanoze olduğu için küvöze alınmış, 1 günlük bebek iken doğduğu hastaneden kuşkulu genital yapısı olduğu için İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na sevk edilmiş, Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı tarafından labioskrotal parsiyel füzyon, ürogenital sinüs mevcut olduğu, gonad palpe edilemediği, ACTH uyarı testi uygulanarak 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı kongenital adrenal hiperplazi ( KAH) tanısı konulmuştur. Hidrokortizon ve 9 alfa flourokortizon yerine koyma tedavisi devam ederken, 18 aylıkken İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından dış genital düzeltme (kliteroplasti) ve vajinoplasti ameliyatı uygulanmıştır. Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı tarafından ayaktan takip ve tedavisi sürdürülen olgu, hiperinsulinemi, eksogen obesite, pollakiüri ve gece uykudan uyandıran karın ağrısı şikayetleri nedeniyle 2002 ve 2004 yıllarında iki kez yatış yapılarak izlenmiş olup, 2004 yılında endoskopik girişim sonrası kronik duodenit+reflü ösefajit tanısı ile omeprazol tedavisi ve 7 yaş 10 aylık iken puberte başlaması üzerine GnRH analogları ile pubertenin durdurulması tedavilerine başlanmıştır. Soygeçmiş:Özellik yok Öykü:21.02.2005 tarihinde vajende kötü kokulu akıntı, karın ağrısı şikayetleri ve vajinal sürüntünün mikroskobisinde spermatozoid görülmesi üzerine İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniği ile birlikte takip edilmeye başlanmış, 12.04.2005 ve 25.05.2005 tarihli kontrol muayenelerinde vaginal sürüntüde yeniden spermatozoid artışı tespit edilmesi nedeniyle İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’ndan konsültasyon istenerek, olgunun gerçek hermafrodit ve cinsel istismar ayırıcı tanısı açısından değerlendirilmesi istenmiştir. Olgu Sunumu Olguda gerek ruhsal gerek fiziksel travma bulguları saptanmamıştır. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Bilim Dalı ile ortaklaşa düzenlenen bilimsel toplantıda, olgu özellikleri tartışılmış ve ilgili literatür taraması sonucu gerçek hermafroditizm ve dolayısıyla yaymalarda saptanan spermatozidlerin kendisine ait olabileceği üzerinde durulmuştur. Spermatozoid saptanan örneklerin alındığı tarihlerin puberte baskılayıcı tedavinin kesildiği dönemlere ait olduğu belirtilmiştir. KAH tanısı alan kız çocuklarında rezidü testis dokusunun olabileceği, bu dokunun bazı olgularda ancak eksploratif laporoskopik yöntemlerle tespit edilebileceği bildirilmektedir(1,2,3). Pubertenin baskılanmadığı dönemlerde bu dokuda spermatozoid üretimi olabileceği, olgudaki mevcut kronik karın ağrısı ve vajinal sürüntü materyalinde tespit edilen spermatozoidlerin KAH+ gerçek hermafroditizm tanısını desteklediği, cinsel istismar tanısı açısından olgunun takibinin gerektiği, yapılacak 2.düzeltme ameliyatında rezidü testis dokusunun araştırılmasının uygun olacağı sonucuna varılmıştır. Bu nedenle olgu, TCK 280. maddesi kapsamında adli makamlara ihbar edilmemiştir. Kesin tanıya varılmadan yapılacak bir ihbarın, aile ve çocuk üzerinde bırakacağı psikolojik ve toplumsal sıkıntıların göz önüne alınması ve öncelikle hasta yararının gözetilmesi gerekmektedir. Tartışma ve Sonuç • Kaynaklar • Al-Agha AE, Thomsett MJ, Battch JA. The child of uncertain sex: 17 years of experience, J. Paediatr. Child Health (2001) 37, 348–351 • Phyllis W. Speiser and Perrin C. White, Congenital adrenal hyperplasia due to steroid21-hydroxylase deficiency, Clinical Endocrinology (1998) 49, 411–417 • Cara Megan Ogilvie, Naomi S. Crouch, Gill Rumsby, Sarah M. Creighton, Lih-Mei Liao, Gerard S. Conway, Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues, Clinical Endocrinology 2006,64; 2–11