Lombalgia

1. Lombalgia • La lombalgia è una patologia estremamente frequente, tanto da figurare senza dubbio tra i dolori più diffusi nei paesi sviluppati: il 70% delle persone ne fa, prima o poi, la spiacevole esperienza. I pazienti affetti da lombalgie costituiscono infatti il più importante gruppo di malati osservati nei centri di valutazione e trattamento del dolore. Secondo alcune valutazioni, 7 adulti su 10 manifestano episodi isolati e nell’arco di tempo di un anno, tra il 30 ed il 40% soffre di crisi abbastanza intense da indurli ad assumere farmaci o a chiedere una sospensione dal lavoro(1,2).

2. Costi Sociali • La lombalgia cronica è definita, all'unanimità, come il persistere di dolori lombari per più di sei mesi, dopo l'insuccesso di due trattamenti, per lo più farmacologici e di chinesiterapia. • Non sorprende il costo sociale della lombalgia cronica, tanto che in medicina del lavoro, essa rappresenta il 13% degli infortuni e il 20% delle interruzioni delle attività lavorative(3,4). Si osserva che la probabilità di ripresa del lavoro è in correlazione inversa con la durata della sospensione per malattia (5,6). Nel 1991, in Francia, le statistiche dei vari regimi di assicurazione per malattia stimavano che le spese per queste patologie raggiungevano un costo totale compreso tra 8 e 9 miliardi di franchi, senza tenere conto della perdita di produttività dovuta all'assenteismo e all’alterazione della qualità di vita.

3. Costi Sociali • Nel regno unito, nel 1992, le lombalgie hanno causato la presentazione di circa 400.000 domande di congedo per malattia e di pensioni di invalidità al DSS ( Department of Social Security). • In America, è stato valutato che 80% della popolazione adulta ha sofferto di almeno un episodio di mal di schiena. Nel decennio 1980-1990, la spesa complessiva per disabilità temporanea ammontò a circa 11 miliardi di dollari. Un ulteriore indagine effettuata in dodici grosse aziende americane nel 1992, ha evidenziato che ogni dipendente perdeva ore lavorative per un costo di circa 2.500 dollari (7,8).

4. Le cause del Mal di schiena • Le cause più frequenti sono raccolte nella dizione di "spondilodiscoartrosi" e sono quelle che interessano la popolazione in generale. Nel contesto di questa categoria il dolore può essere prevalentemente di origine discale, articolare (le faccette vertebrali), o miofasciale. Cause più rare di dolore lombare sono elencate nella tabella assieme a quelle più comuni inquadrabili nel contesto spondiloartrosico. • Discogenico • Sacroiliaco • Faccette articolari • Stenosi spinale • Miofasciale • Instabilità vertebrale • Trauma • Pregressa Chirurgia • Cause rare • Cause ignote

5. Origine • RACHIALGIE DI ORIGINE NON MECCANICA:1. Discite infettiva ( tbc, brucella )2. Osteomielite vertebrale3. Ascesso epidurale4. Morbo di Paget5. Spondilite anchilopietica6. Artropatia psoriasica7. Sindrome di Reiter8. Artriti eteropatiche ( Colite ulcerosa, Morbo di Crohn ) • RACHIALGIE DI ORIGINE MECCANICA1. Ernia del disco2. Fratture vertebrali3. Artrosi4. Iperostosi idiopatica5. Spondilolistesi e spondilolisi6. Stenosi del canale vertebrale7. Lombalgia comune o semplice

6. Tessuti sede di dolore: • Il disco intervertebrale è sostanzialmente un tessuto non innervato. Soltanto lo strato più esterno dell’annulus è innervato • Il corpo vertebrale è costituito da tessuto insensibile, a meno che non sia coinvolto in patologie metaboliche o metastatiche. Il periostio è invece innervato e quindi in grado di diventare sede di dolore. • E’ dimostrato che il legamento longitudinale anteriore è un tessuto sensibile al dolore. Stimoli irritativi chimici, meccanici o elettrici possono provocare dolore locale o riferito nelle aree di distribuzione metamerica (sclerotomi). • E’ stato osservato che il legamento longitudinale posteriore è innervato da fibre somatiche amieliniche e da fibre sensoriali simpatiche. Una irritazione di questo legamento può provocare dolore. • La radice nervosa sana di per sé non è sensibile: l’irritazione della radice nervosa (assoni) per stiramento, pressione o trauma non provoca dolore: possono essere presenti parestesia, disestesia, analgesia o paralisi motoria, ma raramente dolore.

7. Le varie sperimentazioni volte a riprodurre il dolore lombare tendono a privilegiare due fonti di dolore: • il disco intervertebrale e la radice nervosa. • le faccette articolari.

8. Faccette Articolari • Le faccette articolari delle vertebre lombari sono state coinvolte in numerosi problemi legati al rachide. Queste sono spesso responsabili di una sindrome dolorosa, definita infatti come “sindrome delle faccette articolari lombari”, caratterizzata da dolore paravertebrale continuo, unilaterale o bilaterale, sensibilità tipica della zona, assenza di segni neurologici obiettivi e peggioramento del dolore quando le articolazioni sono in attività. Nella regione lombare, una pressione sulle faccette articolari e l’estensione della colonna vertebrale a seguito di una totale flessione provocherebbe un aumento del dolore.

9. Anatomy • The major afferent nerve supply to the facet joint is provided by the medial branch of the posterior primary ramus. The medial branch descends from the posterior primary ramus over the base of the transverse process in a groove at the root of the superior articular process which is bridged by the mamillo-accessory ligament . The mamillo-accessory ligament is formed by a condensation of the intertransverse ligament fibres passing from the mamillary body to the transverse process and occasionally it is ossified. After passing under the bridge of the mamillo-accessory ligament the medial branch courses across the lamina deep to multifidus and finally enters the muscle. Deep to the muscle it sends fibres innervating the caudal portion of the facet joint immediately above before sending fibres to the facet joint below.

10. Numerosi autori suggeriscono di realizzare dei blocchi di “prova” con un anestetico locale, al fine di valutare gli effetti benefici dei trattamenti (117-122). Un amplificatore di brillanza o un tomografo permettono di migliorare l’affidabilità e la precisione del posizionamento dell’ago e consentono di iniettare una quantità molto bassa di anestetico locale (123).

11. Approccio al BP • Trattamento con farmaci e fisioterapico della lombalgia include laser-terapia, ionoforesi, stretching, ginnastica posturale e, se non è presente dolore, mobilizzazione attiva e ginnastica (preferibilmente in acqua calda) per il rinforzo dei muscoli e dei legamenti paravertebrali (intorno alla colonna vertebrale). • La chirurgia del dolore lombare va correlata al caso clinico ed include, in ordine di complessità: • Denervazione delle faccette • A livello del Disco : Termocoagulazione discale (poco praticata ), Coblazione, Denervazione • Allargamento del canale spinale • Protesi discali, sistemi interspinosi • Interventi di stabilizzazione

12. Sindrome delle faccette • E’ una sindrome algica caratterizzata da dolore tessutale profondo, dovuto sia alla patologia degenerativa delle articolazioni interapofisiarie posteriori (becchi osteofitici, flogosi cronica con degenerazione cartilaginea e conseguente deformazione delle superfici articolari), come tipicamente avviene nelle forme artrosiche, sia alla presenza di un quadro di instabilità segmentale con conseguenti anomalie di impianto e/o di orientamento delle superfici articolari zigoapofisarie ( iperlordosi lombare, diminuzione dello spazio intersomatico, scoliosi, spondilolistesi, lesioni discali ecc.).

13. The first discussion of the Z-joint as a source of low back pain was by Goldwaith in 1911. Putti, in 1927, later illustrated osteoarthritic changes of Z-joints in 75 cadavers of persons older than 40 years. Ghormley, in 1933, coined the term facet syndrome, suggesting that hypertrophic changes secondary to osteoarthritis of the zygapophysial processes led to lumbar nerve root entrapment, which caused LBP. In the 1950s, Harris, McNab, and McRae determined that the etiology of Z-joint degeneration was secondary to intervertebral disk degeneration. • Hirsh et al were later able to reproduce LBP with injections of hypertonic saline solution into the Z-joints, thus affirming the role of the Z-joints as a source of LBP. Mooney and Robertson also performed provocative hypertonic saline Z-joint injections and recorded pain referral maps with radiation mainly to the buttocks and posterior thigh

14. Nel 1971, Shealy ha messo a punto una tecnica di lesione da radiofrequenza per la denervazione delle faccette. Studi successivi hanno dimostrato che questa tecnica era meno traumatica e meno dolorosa della miofasciotomia, proposta precedentemente da Rees con la tecnica della rizolisi delle faccette, e per tale motivo, è stata utilizzata sempre con più frequenza e ne sono stati proposti numerosi miglioramenti .

15. Low Back PainMedical Treatment GuidelinesDecember 1, 2001(EFFECTIVE DATE)(Previously Adopted April 1993, revised April 30, 1994, March 2, 1995 & March 15, 1998)Presented Bby: State of Colorado • Indications  Facet injections may be considered in those patients whose history and examination are suggestive of a facet pain generator. Lumbar facet injections are primarily of diagnostic value. The therapeutic value of facet injections provides short-term pain relief for patients to progress through a functionally directed rehabilitation program. These injections are useful when used in conjunction with Manipulation Under Joint Anesthesia (MUJA). Facet injections determine level(s) of lumbar facet involvement and the degree of pain coming from the posterior elements. Facet injections may help determine the best therapeutic exercise approach (i.e., lumbar stabilization vs. sacroiliac stabilization). • vTime to produce effect: Approximately 30 minutes for local anesthetic; 48 to 72 hours for corticosteroid. • vFrequency: 1 to 3 sessions for each joint. • vOptimum duration: 1 to 3 sessions of injections for each joint. • vMaximum duration: 3 intra-synovial or medial branch nerve injections per joint can be done for facilitating a therapeutic exercise program. • b. Facet Rhizotomy (Radio Frequency Medial Branch Neurotomy): • 1. i. Description  A procedure designed to denervate the facet joint by ablating the periarticular facet nerve branches. Percutaneous radiofrequency is the method generally used. There is good evidence to support this procedure in the cervical spine but benefits beyond one year are not yet established. Evidence in the lumbar spine is conflicting however, the procedure is generally accepted. • 2. ii. Indications  Pain of well-documented facet origin, unresponsive to active and/or passive therapy, unresponsive to manual therapy, and in which a psychosocial evaluation has been performed. This procedure is commonly used to provide a window of pain relief allowing for participation in active therapy. All patients must have a successful response to diagnostic medial nerve branch blocks. A successful response is considered to be a 90 percent or greater relief of pain for the length of time appropriate to the local anesthetic used (i.e., bupivacaine greater than lidocaine). Radio-frequency rhizotomy is the procedure of choice over alcohol, phenol, or cryoablation. Precise positioning of the probe using fluoroscopic guidance is recommended since the maximum effective radius of the device is 2 milimeters.

16. DEFINIZIONE • Radiofrequency ablation is a technique that employs heat to disable the pain-transmitting nerves in the spine. The procedure is very safe and is only used on sensory nerves that transmit pain impulses. There is no risk of paralysis or weakness from the procedure. There is also another type of radiofrequency ablation called “pulsed” radiofrequency ablation. This procedure does not use heat to disable the nerve, and is appropriate for treating a wide variety of pain problems that originate in sensory nerves. • Radiofrequency facet denervation is a procedure used to treat chronic cervical, lumbar and sacral back pain that is transmitted through the sensory nerves within the facet joint located at each spinal vertebrae. Radiofrequency delivers heat and destroys selected nerve fibers, blocking pain transmission through this neural pathway.  This procedure is generally performed when intermittent facet injections no longer provide extended pain relief.

17. Applicazioni RF • Denervazione faccette, cervicali, dorsali, lombari, sacrali • Denervazione del Ganglio • Denervazione Trigemino • DREZ ( consiste nella distruzione delle aree 1-5 delle corna posteriori del midollo spinale ) • Denervazione del Disco (Rami comunicanti ) • Cordotomia, Pallidotomia, Talamotomia, Lesione stereotassica Nucleo subtalamico • Trattamento Osteoma osteoide

18. Blocchi • Facet Injections, in the cervical, thoracic and lumbar regions of the spine, are divided into two phases:the diagnostic phase and the therapeutic phase. • In the diagnostic phase, an injection is given and if there is pain relief (positive block), additional injections are given as part of the therapeutic phase. If there is no pain relief after the diagnostic injection (negative block), the therapy is not continued. There are no historical, physical or imaging studies that are diagnostic of facet joint pain. The diagnosis is one of exclusion that is facilitated by performing a diagnostic block of the facet joint or nerves (medial branch of the posterior primary ramus) innervating the joints.

19. Diagnostic Phase:A diagnostic facet injection is considered medically necessary at the spinal level(s) in question when all of the following are met: • The general criteria listed previously is met; AND • The pain is non-radicular; (i.e., for patients with a complaint of radiation of pain into an upper or lower extremity; radiculopathy, (a disorder of spinal nerve roots), has been ruled out by an MRI and no signs of dural tension as evidenced by negative “straight leg raise” on physical exam exists; AND • Suspected spinal facet joint syndrome as evidenced by low back pain exacerbated by extension and by prolonged standing/sitting that is relieved by rest; AND • Absence of a prior fusion at the clinically suspect levels; AND • Absence of an unexplained neurological deficit.

20. Diagnostic and therapeutic phase injection schedule:The following diagnostic and therapeutic injection schedule for facet blocks is considered medically necessary: • When the previously listed criteria are met. • A diagnostic block of the joint or nerves innervating the joints using a local anesthetic with or without corticosteroids is given initially. • If the diagnostic block provides pain relief, a series of therapeutic facet injections are given no sooner than one week after a successful diagnostic block at that spinal region, (i.e., cervical, thoracic or lumbar). • The therapeutic frequency is limited to every 2 months per spinal region. • The maximum number of therapeutic spinal facet injections is six per year. • If therapeutic facet injections are to be performed at a different spinal region, a positive diagnostic block is required at that region and the therapeutic frequency is limited to every 2 months for that region and therapeutic improvement is required for additional facet injections.

21. Criteri per la RF • Percutaneous facet denervation (also referred to as: radiofrequency facet ablation, facet rhizotomy, radiofrequency facet denervation, and facet thermocoagulation) for cervical, lumbar and sacroiliac pain is considered medically necessary when all of the following criteria are met: • No prior spinal fusion surgery in the area being treated; and • Pain is not radicular; and • Low back (lumbar/sacral) or neck (cervical) pain suggestive of facet joint origin as evidenced by absence of nerve root compression as documented in the medical record on history and physical examination and radiographic evaluation; and • Pain has failed to respond to 3 months of conservative management as documented in the medical record which may consist of therapies such as nonsteroidal anti-inflammatory medications, acetaminophen, manipulation, physical therapy and a home exercise program; and  • A diagnostic, temporary block with local anesthetic of the facet nerve (medial branch block) or injection under fluoroscopic guidance into the facet joint has resulted in at least a 50% reduction in pain; and  • A minimum time of six (6) months has elapsed since prior denervation treatment (per side, per anatomical level of the spine).

22. Recente applicazione • Pulsed RFA (PRFA) was recently introduced as an alternative to RFA. During PRFA, intermittent low temperature electric currents of 2 Hz at temperatures not exceeding 42°C are transmitted to the nerve. The exact mechanism is not well understood. The current hypothesis for its mechanism of action is that the electrical fields reversibly disrupt the transmission of nerve impulses across small unmyelated fibers without destroying them, while larger fibers are not affected. Therefore, PRFA may cause fewer side effects than RFA, although PRFA has not yet been studied in large prospective clinical trials. Only one retrospective analysis of PRFA in 114 patients with chronic cervical and/or thoracic zygapophyseal joint paint was identified in the literature (Mikeladze 2003). Results of this study suggest that PRFA may benefit some patients with chronic spinal pain, although additional controlled studies are needed to evaluate the efficacy of pulsed RFA and to compare the treatment effect with a placebo treatment and conventional RFA.

23. Publications: • Ferrante FM, King LF, Roche EA, et al. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(2):137-42. • Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M. CT-guided percutaneous radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. Eur Radiol. 2002;12(6):1360-5. • Gallagher J, et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: A prospective controlled double-blind study to assess its efficacy. Clin J Pain. 1994; 7:193-198. • Jerosch J, Castro WH. Percutaneous facet coagulation. Neurosurgery Clinics of N America 1996;7(1):119-130. • Kornick C, Kramarich SS, Lamer TJ, et al.  Complications of lumbar facet radiofrequency denervation. Spine. 2004;29(12):1352-4. • Leclaire R, Fortin L, Lambert R, et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo controlled clinical trial to assess efficacy. Spine. 2001;26(13):1411-1417. • Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ., et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med. 1996; 335:1721-6. • Mikeladze G, Espinal R, Finnegan R, et al. Pulsed radiofrequency application in treatment of chronic zygapophyseal joint pain. Spine J. 2003;3(5):360-362. • North RB, Han M, Zahurak M, Kidd DH. Radiofrequency lumbar facet denervation: analysis of prognostic factors. Pain. 1994: 57:77-83. • Pevsner Y, Shabat S, Catz A, et al.  The role of radiofrequency in the treatment of mechanical pain of spinal origin. Eur Spine J. 2003;28:28. • Savitz MH. Percutaneous radiofrequency rhizotomy of the lumbar facets; ten years’ experience. The Mount Sinai Journal of Medicine 1991;58(2):177-178. • Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40ºC and 67ºC treatments. Pain. 1997;73:159-163. • Tzaan WC, Tasker RR. Percutaneous radiofrequency facet rhizotomy – experience with 118 procedures and reappraisal of its value. Can J Neurol Sci. 2000;27(2):125-130. • van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, et al.  Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain.  Spine 1999;24(18):1937-42. • van Kleef M, Liem L, Lousberg R, et al. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. Neurosurgery. 1996;38(6):1127-1132.