SÍNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS : CERVICALGIA e CERVICOBRAQUIALGIA/ LOMBALGIA e LOMBOCIATALGIA

1. SÍNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS:CERVICALGIA e CERVICOBRAQUIALGIA/ LOMBALGIA e LOMBOCIATALGIA 1. INTRODUÇÃO • Várias doenças da coluna (Quadro álgico na CC e/ou CL):Traumatismos/Processos inflamatórios/Mecânico-Degenerativos/Neoplásicos. • Há necessidade de Diagnóstico Diferencial (Através da avaliação e exames complementares) *Lombalgia- Algia de característica mecânica - Transição lombossacra ( surge após força física excessiva em estruturas normais ou após força física em estruturas lesadas). *Lombalgia X Lombociatalgia X Ciatalgia 2. EPIDEMIOLOGIA 2.1- CERVICALGIA • Prevalência de cervicalgia no âmbito ocupacional vem aumentando significativamente- Grande problema da sociedade moderna. • Cervicalgia é menos freqüente que a lombalgia. • Prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres ( Porém estes índices podem ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com as atividades exercidas no trabalho). • Cervicalgias pós-traumáticas- Causadas por acidentes automobilísticos( Síndrome do Chicote-Whiplash), apresenta incidência que varia de 18% a 60%. • Cervicalgias- Causada por Hérnia Discal Cervical, apresenta difícil estimativa ( Estudo em Minnesota, mostrou incidência anual de 5,5 por 100.000 habitantes; e o nível discal mais afetado C5-C6/C6-C7). • Relação direta entre queixas musculoesqueléticas e fatores ocupacionais- Existem evidências positivas de cervicalgias • relacionadas com posturas fixas e prolongadas,como: curvatura aumentada do tronco, flexão cervical acentuada durante atividades por períodos longos, ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração contínua das mãos e dos braços

2. A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e de programas de reeducação postural, com finalidade de dimimuir os custos gerados pelas síndromes dolorosas cervicais, assim como seus sintomas. 2.2- LOMBALGIA • * Atualmente- 5ª causa de consulta médica (Cefaléia/ H.A / Infecções respiratórias) • * 65% a 90% dos adultos- Sofrerão um episódio de lombalgia • * Relevância socioecômica- Elevado índice de incapacidade e morbidade • * ++ Homems / Mulheres • * Faixa etária – 50 / 60 anos • * Trabalhadores braçais / Grávidas 3. BIOMECÂNICA- CC e CL • Responsável- Sustentação e movimentação da cabeça e proteção das estruturas neurais e vasculares. • Estima-se que a movimentação da CC ocorra cerca de 600 vezes por hora, ou a cada seis segundos. • Biomecânica da CC e CL- Envolve a distribuição de forças sobre o DI( o AF é responsável pela recepção da carga, sendo distribuída posteriormente para o NP) • Processo de envelhecimento- Ocorre redução progressiva do conteúdo de água do NP e uma diminuição na capacidade de nutrição do disco, associada a um aumento do número de fibras colágenas, determinando menor elasticidade. • Estas alterações tornam o AF susceptível a rupturas, podendo através destes pontos produzir herniações discais com compressões radiculares( Processo Degenerativo • Processo Degenerativo-Caracteriza-se ainda por remodelagem óssea, diminuição da altura do disco e desgaste ósseo.

3. 4. ETIOLOGIA 4.1-CERVICALGIA • Desordem Multifatorial: • Cervicalgias Mecânicas • Desordens mecânicas- Causa mais comum de cervicalgias. • Dor cervical mecânica- Definida como dor secundária a utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal( musculatura paravertebral). • Caracteristicamente- Exacerbada por certas atividades e aliviadas por outras( Dados colhidos na anamnese- Fatores de melhora ou piora obtidos na anamnese são úteis na localização da região acometida, a flexão cervical levando a agravamento dos sintomas( Doença discal degenerativa) e levando a melhora( Síndromes facetárias) • Na maioria dos casos têm curso autolimitado, com a grande maioria dos pctes apresentando resolução completa dos sintomas. • A.1- Distensão Cervical( Cervicalgia Mecânica) • Definida- Dor cervical não-irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. • Caracteriza-se- Dor em região cervical posterior e em área do músculo trapézio, com restrições ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação. • Condições ocupacionais devem ser consideradas no desencadeamento e recidiva desta patologia. • Etiologia- Não está definida, porém pode estar relacionada com o acometimento musculoligamentar, secundário a traumatismo ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva. • Dor é o sintoma mais comum, apesar de serem freqüentes as queixas de cefaléia tensional( É incomum apresentar irradiação) • Ocorre melhora com repouso e imobilização

4. O exame físico revela apenas uma área de dor localizada, geralmente paravertebral • A intensidade da dor é variável e a limitação da mobilidade cervical se relaciona com o grau da dor • Pode ocorrer contratura do ECOM e trapézio • A avaliação radiológica pode ser normal ou revelar apenas retificação da curvatura fisiológica da cervical. • B- Torcicolo • Torcicolo- Decorrente de contratura severa da musculatura do pescoço • Posição- Cabeça assume uma atitude em flexão lateral + queixo rodado para o lado oposto da dor. • Etiologia- Congênito( Pode está associada a anormalidades anatômicas e neurológicas- subluxação atlanto-axial, atrofia congênita de músculos cervicais) ou adquirido ( traumas, dano muscular repetitivo, fratura, quadro infeccioso) C - Hérnia Discal Cervical • Disco Herniado- Protusão do NP através das fibras do AF. • A maioria das hérnias ocorrem em situação póstero-lateral, com uma maior incidência na 4ª década de vida. • Localização mais freqüente- C5-C6 e C6-C7. • Nem toda hérnia discal é sintomática. A presença e grau dos sintomas depende do tamanho da hérnia, bem como da presença de doenças concomitantes. • Clinicamente- A principal queixa do pcte é dor no braço, às vezes sem cervicalgia associada.Pode ser descrita como se iniciando no pescoço e posteriormente irradiando-se para oombro, braço,antebraço até os dedos, com distribuição na dependência da raiz acometida • O início dos sintomas geralmente é gradual, porém pode surgir quadros de início abrupto. • O RX pode ser totalmente normal em um pcte com HDC.

5. Ao contrário- 70% das mulheres e 95% dos homens assintomáticos entre 60 e 65 anos de idade apresentam evidências de doença degenerativa discal nas radiografias. • A RNM é o melhor exame na abordagem das HD, permite excelente visualização dos tecidos paravertebrais, estruturas ligamentares e do grau de degeneração discal( Nem todas as alterações discais vistas nesse exame são sintomáticas). • D- Síndrome do Chicote • Causada por impactos indiretos,comumente por colisões automobilísticas(Ocorre um mecanismo de aceleração-desaceleração, com transferência de força para a cervical) • Pode causar lesões ósseas ou em partes moles( Em 50% dos casos os pctes apresentam queixas de cervicalgia crônica após o evento e a dor tem origem nas art. Interfacetárias) • Os sintomas persistem por mais de 6 semanas em 50% dos pctes e por mais de 6 meses em 30% dos casos. • E- Espondiloartrose Cervical • É um processo crônico, caracterizado por desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como conseqüência de doença discal relacionada comumente com a idade. • Pode produzir uma grande variedade de sintomas( Porém alguns pctes com alterações degenerativas severas podem ser totalmente assintomáticos). • Envolve comumente os segmentos de C4-C7. • Devido a diminuição da distância entre os corpos vertebrais, secundária aos fenômenos degenerativos discais, aumenta o estresse mecânico nas facetas, levando ao desgaste da cartilagem e formação osteofitária. • A depender da gravidade das alterações a artrose pode se apresentar isolada ou com radiculopatia. • Acomete pctes acima de 40 anos, sendo um achado quase universal em estudos radiológicos realizados em pctes acima de 70 anos • Os casos sintomáticos apresentam dor cervical intermitente ou contínua, associada a restrição da mobilidade ao exame físico, a dor é referida nas regiões posterior e lateral do pescoço, com ou sem irradiações para a escápula, ombro e mmss( Pode haver também cefaléia)

6. A dor radicular ocorre qdo osteófitos ou discos prolapsados estreitam o forame de conjugação. • A compressão das raízes cervicais resulta em dor, parestesias, fraqueza muscular e alterações de reflexos( As raízes mais acometidas são C6 e C7). • Ao exame físico ocorre dor e restrição aos movimentos de inclinação e extensão. F- Artrite Reumatóide-AR • Coluna Cervical-É a região mais acometida do esqueleto axial na AR, principalmente em C1-C2,em casos graves podendo causar a subluxação atlanto-axial. • Ocorrem alterações inflamatórias crônicas nas art. Atlanto-occipital, atlanto-axial, interfacetárias, disco intervertebral, ligamentos. • A freqüência das queixas cervicais é elevada em pctes reumáticos, podendo chegar a 80% durante a evolução da doença( Dor na região posterior do pescoço é a queixa mais comum,rigidez e limitação de movs principalmente flexo-extensão) G- Espondilite Anquilosante-EA • O envolvimento cervical nesta doença é menos freqüente que o lombar. • As queixas cervicais qdo presentes mostram início mais tardio, após 5 a 8 anos de sintomatologia lombar. • Clinicamente- Dor cervical inflamatória, rigidez progressiva dos movs, podendo ocorrer limitação completa em todos os movs, dor cervical com localização alta, com irradiação para occipito e mastóide. • Alterações radiológicas-Formação de sindesmófitos, calcificação ligamentar anterior e posterior e fusão dos elementos posteriores. 4.2-LOMBALGIA • Difícil diagnosticar - Principalmente lombalgia crônica, frequentemente devido a falta de evidências radiológicas de lesão. • Somente 30% dos pctes sintomáticos apresentam alterações da coluna lombar.

7. Como a maioria dos casos não necessita de cirurgia- Há poucas informações que comprovam a existência de lesão tecidual correlacionada com os sintomas dolorosos. • Na maioria dos casos não se consegue identificar qual a estrutura específica que origina a lombalgia- Diagnóstico? • Etiologia – Ampla variedade de possibilidades (Alterações degenerativas / Doenças inflamatórias / Infecciosas / Neoplásicas / Traumas/Mecânicas) • Diversos fatores e Condições predisponentes e agravantes • Fatores de Risco: Idade / Sexo / Peso corporal / Raça / Atividades profissionais / Gravidez / Excesso de sobrecarga / Posturas inadequadas • Etiopatogenia- As lombalgias e lombociatalgias podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico, sendo classificadas em: Mecânico-degenerativas / Inflamatórias / Infecciosas / Psicossomáticas. A- Mecânico-Degenerativas • Coluna Vertebral- Equilíbrio mecânico entre os segmentos anterior (corpos vertebrais e disco) e posterior ( articulações) • Qdo ocorre a ação de forças mecânicas sobre essas estruturas, pode haver um desequilíbrio- Levando à dor por estimulação direta de terminações nervosas existentes, ou pela liberação de substâncias do NP que desencadeiam dor e processo inflamatório pela degeneração do DI. • Todas as estruturas do segmento podem ser causa de dor – Porém, há evidências de que o ponto central seria o DI em 85% dos casos( Discopatias ex: fissuras, abaulamentos, diminuição da altura do disco, HD - A degeneração aumenta a carga nas facetas articulares e altera a distribuição de carga no platô vertebral e osso subcondral) • Alterações degenerativas do DI – Acrescentam esforço adicional as outras estruturas de suporte da coluna ( facetas , ligamentos, cápsula articular ) ; em conseqüência ocorre um espessamento da sinóvia e cápsula com formação de tecido cicatricial , diminuição do espaço articular nas art. facetárias com formação de osteófitos ) B - Inflamatórias • Principais causas- Espondilite Anquilosante / Artrite Reumatóide

8. C-Metabólicas • Osteoporose- Podendo causar fraturas vertebrais que levarão a transtornos biomecânicos provocando lombalgia. D-Psicossomáticas • Causas emocionais que podem levar à lombalgia ou agravar outras causas já existentes. E-Outras causas • Fibromialgia / Síndrome Dolorosa Miofascial que podem causar contraturas musculares e hipóxia tecidual gerando dor 5-QUADRO CLÍNICO 5.1- CLASSIFICAÇÃO QTO A DURAÇÃO DA DOR • Agudas – Até 7 dias • Subagudas – 7 dias até 3 meses • Crônicas – Mais de 3 meses 5.2 - SINAIS e SINTOMAS : • Início: Insidioso ou brusco • Característicasdador: • É contínua , pouco aliviada com o repouso , e os movimentos da cabeça e do membro superior costumam agravá –la. • Há pacientes que referem dor semelhante a uma “descarga elétrica “, principalmente nos movimentos do pescoço. • Outra queixa é a sensação de peso no membro superior. • Fenômenos Parestésicos(Avaliar raízes) • Caracterizar – Forma de Início / Duração / Frequência / Localização / Irradiação / Fatores de piora ou melhora • Classificar – Lombalgia Mecânica / Lombalgia Orgânica Ou Inflamatória 5.3- EXAME FÍSICO-CERVICAL • Exame Físico - Inspeção, Mobilização ativa e passiva, testes clínicos e palpação.

9. INSPEÇÃO - Deformidades / Alterações da curvatura cervical / Atitudes antálgicas / Atrofias / Alterações cutâneas / Sinais de traumatismo/ Assimetria na escápula. • PALPAÇÃO - Pontos dolorosos / Contratura da musculatura paravertebral • MOBILIZAÇÃO ATIVA e PASSIVA - Informa capacidade funcional do segmento cervical / ADM diminuída com a idade e em processos inflamatórios e degenerativos. • AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA - Presença de dor irradiada para ombro/escápula/ braço. • TESTES CLÍNICOS ESPECIAIS: Cervical • Teste de Compressão – Estreitamento foraminal/ Aumento da pressão na raiz acometida/ Sobrecarga nas facetas articulares ( Contra-indicação: Instabilidade cervical). • Teste de Tração - Aumento diâmetro foraminal/ Diminuição da compressão radicular • Teste de Valsalva - Aumento da pressão • Manobra de Spurling • Fase Aguda: Face de sofrimento • Desaparecimento da lordorse cervical; • Desvio lateral da cabeça ( torcicolo ); • Contratura do trapézio do lado envolvido; • Dor nos espaços intervertebrais a partir de C5 e C6; • Pontos dolorosos no trajeto da raiz comprometida • A movimentação da coluna cervical revela dor e redução da extensão e lateralidade para o lado comprometido; • Manobra de Spurling + • Manobra de Laségue do Membro Superior + • * Sinais de Alerta: • Febre / Calafrios • Sangramento: ouvido,nariz, boca • Distúrbios visuais, olfativos, paladar • Parestesias ou fraqueza muscular • Atrofia em mmss

10. 5.4- EXAME FÍSICO-LOMBAR • Investigar a intensidade e o horário de seu aparecimento • Relação existente entre a dor e a atividade corporal e/ ou repouso • Se há associação com queixas sistêmicas como : febre, calafrios, perda de peso, anemia • Dor irradiada e sua distribuição • Anormalidades Estáticas E Dinâmicas • Inspeção : Atitude Postural- Posição Antálgica Assimetrias Hiperlordose ou Retificação Pelve Tônus Abdominal Marcha • Palpação : Localizar Áreas Sensíveis / Espasmos / Sacro-ilíacas • Inspeção Dinâmica – Flexão ( Aparece ou é agravada- Lesão discal) / Extensão ( Artrose das art.) • Mensuração Angular • Testes Clínicos • Teste de Força Muscular • Exame Neurológico • Exames Complementares 6. DIAGNÓSTICO • RX: Retificação da lordose cervical; Redução do espaço discal; Esclerose do osso subcondral; Osteófitos marginais. • História clínica é essencial para avaliação diagnóstica do pcte com lombalgia e lombociatalgia. • Idade do pcte • Trabalho e Lazer • Clínico – Radiológico • Exames Laboratoriais 7. TRATAMENTO CLÍNICO CONSERVADOR • Analgésicos /AINH /Repouso /Agentes Físicos. • Abordagem combina tto conservador , escolas de coluna, orientação ergonômica e fisioterapia • 1º REPOUSO - Posição de repouso/ Não deve ser prolongado • 2º MEDICAMENTOS – Analgésicos, AINH, Relaxantes musculares, Infiltrações Epidurais