Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

1. ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ ASPECTOS ATUAIS Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Fortaleza/agosto 2011

2. Profa. Dra. Marta Edna Holanda Diógenes YazlleDocente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FMRP-USPResponsável pelo Setor de Anticoncepção do Deptº de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

3. DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES • De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que: • Sou conferencista eventual e participo de estudos clínicos subvencionados por empresas de medicamentos destinados a anticoncepção. • Não tenho interesses financeiros e/ou outros relacionamentos com qualquer laboratório ou empresas de medicamentos.

4. MULHER E ANTICONCEPÇÃO ANTES 1 9 6 0 DEPOIS

5. ANTICONCEPÇÃO • Métodos Reversíveis • Hormonal: oral, injetável, transdérmico, anel vaginal, implante • Dispositivo Intra-uterino: medicado (cobre, LNG) • Preservativo masculino e feminino • Comportamentais • Diafragma • Outros • Métodos definitivos: laqueadura tubária, vasectomia *combinada (E+P) , progestogênio exclusivo

6. Métodos Anticoncepcionais-Processo de Escolha: Aspectos Básicos- Eficácia Segurança Facilidade de obtenção/uso Efeitos benéficos adicionais

7. MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS Segurança *Efeitos colaterais * Características da candidata ao uso

8. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

9. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS • Composição : • Estrogênio + Progestogênio • Progestogênio exclusivo • Estrogênio Etinilestradiol • Cipionato de estradiol • Valerato de estradiol • Progestogênio • RetroprogesteronaAlgestonaacetofenida • 19-NortestosteronaEstranos: noretisterona, dienogest • Gonanos: LNG, desogestrel, gestodenonorgestimato • 17 OH-progesterona: Acetato de ciproterona • AMP, clormadinona • Espironolactona: Drospirenona

10. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA

11. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADAMecanismo de Ação • Estrogênio • Inibiçãodasecreção de FSH • Potencializa a açãoprogestogênio • Mantém o padrão de sangramentocíclico Interfere no crescimento folicular

12. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de Ação • Progestogênio • Inibiçãodasecreção de LH • Alteração do muco cervical • Atrofia das glândulasendometriais • Alteraçõesdamotilidade e secreção das trompas Inibe ovulação Muco hostil para ascensão de SPTZ Interfere na implantação Impede o transporte do oócito / embrião

13. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA- Repercussões no Aparelho Reprodutor - • Útero: Miométrio - hipotrofia, diminuição dos receptores estrogênicos Endométrio - edema do estroma, arteríolas pouco desenvolvidas, focos de necrose, modificações glandulares, atrofia Colo - hiperplasia polipóide, ectopia • Vulva-vagina - alterações no trofismo

14. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Metabolismo Lipídico - Estrogênio Progestogênio Colesterol total HDL LDL Triglicerídeos

15. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Metabolismo Glicídico - • Diminui a tolerância à glicose (EE) • Aumenta o nível de insulina • Reduz o número de receptores de insulina

16. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Sistema de Coagulação - • Modificação no Metabolismo Hepático • Alteração nos fatores de coagulação • coagulantes anticogulantes • Número e aderência de plaquetas

17. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Sistema Renina-Angiotensina -Aldosterona { > produção de angiotensinogênio Estrogênio > retenção hídrica

18. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA EFEITOS COLATERIAS RELACIONADOS AO PROGESTOGÊNIOS RELACIONADOS AO ESTROGÊNIO AUMENTO DE APETITE ESTADO DEPRESSIVO PERFIL LIPÍDICO ALTERADO PELE OLEOSA ACNE HIRSUTISMO GANHO DE PESO NÁUSEA SENSIBILIDADE MAMÁRIA MELASMA OU CLOASMA

19. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Avanços - • Descoberta de novos métodos • Redução de Doses • Novos Progestogênios • Novas Vias de Administração • Novas Formulações Terapêuticas

20. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Redução de Doses - • 1968 - 99% ACO = 50 mcg • 1988 - 2% ACO = 50mcg

21. REDUÇÃO DA DOSE DE ESTROGÊNIO NOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS Tromboembolismo venoso (2X) Dose de EE (mcg)

22. Incidência de trombose - menacme 60 X Casos / 100.000 3-18 X ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008

23. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Redução de Dose – Novos Progestogênios

24. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Outras Vias de Administração - Injetável, transdérmico, anel vaginal Efeitos minimizados

25. Anticoncepção com Estrogênio Evidências: A G R A V A R Doenças reumáticas Enxaqueca Hipertensão grave Diabetes com vasculopatias Doenças cardíacas Obesidade Tabagismo Idade > 40 anos Cefaléia Mastodínea Náuseas, edema Outros Risco Cardio- Vascular > Incidência: Pichtetal, 2003 Melo, N.R., 2007

26. ANTICONCEPÇÃO: OPÇÕES • HORMONAL: • Estrogênio + Progestogênio Dose estrogênica Tipo de progestogênio • Progestogênio exclusivo • DIU de cobre • Outros

27. PROGESTOGÊNIOS São fármacossintéticosobtidos a partir de modificaçõesnaprópriamoléculadaprogesteronaoudatestosterona Tem efeitossemelhantesaosdaprogesteronamas, podemteroutrosefeitosdependendo de suanaturezaquímica e dose

28. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de Ação • Progestogênio • Inibiçãodasecreção de LH • Alteração do muco cervical • Atrofia das glândulasendometriais • Alteraçõesdamotilidade e secreção das trompas Inibe ovulação Muco hostil para ascensão de SPTZ Interfere na implantação Impede o transporte do oócito / embrião

29. PROGESTOGÊNIOS 17 Alfa OH Progesterona • 19 Nortestosterona PREGNANOS • Acetato de Ciproterona • Acetato de Medroxiprogesterona • Acetato de Clormadinona • Espironolactona GONANOS Levonorgestrel Desogestrel → Etonogestrel Gestodeno Norgestimato → Levonorgestrel Norgestrel ESTRANOS Noretisterona = Noretindrone Linestrenol → Noretisterona Dienogest Drospirenona

30. Anticoncepção Hormonal • Progestogênios - Dose para Inibir Ovulação Levonorgestrel: 0,05 mg/dia Desogestrel: 0,06 mg/dia Gestodeno: 0,03 mg/dia Linestrenol: 2,0 mg/dia Noretisterona: 0,5 mg/dia • Medroxiprogesterona: 10 mg/dia • Drospirenona: 2,0 mg/dia • Ciproterona: 1,0 mg/dia • Clormadinona: 1,5-2,0 mg/dia • Dienogest: 1,0 mg/dia

31. AVANÇOS EM ANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênios - • Afinidade pelos receptores hormonais: diferente • Efeito sobre as lipoproteínas • Efeito sobre os carboidratos } Mínimos

32. Atividade Biológica da Progesterona Natural e Progestogênios Andro- gênico - - - + - - + + + + + Progestagênio Progesterona Diidrogesterona Ac. de ciproterona Medroxiprogesterona Promegestona Drospirenona Norethinodrel Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno Progesto- gênico + + + + + + + + + + + Anti-Andro- gênico + + ++ - - + - - - - - Glico- corti- cóide + - + + - - - - - - + Anti- Mineralo- corticóide + + - - - + - - - - + Anti Estro- gênico + + + + + + + + + + + Estro- gênico - - - - - - + - - - - Schindler et al, Maturitas 2003; S7-S16.

33. Schindler et al, 2008

34. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Efeitos metabólicos - lipídeos Estrógenos naturais Progestógenos androgênicos COL T HDL LDL Progesterona/PGTs não androgênicos Perfil não aterogênico Barkfeldta J, Virkkunenb A; Dieben T The effects of two progestogen-only pills containing either desogestrel (75 microg/day) or levonorgestrel (30 microg/day) on lipid metabolism.Contraception. 2001 Nov;64(5):295-9.

35. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios Exclusivos - Levi et al, 1999 Parecem não afetar o sistema de coagulação, podendo ser indicados para pacientes com risco para TEV.

36. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL -Tromboembolismo Venoso - 2 vezes 3,6 vezes 3,6 vezes 4 vezes 8 vezes Levonorgestrel Desogestrel Gestodeno Drospirenona Ciproterona Vlieg et al., 2009 Lidegaard et al., 2009 Progestogênio Risco TEV

37. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - • Efeitos Colaterais: • Androgênico; • Anti-androgênico; • Diurético.

38. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - Derivados da 19 nortestosterona Levonorgestrel: sem ação estrogênica tem ação androgênica Desogestrel: sem ação estrogênica mínima ação androgênica

39. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - Derivados da 19 nortestosterona Gestodeno: sem ação estrogênica tem reduzida ação androgênica tem parcial ef. anti-mineralocorticóide (ação diurética) Dienogest: tem ação anti androgênica sem ação anti-mineralocorticóide

40. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - Derivados da 17 OH Progesterona • Clormadinona: sem efeito estrogênico moderado efeito anti-androgênico • Ciproterona: sem efeito estrogênico potente efeito anti-androgênico

41. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - Derivado da Espironolactona Drospirenona: sem efeito estrogênico tem efeito anti-androgênico tem efeito anti-mineralocorticóide (ação diurética)

42. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo

43. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo • Ultrabaixa Dose (Minipílula) • Linestrenol (0,50 mg) • Noretisterona (0,35 mg) • Levonorgestrel (0,030 mg) • Inibição da ovulação (+ 50%) • Espessamento do muco cervical

44. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo • Baixa Dose (75 mg – DSG) • Acetato de medroxiprogesterona (150 mg/3 m) • Inibição da ovulação (+ 97%) • Espessamento do muco cervical • < Motilidade tubária • Atrofia endometrial

45. ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS - Progestogênio Exclusivo - I. Pearl Ação principal Retorno ovulação Ganho de Peso Impacto no Osso Efeitos Colaterais POP Tradicional 0,9 – 1,7 Esp. Muco Imediato Não Não Altera DMO Mínimos POP 75mg Desogestrel 0,14 Inibição Ovulação Imediato Não Não Altera DMO Mínimos Injetável Trimestral 0,5 Inibição Ovulação 3 a 18 meses 2 a 4 kg/ano Reduz DMO Edema, redução libido

46. IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL Mecanismo de Ação • Inibição do pico de LH Inibição da ovulação • Aumento da viscosidade do muco cervical * FSH e E2 Normais

47. Dispositivo Intra-uterino LNG • Mecanismo de ação: • Espessamento do muco cervical • Bloqueio da motilidade espermática • Inibição da capacitação espermática • Inibição da proliferação endometrial • Disfunções ovulatórias

48. OBRIGADA