OBSTRU ÇÃ O INTESTINAL

1. OBSTRUÇÃO INTESTINAL II Curso de Educação continuada em Cirurgia Pediátrica CIPERJ/CREMERJ Dra. Danielle Nunes Forny Serviço de Cirurgia Pediátrica IPPMG/UFRJ

2. Obstrução intestinal • Qualquer faixa etária • Primeiro ano de vida: lesões congênitas • Anamnese • Cirurgias prévias • Exame físico • Exames complementares

3. Manifestações clínicas • Distensão abdominal • Dor abdominal • Vômitos • Ausência de eliminação de gases e fezes • Ruídos hidro-aéreos • Toque retal • Febre: isquemia intestinal

4. Manifestações clínicas Peritonite: hiperemia periumbilicai Distensão abdominal

5. Características radiológicas Radiografia simples de abdome • Distensão de alças intestinais • Níveis hidroaéreos • Ausência de gás na topografia da ampola retal • Pneumoperitôneo

6. Obstrução intestinal Níveis hidroaéreos. Ausência de gás no reto Pneumoperitôneo (NEC)

7. Características radiológicas Ultrassonografia abdominal • Invaginação intestinal • Obstrução por Ascaris lumbricoides Tomografia computadorizada de abdome • Invaginação intestinal • Pneumoperitôneo

8. Tratamento • Estabilização clínica • Descompressão nasogástrica • Antibioticoterapia venosa • Tratamento de acordo com a etiologia da lesão

9. Etiologias • Invaginação intestinal • Mal-rotação intestinal • Hérnia interna • Hérnia inguinal encarcerada • Aderências pós-operatórias • Obstrução / sub-oclusão por Ascaris lumbricoides

10. Invaginação intestinal

11. Invaginação intestinal • Definição: insinuação de uma alça intestinal em sua continuidade • Faixa etária: 3 meses a 2 anos (6 a 9 meses) • 90% ileocecal • 90% idiopática • Outras causas: neoplasias, divertículo de Meckel, duplicações intestinais, pólipos, fibrose cística, púrpura de Henoch – Schonlein. • Vacinação para Rotavirus? Real-time surveillance to assess risk of intussusception and other adverse events after pentavalent, bovine-derived rotavirus vaccine. Belongia EA; Irving SA; Shui IM; Kulldorff M; Lewis E Pediatr. Infect.Dis. J., 29(1):1-5. 2010

12. Invaginação intestinalManifestações clinicas • Dor abdominal • Vômitos • Eliminação de muco e sangue pelo reto • Distensão abdominal • Massa abdominal palpável

13. Invaginação intestinalDiagnóstico • Clínico • Radiografia simples da abdome • Ultrassonografia abdominal • Clister opaco • Tomografia computadorizada de abdome com duplo contraste

14. Invaginação intestinalDiagnóstico

15. Invaginação intestinalTratamento • Redução hidrostática (90%) • Redução pneumática (96%) • Perfuração intestinal: < 1%

16. Invaginação intestinalTratamento

17. Invaginação intestinalTratamento cirúrgico • Redução manual • Enterectomia com anastomose primária • Inspeção das alças intestinais (“cabeça” de invaginação) • Laparoscopia

18. Hérnia inguinal encarcerada

19. Hérnia inguinal encarcerada • Hérnia inguinal: incidência de até 4%. Prematuros até 25%. • Mais frequente nos primeiros 6 meses • Incidência: 12 a 17%. Sem predominância de sexo • Dor abdominal, distensão abdominal, vômitos, não eliminação de gases e fezes e choro incoercível. Tumoração inguinal

20. Hérnia inguinal encarceradaDiagnóstico • Manifestações clínicas • Radiografia simples de abdome • Ultrassonografia região inguinal

21. Hérnia inguinal encarcerada Redução manual • Sedação? • Observação clínica por 24 horas • Herniorrafia eletiva (24 a 48 horas)

22. Hérnia inguinal encarcerada Tratamento cirúrgico • Anestesia geral • Acesso: via inguinal ou combinada • Laparoscopia? Lapaaroscopic aproach to incarcerated inguinal hernia in children Kaya M., Huckstedt T., Schih F. J. Pediatr. Surg. 14: 567-9. 2006

23. Mal rotação intestinal

24. Mal rotação intestinal • Definição: Alteração na rotação e fixação do intestino médio durante a embriogênese • Manifestações clínicas variáveis • 90% no primeiro ano de vida • Dor abdominal recorrente, desnutrição, vômitos biliosos • Volvo: obstrução intestinal com isquemia de alças intestinais

25. Mal rotação intestinal Diagnóstico • Radiografia simples de abdome: distensão gástrica e duodenal. Pobreza de gás. • SEED: junção duodeno-jejunal na linha média • Ultrassonografia: volvo, a. mesentérica superior

26. Mal rotação intestinal Tratamento • Cirúrgico • Cirurgia de Ladd

27. Hérnia interna

28. Hérnia interna • Herniação de uma víscera através de um orifício peritoneal • Obstrução intestinal. Diminuição da dor com flexão do tronco • Sem história de cirurgia prévia ou trauma • Diagnóstico pré-operatório raro • Tratamento: laparotomia exploradora

29. Hérnia interna

30. Aderências pós-operatórias

31. Aderências pós-operatórias • Causa mais comum de obstrução do intestino delgado • Mais frequente após cirurgias pélvicas (apendicectomia, colorretais) e intestino delgado (ostomias) • Precoces ou tardias (1 ano) Population-based analysis of the risk of adhesion-related readmissions after abdominal surgery in children. Garet HW, Parker MC, Wilson MS et al J. Pediatr. Surg. 41: 1453-6. 2006 Adhesions after abdominal surgery in children. Garet HW, Parker MC, Wilson MS et al J. Pediatr. Surg. 43: 152-7. 2008

32. Mecanismo de formação Aderências pós-operatorias

33. Aderências pós-operatórias Diagnóstico • Radiografia simples de abdome. Tomografia computadorizada de abdome

34. Aderências pós-operatórias Tratamento • Conservador (suboclusão) : descompressão nasogástrica, reposição hidroeletrolítica • Cirúrgico: ausência de resposta ao tratamento clínico, sinais de isquemia intestinal ou obstrução intestinal

35. Obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides

36. Complicações da ascaridíase intestinal • Obstrução intestinal: complicação cirúrgica mais comum da ascaridíase • Faixa etária: 2 a 5 anos • Principal causa de mortalidade • Etiologia: obstrução do lúmen do intestino delgado. Liberação de neurotoxinas com espasmo da musculatura intestinal. Volvo. Invaginação

37. Manifestações clínicas • Dor abdominal • Distensão abdominal • Vômitos • Eliminação de parasitas (V.O.) • Desidratação. Febre • Enterorragia • Novelo de Ascaris palpável (móvel)

38. Obstrução intestinal por Ascaris • Radiografia simples de abdome: “miolo de pão” • Ultrassonografia. Tomografia computadorizada de abdome

39. Tratamento clínico • Jejum • Descompressão nasogástrica • Antibioticoterapia venosa • Óleo mineral: 40 ml (bolus) + 15 ml, 2/2 h • Antiparasitário? • Enema ? • Tratamento cirúrgico: ausência de melhora com tratamento clínico (24h) ou sinais de isquemia ou perfuração intestinal

40. Tratamento cirúrgico • Ordenha • Enterotomia • Enterectomia com anastomose primária • Ostomia temporária

41. Management algorithm for intestinal obstruction due to ascariasis: a case report and review of the literature. Hefny A.F., Saaldeldin Y.A., Abu-Zidan F.M. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 15(3): 301-5. 2009

42. Intestinal ascariasis: the commonest cause of bowel obstruction in children at a tertiary care center in Kashmir Baba A.A,  Ahmad S.M.,  Sheikh K.A.. Ped. Surg. Int 25(12): 1099-1102. 2009 • Small bowel volvulus complicating intestinal ascariasis in children Wiersma R, Hadley GP. Br. J. Surg 75:86-7. 1988 • Management of intestinal obstruction caused by Ascaris Salman A.B J. Pediatr. Surg. 32(4): 585-7. 1997

43. Obstrução intestinal • A anamnese e o exame físico detalhados permanecem como principais armas diagnósticas das emergências cirúrgicas • O RX simples e a Ultrassonografia são os exames complementares mais úteis.

44. Obstrução intestinal • Sinais de alerta: dor abdominal,vômitos biliosos e sangue nas fezes • Diante de um quadro abdominal de início súbito, dor, vômitos, sangue e muco nas fezes e distensão a principal suspeita é de sofrimento vascular e urgência

45. OBRIGADA