PANDEMIA INFLUENZALE H1N1: EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICO

1. PANDEMIA INFLUENZALE H1N1: EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICO

2. Il virus dell’ influenza H N H = emoagglutinina (16 sottotipi) N = neuroaminidasi (9 sottotipi)

3. Il comportamento epidemiologico del virus • Piccole variazioni antigeniche: epidemie limitate grazie alla presenza di una grossa percentuale di popolazione protetta 5 –15% della popolazione viene colpita • Si crea una nuova emoagglutinina o una nuova neuroaminidasi (grande variazione antigenica) NUOVO VIRUS PANDEMIA il 50% della popolazione viene colpita

4. H3N8 H2N2 H2N2 H1N1 H1N1v H3N2 2015 2010 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 H1N1 H9* Nuove influenze aviarie 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1996 2002 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Pandemie influenzali Pandemie influenzali di cui siamo certi (inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918) 2009 Nuova influenza H1N1v 1889 Influenza Russa H2N2 1968 Influenza Hong Kong H3N2 1918 Influenza Spagnola H1N1 1900 Vecchia influenza Hong Kong H3N8 1957 Influenza Asiatica H2N2 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.

5. Pandemia influenzale • La pandemia (= tutta la popolazione) è un’epidemia determinata dalla rapida diffusione di una stessa infezione in più aree del mondo, con elevato numero di casi gravi in tutti i gruppi di età ed elevata mortalità • La pandemia è causata da sottotipi virali nuovi o che non circolano da molti anni. • Le influenze stagionali, invece, sono causate da virus influenzali già esistenti e circolanti a periodi • Le pandemie precedenti: 􀁻 1918 (spagnola) 􀁻 1957 (asiatica) 􀁻 1968 (hong kong)

6. Curva idealizzata per la pianificazione Inizio Accelerazione Picco Declino 25% aths 20% 15% Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Week Profilo di una singola ondata epidemica che mostra la proporzione dei nuovi casi clinici, visite mediche, ospedalizzazioni o morti per settimana. Basata sulla seconda ondata pandemica a Londra 1918. Source: Department of Health, UK

7. Uno scenario Europeo possibile Inizio Accelerazione Picco Declino 25% 20% 15% Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths 10% 5% 0% Apr Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Month Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione.

8. Il virus corre su stampa e tvL’Influenza A, la malattia più mediatica della storia

10. Influenza H1N1 • Il primo caso di infezione umana con virus H1N1 è stato riscontrato nell’ aprile 2009 a San Diego, California • Il virus ha causato una epidemia in Messico , USA e si diffuso rapidamente negli altri paesi

11. Cos’è la nuova influenza davirus A/H1N1 ? • E’ un’influenza umana da un virus di derivazione suina, causata, in origine, da contatti ravvicinati tra maiale e uomo, dovuta a un virus nuovo per l’uomo, che provoca i sintomi tipici dell’influenza • Nel corso degli anni si sono selezionate varianti di virus influenzali suini (per”riassortimento”), alcune delle quali sono divenute trasmissibili all’uomo, in particolare la variante A/H1N1

12. Oggi siamo in Fase pandemica “6” (OMS)

13. Casi confermati di A/H1N1 Ministero della Salute, ISS,WHO

14. Il “gioco dei numeri ” Tasso di mortalità? Tasso di letalità?

15. Il “gioco dei numeri ” Tasso di mortalità? Influenza stagionale: 1 ogni 1000 casi Virus H1N1: 0.4 ogni 1000 casi Tasso di letalità? Influenza stagionale: 0.1 – 0.5% Virus H1N1: 0.2%

16. Contagio per via aerea

17. Influenza • Trasmissione: goccioline respiratorie; oggetticontaminati da secrezioni nasofaringee • Periodo di incubazione:1-3 giorni • Periodo di contagiosità:3-5 giorni (fino a 7) dall’esordio clinico

18. Trasmissione • Si trasmette attraverso le goccioline della saliva di chi tossisce, starnutisce, parla (nel raggio di 1-2 metri) • Si trasmette anche attraverso il contatto con le mani contaminate da secrezioni (ad es., tossire nel pugno o soffiarsi il naso senza poi lavarsi le mani) • Non si trasmette attraverso il cibo (non vi è nessun rischio per chi mangia carne di maiale correttamente manipolata, cotta e/o stagionata) • La persona con influenza da A/H1N1 è potenzialmente contagiosa per tutti i 7 giorni della malattia più il giorno precedente l’insorgenza. I bambini più piccoli possono diffondere il virus per più tempo.

19. Definizione di caso Attualmente basata sul solo criterio clinico: • infezione acuta respiratoria • esordio brusco e improvviso • febbre ≥38°C • Accompagnata da un sintomo tra i seguenti: • cefalea • malessere • astenia • sudorazione/brividi • E da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: • tosse • faringodinia • congestione nasale Ministero della Salute 24 luglio 2009

20. Diagnosi nel bambino Quanto indicato per l’adulto tenendo conto che: • nel bambino il malessere può manifestarsi con irritabilità, pianto e inappetenza • nel lattante è spesso accompagnata da vomito, diarrea e solo eccezionalmente da febbre • in età prescolare la congiuntivite associata a febbre è caratteristica dell’influenza • nel bambino di 1 –5 anni la sindrome influenzale si accompagna a laringotracheite e a bronchite Ministero della Salute 24 luglio 2009

21. Prevenzione e protezione La pratica quotidiana di una buona igiene è uno dei mezzi migliori per proteggersi dai virus dell’influenza: • Lavarsi spesso le mani con (e/o): 􀂄 - acqua e sapone 􀂄 - soluzioni idroalcoliche 􀂄 - salviettine umidificate • Pulire/far pulire (non maniacalmente bensì sistematicamente) le superfici, le maniglie delle porte, i corrimani, le tastiere condivise, etc……

22. Lavaggio delle mani: quando • Prima e dopo la preparazione e/o il consumo dei cibi • Dopo essersi recati al WC • Dopo essersi soffiato il naso • Dopo avere emesso colpi di tosse o starnuti • Dopo contatti con superfici potenzialmente contaminate (corrimani, maniglie delle porte, tastiere condivise, etc.) 􀂄 INOLTRE: • evitare di toccarsi bocca, naso, occhi se non si è certi di avere le mani pulite • gettare i fazzoletti di carta usati nel cestino e lavare bene i fazzoletti di stoffa

23. Lavaggio delle mani: come • Per un corretto lavaggio delle mani occorre utilizzare acqua e sapone osservando le seguenti precauzioni: • Bagnare mani e polsi con acqua • Applicare 3-5 mL di sapone liquido sul palmo di una mano (oppure strofinare le mani con la saponetta) fino ad ottenere schiuma a sufficienza • Strofinare le mani per almeno 15” (15 secondi!) • Ricoprire di sapone ogni parte delle mani, delle dita e dei polsi • Risciacquare le mani con acqua ed asciugarle bene con un asciugamano di carta

24. Corretto lavaggio delle mani Modalità del lavaggio delle mani: • utilizzo di sapone liquido e/o disinfettanti • abbondante utilizzo di acqua • asportazione di anelli, bracciali o altro • asciugatura con materiale monouso (evitare l’uso di asciugamani in comune!) • attenzione alla rubinetteria se manuale • ripulirla dopo il lavaggio delle mani.

25. Interventi “non farmaceutici” - WHO Misure per ridurre la diffusione all’interno delle popolazioni (focus principale) • Isolamento dei pazienti • Misure di “social distancing” • Evitare gli affollamenti • Chiusura delle scuole e degli asili ( ? ) • Misure per individui in entrata o in uscita da un’area infetta • Misure di igiene e protezione personale • Maschere • Disinfezione • Uso simultaneo di misure multiple

26. Variabilità antigenica epidemie annuali Gennaio emisfero nord aprile tropici ottobre tropici Luglio emisfero sud

27. Produzione del vaccino antinfluenzale L’OMS emana annualmente, sulla base dei dati raccolti in 83 paesi, le raccomandazioni per la composizione del vaccino antinfluenzale Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Selezione virus Inizio produzione EMEA test  autorizzazione Confezione Production release Consegne Vaccinaz.

28. Scelta dei ceppi Vaccino sul mercato Produzione dei vaccini interpandemici Ogni anno: 2 cicli di produzione G F M A M G L A S O N D F M PRODUZIONE Emisfero nord PRODUZIONE Emisfero sud

29. Vaccino stagionale Circolare 23 luglio 2009

30. Raccomandazioni sull’impiego del vaccino stagionale • Soggetti di età pari o superiore a 65 anni • bambini > 6 mesi , ragazzi e adulti affetti da: - malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa la malattia asmatica), circolatorio, uropoietico - malattie degli organi emopoietici - diabete ed altre malattie dismetaboliche - Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale - fibrosi cistica - malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa l’infezione da HIV tumori - patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici

31. Raccomandazioni sull’impiego del vaccino stagionale • soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo • personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio • bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale. • Donne che all’inizio dell’epidemia si trovino nel II o III trimestre di gravidanza • Ricoverati in strutture di lungo degenza • Personale che, per motivi lavorativi è a contatto con animali

33. Il vaccino pandemico • Gli studi clinici iniziati in luglio su adulti e bambini dovevano valutare la sicurezza e l’immunogenicità del prodotto • La protezione dovrebbe essere simile a quella del vaccino stagionale anche se probabilmente è necessaria la somministrazione di due dosi a causa della totale assenza di immunità nella popolazione • L’autorizzazione all’immissione in commercio in Europa è stata concessa dall’EMEA per i vaccini FOCETRA e PANDEMRIX

34. Il Vaccino Pandemico • la decisione sull' utilizzo del vaccino ha tenuto conto del fatto che i dati di efficacia e sicurezza, ad oggi disponibili, sono per lo piu' relativi ad un vaccino preparato con identiche modalita' di produzione, ma utilizzando antigeni di un ceppo di virus influenzale (H5N1), diverso da quello responsabile dell'attuale pandemia (H1N1). Il vaccino che sarà disponibile e' adiuvato con MF59. Per questo vaccino sono ancora in corso studi sui profili di sicurezza, anche se l’ adiuvante e' gia' noto, utilizzato per altri vaccini e ritenuto ragionevolmente sicuro anche in bambini e giovani adulti.

35. Chivaccinarecon ilvaccinopandemico

36. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Ordinanza 30 settembre 2009 Misure urgenti in materia di protezione dal virus influenzale A (H1N1 )

37. PREMESSA • i dati scaturiti dalla sorveglianza a livello internazionale e nazionale sull'andamento delle infezioni da nuovo virus influenzale A(H1N1), indicano una maggiore frequenza di forme gravi e complicate in soggetti con condizioni patologiche preesistenti; • la disponibilita' di vaccini pandemici, soggetta all'approvazione della Commissione europea, per quanto riguarda il nostro Paese, sara' ottenuta in piu' forniture nell'arco dei prossimi mesi;

38. PREMESSA 2 • dati del CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA), dell'OMS, e delle sorveglianze sulla diffusione dell'influenza da virus H1N1 negli Stati Uniti, in Australia e in Oceania, indicano che l'infezione colpisce maggiormente i bambini e i giovani. • il 75% degli affetti ha meno di 20 anni • l 10% meno di 2 • il 10 % piu' di 40 anni; • i casi al di sopra dei 65 anni sono rari, • La distribuzione ha un andamento inverso rispetto a quello dell’influenza stagionale • le comunita' infantili e giovanili presentano la piu' alta probabilita' di infettarsi, di trasmettere l'infezione al loro interno e, essendo molto aperte, anche ad altre comunita' a loro esterne.

39. Categorie a maggiore rischio di complicanze • bambini: di eta' inferiore ai 2 anni, con particolare riguardo a quelli sotto i 6 mesi; • con alterazioni funzionali o strutturali dell'apparato respiratorio (ad esempio, i nati gravemente pretermine, i bronco displasici, gli affetti da fibrosi cistica o da condizioni che determinano una alterazione grave della ventilazione, ecc.); • con patologie croniche (ad esempio, malattie croniche polmonari [incluse l'iperreattivita' bronchiale grave e l'asma in trattamento], cardiache, epatiche, renali, ematologiche, neuromuscolari, metaboliche [compreso il diabete], malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali, immunodepressione congenita o acquisita [HIV], malformazioni congenite, paralisi cerebrali, ecc.); • socializzati precocemente (es. asili nido); • che vivono in comunita' (es. minori istituzionalizzati);

40. Programma di vaccinazione contro l’influenzada Virus H1N1 L’individuazione dei gruppi target e della loro priorità di vaccinazione tiene conto della esigenza di proteggere prioritariamente : • le persone che sono essenziali per rispondere alla pandemia ed assicurare l’assistenza alle persone ammalate; • le persone che mantengono operativi i servizi essenziali • le persone che presentano maggior rischio di sviluppare complicanze legate all’influenza (patologie croniche ma anche donne ingravidanza) • i bambini e i ragazzi

41. In ordine di priorità l’offerta vaccinale sarà rivolta a: • personale sanitario e socio-sanitario; personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile; personale del corpo nazionale dei vigili del fuoco del Ministero dell'interno; personale delle forze armate; personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla legge 12 giugno 1990, n. 146, e successive modificazioni • donatori di sangue periodici;

42. donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza; donne che hanno partorito da meno di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che assiste il bambino in maniera continuativa; • bambini di eta' superiore a 6 mesi che frequentano l'asilo nido; minori che vivono in comunita' o istituzionalizzati; • portatori di almeno una delle condizioni di rischio, di cui all’ordinanza 11 settembre 2009, nonche' i soggetti fino a 24 mesi nati gravemente pretermine

43. a) malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; b) malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; c) diabete mellito e altre malattie metaboliche; d) malattie renali con insufficienza renale; e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; f) neoplasie; g) gravi epatopatie e cirrosi epatica; h) malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; i) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; k) obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; l) condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati

44. persone di eta' compresa tra piu' di 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzativa dell'EMEA • persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti

45. STIMA POPOLAZIONE AFFERENTE • Personale Sanitario e di Assistenza 20.000 • Personale dei servizi essenziali di sicurezza ed emergenza 5.000 • personale dei servizi essenziali di pubblica utilità 25.000 • Categorie ad alto rischio per comorbilità 80.000

46. Co-somministrazione • la co-somministrazione del vaccino contro l'influenza da virus AH1N1 con il vaccino dell'influenza stagionale puo' essere praticata ma deve essere eseguita con l'inoculazione dei due vaccini in arti differenti. Per ovviare al possibile effetto sommatorio delle reazioni avverse, in risposta alla co-somministrazione dei due vaccini, si deve ricorrere alla somministrazione di vaccino contro l'influenza stagionale non adiuvato

47. UNA DOSE O DUE DOSI ?

48. Programma di vaccinazione contro l’influenzada Virus H1N1 Essenziali per la fattibilità di una campagna vaccinale di questo tipo: • Campagna informativa • Collaborazione dei MMG • Collaborazione di personale sanitario esterno al Dipartimento di Sanità Pubblica • Organizzazione e coordinamento

49. CAMPAGNA DI VACCINAZIONE 2009-2010CHI FA CHE COSA • Vaccini: stagionale- pandemico • Target: solo in parte sovrapponibile • Timing: probabilmente sfalsato • Incognite Quando arrivano i vaccini? Quali saranno gli accordi tra i soggetti coinvolti? • Ipotesi operativa: Modelli organizzativi variabili nelle diverse ASP ?

50. Tutte le strutture presso cui saranno praticate le vaccinazioni , sia quelle eseguite dal personale dell’ASP che quelle eseguite dai MMG che dai medici competenti delle Aziende Ospedaliere e dei Servizi di Pubblica utilità, dovranno registrare i dati relativi al soggetto vaccinato ed al vaccino eseguito. • A tal fine è stata predisposta una scheda individuale, che dovrà essere conservata negli archivi dei Centri di Vaccinazione. Analogamente, per le vaccinazioni che saranno eseguita dai medici competenti, la scheda cartacea di vaccinazione dovrà essere custodita nel fascicolo sanitario del dipendente.