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Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento

Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP. Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento. Generalidades de la salud mental perinatal Características del TAB en la mujer Relación entre TAB y embarazo

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Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento

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Presentation Transcript

  1. Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento

  2. Generalidades de la salud mental perinatal • Características del TAB en la mujer • Relación entre TAB y embarazo • Efectos de la enfermedad no tratada (madre/feto) • Recomendaciones terapéuticas • Psicofármacos • Lactancia

  3. Salud mental perinatal • Disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los trastornos mentales maternos del período preconcepcional, embarazo, lactancia y puerperio, así como también de la salud mental del R.N y la calidad del vínculo madre-hijo. • Outcomes principales: - psicopatología materna - resultados obstétricos - teratogenia - calidad del vínculo materno-filial - neurodesarrollo lactante/infante/adolescente/adulto • En desarrollo en los últimos 10 años.

  4. Salud mental perinatal • Etapa reproductiva en mujeres: Período de elevada vulnerabilidad emocional (múltiples roles, deseos de embarazo, salud de la díada, estilo de vida, incertidumbre sobre la maternidad, presión social de ser una “buena madre”) • Alta prevalencia de trastornos mentales en etapa reproductiva. Se derriban mitos. • Trastornos específicos. Características psicopatológicas particulares. • 2 pacientes: madre y embrión/feto/neonato • Área del conocimiento en que no hay suficiente evidencia científica. • Modelo de toma de decisiones “caso a caso”. Evaluación de los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas. • Grandes desafíos. Oportunidad de incorporar la perspectiva de género en la atención en salud mental. • Oportunidad de hacer la más precoz de las prevenciones en salud mental.

  5. Trastornos Afectivos en la mujer: tab

  6. Menarquia punto de incremento en la prevalencia de trastornos depresivos en la mujer. Mayor prevalencia a lo largo de todo el período reproductivo (rol hormonal?) • Prevalencia de trastornos depresivos por género. Hombre: Mujer = 1 : 2 • TAB I 1% en ambos sexos • TAB II y otras formas son más prevalentes en mujeres

  7. Tab en la mujer • Edad de inicio más tardía. • Mayor frecuencia de episodios depresivos (riesgo de tab no diagnosticado) • Mayor prevalencia de patrón estacional. • Mayor frecuencia de estados mixtos. • Mayor frecuencia de ciclaje rápido. • Episodios depresivos frecuentemente gatillados por eventos de estrés. • Mayor comorbilidad : trastornos de ansiedad, patología tiroídea, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de oh, tabaco y drogas. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatmentconsiderations. M. P. Freeman, A. J. Gelenberg, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

  8. Ciclaje rápido en la mujer. teorías • Hipotiroidismo: mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmune y tiroiditis inducida por litio (rol en c.r?) efecto estabilizador de la hormona tiroidea. • Esteroides gonadales: rol en variaciones del ánimo asociadas al ciclo menstrual (así como en TDPM) • Exposición y respuesta a psicofármacos: mayor exposición a AD con efecto en c.r, diferencias de género en la respuesta a E.A? Women with bipolar illness: clinical and research issues. E. Leibenluft- American Journal of Psychiatry, 1996; (2), 153: 163-173

  9. Tab y ciclo reproductivo • Inicio de la enfermedad perimenarquia (40%) • Embarazo período de empeoramiento de síntomas o debut de la enfermedad. • Frecuentes episodios postparto, casi exclusivamente depresivos. • Alta recurrencia en pp con episodio previo. • Empeoramiento de la enfermedad en la perimenopausia, no en usuarias de THR.

  10. Tab y embarazo • El embarazo NO es factor protector de episodios depresivos. • Discontinuación de tratamiento es el mayor predictor de recaída. • Hay riesgos maternos y fetales de enfermedad no tratada. • Postparto, período de elevada vulnerabilidad a episodios depresivos. Riesgo aumenta con síntomas activos durante el embarazo. • Alteración del ciclo de sueño empeora la enfermedad.

  11. Tab y embarazo • En población psiquiátrica: - poca planificación de embarazos - frecuentes polifarmacia - psicofármacos alteran capacidad reproductiva (hiperprolactinemia de AP, AVA induce metabolismo de ACO) - conductas de riesgo (tóxicos, sexuales) - factores de riesgo psicosocial asociados (escasa red de apoyo, trabajo, pareja)

  12. Manía/Psicosis conductas de riesgo impulsividad consumo de tóxicos riesgo suicida psicosis postparto Riesgos de enfermedad no tratada: madre • Depresión • pobre control prenatal, incumplimiento de indicaciones obstétricas • disminución del apetito, baja de peso • consumo de tóxicos • riesgo suicida, infanticidio • riesgo de DPP • alteración del vínculo

  13. Psicosis postparto • 1-2 /1000 en población general (0,1-0,2%) • 100-200/1000 en TAB (10-20%) • Riesgo de 90% si antecedente de psicosis pp previa • Rápido inicio. 48-72 hrs postparto • Delirium/psicosis maniforme • Cuadro grave. Requiere internación. Riesgo suicidio e infanticidio. • Rol profiláctico del Li Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis?, M P Austin, The British Journal of Psychiatry (1992)161: 692-694

  14. Riesgo suicida • Depresión y/o psicosis severa • Métodos letales: ahorcamiento, salto de altura • Postparto inmediato • + del 80% tienen antecedentes psiquiátricos, tratamiento en curso u hospitalización previa

  15. Asociadas al tratamiento: • Uso de AD • Antecedente de viraje con AD • Polifarmacia • EA diferente al Li • Discontinuación en forma abrupta (< a 4 semanas) Riesgos de enfermedad no tratada en la madre: recaída • Riesgo de recaída aumenta en embarazo y especialmente en postparto. • En pcte TAB recaída postparto 67-82% (Blehar 1995; Freeman et al. 2002; Viguera et al. 2000) • Discontinuación de tratamiento por temor a teratogenia. En forma abrupta. • Predictores de recaída: Clínicas: • inicio precoz • años de enfermedad • cantidad de episodios • ciclaje rápido • episodios mixtos • TAB II • Comorbilidades • hª de intentos de suicidio • menor período previo de eutimia

  16. Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood StabilizerDiscontinuation. A. Viguera et al, Am J Psychiatry 2007; 164:1817–1824.

  17. Recurrencias en grupo que mantiene tto > 41 sem. • Recurrencias en grupo que suspende tto: 9 sem.

  18. Riesgos de enfermedad no tratada: obstétricas • Aborto espontáneo • Metrorragia en embarazo • RCIU • Bajo peso de nacimiento • R.N PEG • Parto prematuro • Aumento de resistencia de arteria uterina (preeclampsia) • Apgar bajo, menor c.c, admisión en UCI • Mayor frecuencia de cesárea y forceps Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy, LoriBonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

  19. Riesgos de enfermedad no tratada: feto-RN-infante

  20. Estudios sobre estrés en embarazo • Teoría de “programación fetal”. Hiperreactividad a estímulos estresantes. R-GC y eje HPA. Alteración de micro y macro arquitectura de estructuras como amigdala, hipocampo, hipotalamo, corteza y cerebelo. • Resultados principales: - en r.n: irritabilidad, llanto excesivo, alteración del ciclo sueño-vigilia, hipotonía. - alteraciones del desarrollo cognitivo y emocional - dificultades en el lenguaje y aprendizaje - trastorno por déficit atencional e hiperactividad - comportamiento antisocial, impulsividad. - riesgo de depresión y eqz ReviewPaper. Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

  21. Recomendaciones terapéuticas Riesgo de enfermedad no tratada Riesgos del tratamiento

  22. Tratamiento tab en embarazo. Líneas generales • Anticiparse a los problemas (elección de fármacos en ♀ en edad fértil, doblar método ac en mujeres de riesgo, consejo y planificación) • Decisiones y recomendaciones dependen principalmente en la severidad de la enfermedad, del tiempo de eutimia y de la etapa del embarazo. • La decisión final es de la paciente.

  23. Planificación embarazo • Consejo genético, heredabilidad de tab. • Contracepción segura en uso de anticonvulsivantes • Informar sobre riesgo materno y fetal de enfermedad no tratada • Informar de riesgo de psicofármacos: - teratogenia - toxicidad neonatal - secuelas neurocomportamentales • Administración de ácido fólico 5 mg/día previo a la concepción y durante todo el embarazo.

  24. 3-5% de la población general 7% por causas ambientales y de éstas el 3% exposición a fármacos. Riesgo de malformaciones en población general

  25. litio • Malformaciones: Anomalía de Ebstein • No hay aumento del riesgo de muerte fetal ni retardo del crecimiento. • Toxicidad neonatal: hipotonía, bradicardia, cianosis, alt. tiroideas, alt. ECG, hepatomegalia, diabetes insípidanefrogéncia, cardiomegalia, arritmias, convulsiones. • Sin secuelasneurocomportamentales. • Monitorizarlitemiamensual, semanal en últimomes y cadadíaprevio al parto y postparto. Necesidad de aumentardosis (40% aumenta el vol pl en tercertrimestre). • Necesidad de ajustardosispor cambios de vol. plasmáticomaternopostpartoinmediato. • Fraccionardosis 3 a 4 veces al día. Evitar peak pl. • Ecocardiograma fetal 16-18 sem. • Opciónmássegura en TAB grave Reviewarticle. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatmentconsiderations. M P Freeman, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

  26. Malformaciones: Anomalía de Ebstein 1/20.000 en pobl. gral. • Exposición a Li en primer trimestre: 1/2.000 a 1/1.000 (0,05-0,1%), 20 veces mayor a pobl. gral. A Reevaluation of Risk of In Utero Exposure to Lithium, Lee S. Cohen, JAMA. 1994;271(2):146-150

  27. NTDs: - AVA: 1-5% R.N expuestos - CBP: 0,5-1% R.N expuestos (poblgral 0,05%) Otras malformaciones: - Cardiopatías - Hipospadia - Pie zambo - Fisura/labio leporino - (retraso mental) * Sd. Fetal por valproato: transitorio - irritabilidad - hipotonía - ictericia - dificultades en alimentación Anticonvulsivantes: AVA y CBP Riesgo x 2 a 3 veces Otros F. de R para teratogenia: - Dosis elevada de a.c - Déficit de folato - Uso de más de 1 a.c Collaborative Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum: PharmacologicConsiderationsSheila Ward, Journal of Midwifery & Women’s Health 2007; 52 (1)

  28. Anticonvulsivantes: lamotrigina • Aumento del riesgo de defectos orales en fetos expuestos en primer trimestre. Series pequeñas. • Riesgo de malformaciones similar a población general: 2,6% • Opción a considerar al cambiar a fármaco menos teratogénico

  29. isrs • Seguros en embarazo • Paroxetina: defectos septales y HPPN • Sertralina: onfalocele • Pueden producir síndrome de abstinencia neonatal • Desarrollo psicomotor a largo plazo sin evidencia contundente First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. Carol Louik, Sc.D, N Engl J Med 356;26 june 28, 2007 No significativo

  30. antipsicóticos • Estudios con metodología variable. No es posible atribuir teratogenia. Polifarmacia. • 1ª generación: sin evidencia de malformaciones. • Atípicos: series pequeñas • Toxicidad neonatal: distrés respiratorio, síntomas extrapiramidales, alteraciones transitorias del neurodesarrollo, convulsiones • Clozapina: agranulocitosis • Quetiapina: 8 malformaciones, tipo desconocido • Complicaciones metabólicas en la madre, diabetes gestacional, hipoglicemia neonatal: clozapina y olanzapina • Aripiprazol: arritmia neonatal transitoria (3 casos) • Amisulpiride, sertindol, ziprasidona: no data. Evitar • En paciente grave preferir AP 1ª generación Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review, Salvatore Gentile, Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010

  31. benzodiacepinas • Potencial teratogénico bajo en relación a fisuras orales (0,1-0,7%). Estudios de caso-control, no de cohorte. • Evitar entre 5ª y 11ª semana. • Control ecográfico de macizo facial • Descritos depresión neurológica del recién nacido y sd. de abstinencia (desde 30 mg/día de DZP) Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and case-control studies. Br Med J 1998; 317: 839-843

  32. lactancia • Contraindicada con más de 1 psicofármaco • Control de ciclo de sueño. Lactancia nocturna artificial. • Reporte de efectos adversos neonatales: irritabilidad, alt del sueño, hipotonía, cólicos, letargia, falta de incremento ponderal, alt del desarrollo psicomotor, trombocitopenia con ava, hepatitis con cbp, agranulocitosis con clozapina. • Vigilancia neonatal estricta. Menor metabolismo de fármacos del r.n • Elegir fármacos con menor excreción en leche materna

  33. Lactancia. Menor Excreción en leche • AD: Sertralina, paroxetina, fluvoxamina • AP: Clorpromazina, olanzapina? • BZP: Midazolam, lorazepam (t ½ corta) • E.A: valproato y carbamacepina • Por mayor excreción en leche materna, efectos neonatales reportados o falta de información están contraindicados: - Ctp, esctp, fxt - Clozapina, Li, sulpiride (“sulpilan”) - Dzp, clobazam - Lmtg, topiramato Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A Review of the Evidence, Filomena Fortinguerra, Pediatrics 2009;124;e547 Excretion of PsychotropicDrugsintoBreastMilk. OlavSpigset. CNS Drugs 1998 Feb; 9 (2): 111-134

  34. Vínculo--salud mental PARA LA VIDA ADULTA • Necesidad de madre estable planificación de embarazos anticoncepción apoyo psicosocial tratamiento • Indicación de lactancia materna relativa • Trabajo conjunto con obstetras y pediatras • Control hasta 1 año postparto evitar embarazo no deseado

  35. ¡Gracias!

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