1 / 45

7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi 10-13 Mart 2011 Uludağ

7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi 10-13 Mart 2011 Uludağ. Hiponatremili hastaya yaklaşım. Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji B. D. Ankara. 2008-2009 Haziran döneminde « UpToDate » de en çok tıklanan konular Causes of hyponatremia

zeroun
Download Presentation

7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi 10-13 Mart 2011 Uludağ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi 10-13 Mart 2011 Uludağ Hiponatremili hastaya yaklaşım Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji B. D. Ankara

  2. 2008-2009 Haziran döneminde «UpToDate» de en çok tıklanan konular Causes of hyponatremia Approachtothepatientwithabnormalliverfunctiontests Cellulitisanderysipelas Approachtothepatientwithanemia Treatment of hyponatremia Treatment of antibiotic-associateddiarrheacausedbyClostridiumdifficile Rhabdomyolysis Treatment of diabeticketoacidosisandhyperosmolarhypoglycemicstate Approachtotheadultpatientswiththrombocytopenia Diagnosticevaluation of a pleuraleffusion in adults Diagnosis of hyponatremia

  3. Su ve tuz metabolizması denge bozukluklarını kısaca tanımlayalım Total vücut sodyumunun artması Ödem Naekskresyonu ↑ (toomuchsodium) Total vücut sodyumunun azalması HipovolemiNaekskresyonu ↓ (toolittlesodium) Total vücut suyunun artması Hiponatremi ADH ↓ (toomuchwater) Total vücut suyunun azalması Hipernatremi ADH ↑ (toolittlewater)

  4. Hiponatremi; Serum [Na] < 135 mEq/L (Hastanede yatan olgularda görülme sıklığı % 15-20) (Eğer serum Na < 130 mEq/L olarak alırsak bu değer % 3-5) Hyponatremia is commonly defined as a serum sodium concentration below 135 meq/L. (UpToDate 18.3)

  5. Hiponatremi nasıl gelişir? IsidoroEdelman denklemi

  6. Niçin hiponatremik kalınır? Dilüsyonelsegmente az filtrat erişmesi (hipovolemi) ADH varlığı GFD nde ↓

  7. Serum Osmolalitesi (ölçülen/öSosm, hesaplanan/hSosm) hSosm: 2 x plasma[Na]+[glukoz] /18 + BUN /2.8 hSosm : 275-290 mosm/kg Etkili Sosm : 2 x plazma [Na]+[glukoz] /18 Etkili Sosm :270-285 mosm/kg hSosm = 2 x plazma [Na]

  8. İnfektecerrahiyaraüzerinegranüleşeker (sukroz) uygulanıyor. Ağızyoluylasıvıalamayanhastayaateşliolmasınedeniyle % 0,45 likNaCliçerisinde % 5 dextrozsaatte 100 ml hızındaveriliyor. Sefazolvefluoxetinekullananhastanınbirhaftasonra serum Na 119 mEq/L, BUN 56 mg/dl, Cr 3,5 mg/dl, Kan şekeri 180 mg/dl, plasma osmolalitesi 325 mOsm/kg, idrar Na 45 mEq/L, idrar Cr 35 mg/dl şeklinderaporediliyor. • Aşağıdakiseçeneklerdenhangisibuolgununhiponatremisinien iyitanımlar? • Uygunsuz ADH sendromu • Cerrahiyara>sıvıkaybı>hipovolemikhiponatremi • ABY vehipotoniksıvıuygulaması>hipotonikhiponatremi • Artmış BUN veglisemi>hipertonikhiponatremi • Ölçülemeyensolüt>hipertonikhiponatremi

  9. Hastanın öSosm: 325 mosm/kg (hipertonikhiponatremi); hSoosm= (2x119) + (180/18) + (56/2,8)=268 mosm/kg Osmolargap= öSosm – hSosm= 325 – 268= 57 mosm/kg Osmolargapi oluşturan yara bölgesinden emilen sucrose dur. Sucrosemetabolize edilmez, idrarla atılır. Sucrose çok miktarda olduğunda nefrotoksiktir.

  10. ADH salınımını uyaran hiperosmolalite, hipovolemi ve diğer faktörler Bulantı İlaçlar Stres (ağrı gibi) Hamilelik Hipoglisemi Nikotin

  11. ADH salınımını veya etkisini artıran ilaçlar Klorpropamid Karbamazepine, okskarbezine Yüksek doz IV siklofosfamid SSRI Vinkristine, vinblastine Cisplatin Amitryptiline Haloperidol Melfelan, methotreksat Opiatlar NSAIDs IFN alfa ve gamma Amiadorone Ciprofloksasin Ectasy Eksojen ADH uygulaması (vazopressin, desmopressin) Lityum

  12. Hiponatremi nedenleri Azalmış plasmaosmolalitesi ile birlikte olan; (Gerçek hiponatremiler) Artmış ADH düzeyi ile birlikte olan durumlar Etkin dolaşım volümünün azaldığı durumlar Hipovolemi Kalp yetmezliği Siroz Tiaziddiüretikler Uygunsuz ADH salınımı sendromu Hormonal değişiklikler Adrenal yetmezliği Hipotiroidizm Hamilelik Uygun ADH supresyonu ile birlikte olan durumlar Ciddi böbrek yetmezliği Primerpolidipsi Beerdrinker’spotomania

  13. Hiponatremi nedenleri Normal veya artmış plasmaosmolalitesi ile birlikte olan Artmış plasmaosmolalitesi ile Hiperglisemi Mannitol Normal plasmaosmolalitesi ile Hiperlipidemi Hiperproteinemi Glycine solüsyonları

  14. Ekstrasellüler alan volüm durumuna göre hiponatremi nedenleri (Plasmaosmolalitesi↓, gerçek hiponatremiler) Hipovolemikhiponatremi Kusma, ishal, kanama, renal kayıp (tiazidler) Normovolemikhiponatremi SIADH Primerpolidipsi Dietle az miktarda solüt alımı Ciddi böbrek yetmezliği Hipervolemikhiponatremi Kalp yetmezliği Siroz Ciddi böbrek yetmezliği

  15. Hiponatremide etyolojik faktör sayısı Clayton, J.A. et al. QJM 2006 99:505-511; doi:10.1093/qjmed/hcl071

  16. QJM, 2006, 99: 505-511

  17. Hiponatremik bir olguya yaklaşım Anamnez Fizik muayene Laboratuvar testleri SF ile volüm replasmanına yanıt

  18. Hiponatremik olguların anamnez ve fizik bakısında dikkat edilmesi gereken özellikler Kusma, ishal Diüretik tedavi Periferik ödem, ascites Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, siroz hikayesi Santral sinir sistemi hastalığı, malignite hikayesi Boyun venöz dolgunluğu Tilt testi, hipotansiyon Turgor azalması, dil kuruluğu Kilo değişikliği

  19. Hiponatremiklerinhipovolemik/normovolemik mi olduğunu klinik ve laboratuvar olarak değerlendiren önemli bir çalışma. • Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. • Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ • Am J Med. 1987;83(5):905-8. • Ödemsiz, hiponatremik (sNa <130 mEq/L) 58 olgu, prospektif inceleniyor, • Klinik değerlendirme ile hipovolemiklerin % 47 si, normovolemiklerin ise % 48 i doğru olarak belirlenebiliyor, • Spot idrar [Na] ise hipovolemiklerde ortalama 18,4 ± 3,1 mEq/L bulunurken, normovolemiklerde 72 ± 3,7 mEq/L bulunuyor . (p<0,001)

  20. Hiponatremik olguların tanısında laboratuvar istekleri Serum osmolalitesi* İdrar osmolalitesi Uosm < 100 mosmol/kg (U dansite <1003) primerpolidipsi Malnütrisyon Resetosmostat Uosm > 300 mosmol/kg Hipovolemi, kalp yetmezliği, siroz SIADH İdrar Na konsantrasyonu U Na < 25 mEq/L; hipovolemi U Na > 40 mEq/L; SIADH Serum üre ve ürik asit düzeyleri Asid-baz ve serum potasyum düzeyleri* Glisemi, total protein, total lipid Tiroid ve adrenal fonksiyon testleri

  21. Hiponatremik olgularda serum bikarbonat ve serum K düzeylerine göre ayırıcı tanı yaklaşımı • Metabolikalkaloz ve hipokalemi • Diüretik kullanımı • Kusma • Metabolikasidoz ve hipokalemi • Diare • RTA • Laksatif kullanımı • Metabolikasidoz ve hiperkalemi • Böbrek yetmezliği • Primer adrenal yetmezliği

  22. Uygunsuz ADH salınımı varlığının tipik laboratuvar bulguları • Hiponatremi • Düşük serum osmolalitesi • > 100 mosmol/kg, genellikle > 300 mosmol/kg idrar osmolalitesi • Genelikle > 40 mEq/L idrar Na konsantrasyonu • Düşük serum BUN ve ürik asit konsantrasyonu • Nispeten normal serum Cr konsantrasyonu • Normal serum bikarbonat ve K düzeyi • Normal adrenal ve tiroid fonksiyonu

  23. Hiponatremi kliniğinin patogenezi-1 «Hiponatremi ; su metabolizması denge bozukluğunun varlığını yansıtır.» Giren su > Çıkan su PlasmaNa ve Posm ↓ Hücre içi ve dışı osmolalite eşit olmalıdır. Hücreler şişer. Hipotonisite, su hareketi (plasma>serebrospinal sıvı>beyin hücresi) Beyin hücreleri şişince hiponatremi kliniği ortaya çıkar.

  24. Hiponatremi kliniğinin patogenezi-2 • Serebral ödem (belirgin, hızlı gelişen/1-3 gün) • AQP4 su kanallarının rolü (NatMed 2000;6(2):159-163) • Hipoksikbeyin hasarı (solunum durması ) • Serebral adaptasyon • 1-3 saat içinde gelişen akut yanıt (beyinde ECF miktarı azaltılmaya çalışılır, etkisi sınırlıdır) • 1-3 gün içinde gelişen kronik yanıt (intrasellülerosmotik aktif maddeler hücre dışına salınır. • Osmotikdemiyelinizasyon (centralpontinemyelinolysis)

  25. Akut hiponatreminin klinik belirtileri • Bulantı, kırıklık/keyifsizlik hissi (pNa<130-125 mEq/L) • Halsizlik, iştahsızlık • Kas krampları • Baş ağrısı • Reflekslerde azalma • Bilinç düzey değişiklikleri (pNa<120-115 mEq/L) • Somnolans, stupor, letarji, koma • Konvülzyon • Solunum sıkıntısı, dispne (nonkardiojenik akut akciğer ödemi) • Solunum durması

  26. Fatalserebral ödem ile sonuçlanan akut hiponatremi nedenleri Kişinin kendi kendine neden olduğu su zehirlenmesi Psikotik hastalar Ectasy Maraton koşucuları Radyo yarışmalarını kazanmaya çalışan olgular Post operatifiatrojenikhiponatremi Özellikle doğurganlık çağındaki (premenopozal) bayanlar hiponatremiye karşı daha duyarlıdırlar.

  27. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 1 NatClinPractNephrol. 2006 May;2(5):283-8 ASN RenalWeek 2009 20 yaşında, bayan, komada getiriliyor, Bir dans partisinde çok sayıda ectasy tablet aldığı ve bol su içtiği öğreniliyor, Pupiller simetrik, dilateve ışık yanıtı minimal bulunuyor, Bilateral akciğer kaidelerinde krepitanraller duyuluyor. Serum Na: 117 mEq/L, Akciğer PA grafi: Ciddi akciğer ödemi Beyin BT: Beyin ödemi 4 saat gecikmeyle % 3 lük NaCl ile tx ediliyor ancak hasta kaybediliyor.

  28. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 2 ASN RenalWeek 2009 44 yaşında bayan, ciddi birakolik, Tiazid ve SSRI tx başladıktan 2 hafta sonra halsizlik, progressif letarji ve çok sayıda düşme problemi gelişiyor, Fizik bakıda bir yavaşlık gözleniyor ancak uyanık ve oryante olarak değerlendiriliyor. Düşmelere bağlı yumuşak dokularda ezilme belirtileri mevcut. SNa: 94 mEq/L Beyin BT, serebral ödem olmaksızın yumuşak doku travması şeklinde rapor ediliyor. Hastaya % 3 lük NaCl başlanıyor ve 24 saat içerisinde sNa 30 mEq/L kadar artırılıyor. Tedavi sonrası kalıcı nörolojik sekel gelişiyor.

  29. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 3 ASN RenalWeek 2009 55 yaşında, çok sayıda intihar girişimi ve depresyon hikayesi olan bayan hasta, SSRI tx de, Rutin kontrolde sNa: 124 mEq/L bulunuyor. Fizik bakıda mental ve nörolojik durum normal olarak değerlendiriliyor. Tedavi olarak SSRI devam ediliyor, Su kısıtlamasına yanıt alınamıyor, Diğer tx seçenekleri düşünülüyor.

  30. Richard H. Sterns; hiponatremik örnek olguları ile ilgili sorular. ASN RenalWeek 2009 1. olgu; sNa 117 mEq/L, komatöz ve 4 saat gecikmeyle başlanan % 3 lük NaCltx ne rağmen ex olurken, 2. olgu sNa 94 mEq/L olmasına karşın uyanık ve konuşuyor. Bu durumu nasıl açıklarsınız? 1. olgu geç başlanan tedaviye rağmen daha kötü olup ex olurken, 2. olgu tx ile elektrolitleri normale geldiği halde daha kötü oluyor, neden? 3. olgunun sNa: 124 mEq/L olduğu halde asemptomatik. Bu olgunun hiponatremisi düzeltilmeli mi?

  31. Akut hiponatremikansefalopati klinik seyri • Reversibl olabilir • Nörolojik sekel bırakabilir. • Rabdomiyoliz ile sonuçlanabilir. • Mortalite ile sonuçlanabilir. • Beyin sapı herniasyonu • Solunum durması • Hiponatremimortalite riski yüksek bir elektrolit bozukluğudur. • sNa < 105 mEq/L (mortalite riski > % 50)

  32. N Engl J Med 1986; 314:1529. Hiponatremideosmotikdemiyelinizasyon seyri

  33. Kronik hiponatremi klinik belirtileri sNa: 120-130 mEq/L, Serbral adaptasyon, Asemptomatik, Semptomatik; Dikkat eksikliği Yürüme bozukluğu Açıklanamayan düşmeler Femur başı kırıığı Osteoporoz

  34. Hiponatremi tedavisi • Neden olan hastalığın tedavisi* • Hipovolemi • Adrenal yetmezliği (steroid) • İlaç • Preeklampsi (doğum) • Sıvı kısıtlaması (< 800 ml/gün) • Euvolemik, hipervolemikhiponatremi • IV % 0,9 lukNaCl uygulaması • Hipovolemikhiponatremi • HipertonikNaCl solüsyonu (% 3 lük gibi) uygulaması • Ciddi, semptomatik, akut hiponatremi • Hipokalemikolgularde IV KCl uygulaması • Vasopressin reseptör antagonistleri (vaptanlar) • Tolvaptan, satavaptan, liixivaptan (oral vaptanlar) • Conivaptan (IV vaptan) • Demeclocycline (600-1200 mg/gün)* • Loopdiüretikleri

  35. Örnek olgular Pathophysiology and Management of Preeclampsia-Associated Severe Hyponatremia American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 3 (March), 2010: pp599-603 Laboratory tests: serum sodium, 123 mEq/L; baseline, 135 mEq/L (at 28 weeks of gestation) potassium,4.3 mEq/L serum ureanitrogen, 9 mg/dL; serum creatinine, 0.6 mg/dL; eGFR, 125 mL/min Uosm, 325 mOsm/k g; Sosm, 266 mOsm/kg , Una, 77 mEq/L Thyroid function test resultsand serum uric acid levels were normal Morning serumcortisollevelswere normal on 2 occasions Protein, 24-h total (mg/24 h) 5,940 Inconclusion, mildhyponatremia can occurin normal pregnancy, but severe hyponatremiaisrare. Preeclampsia-associatedhyponatremiamaybe severeandresult of SIADH. (Mknzm bazen hipervolemikhiponatremide olabilir) In those with SIADH and preeclampsia,demeclocycline and conivaptan are contraindicated, ,and furosemide is best avoided. Fluidrestriction should be the initialapproach. Onlydefinitivetreatment is labor.

  36. Yaşlıbirolguyadepresyonnedeniyle SSRI başlanıyor. Hastaikihaftasonraintiharriskinedeniylepsikiatriservisineyatırılıyor. • Serum Na değeri 128 mEq/L bulunanbuhastaiçinaşağıdakiseçeneklerdenhangisidoğrudur? • Tolvaptandaverseniz, SSRI sonlandırılmadıkçahiponatremidüzelmez. • Tolvaptanuygulamasıilehiponatremigerilerancakhastadaiyileşmehissigelişmez. • Tolvaptanuygulamasıilehiponatremigerilervehastanınkendiniiyihissetmeduygusuolumluetkilenir. • Tolvaptanuygulamasıilehiponatremigerilervekonvülzyonriskiazalır. • Tolvaptanilehiponatremigerilerveölümriskiazalır. NEJM 2006, 355(20): 2099-2112

  37. Tolvaptanın kalp yetmezliği tedavisindeki etkisi EVEREST çalışması Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331

  38. Özet • Hiponatremi su metabolizması denge bozukluğunun bulgusudur. • Hiponatreminörotoksik bir elektrolit bozukluğudur. • Tedavi hastayı hiponatremik kılmamakla başlar. • Tedaviyi semptomların varlığı ve neden şekillendirir. • Euvolemik, hipervolemikhiponatremide su kısıtlaması başlangıç tedavisidir (< 800 ml/gün) • Hipovolemikhiponatremide başlangıç tedavisi % 0,9 lukNaCldir. • Ciddi, semptomatik, akut hiponatremilerde IV % 3 lük NaCl kullanılır. Hiponatremiyi düzeltme hızı ilk 24 saatte <10 mEq/L, ilk 48 saatte < 18 mEq/L olmalıdır. • HipertonikNaCl kullanılıyor ise 2-3 saat aralar ile serum Na düzeyi belirlenmelidir. • Vaptan tedavisi ile ilgili deneyimler artmakla birlikte beklenen etkinlik gösterilememiştir.

More Related