Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde

1. Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou? Adalberto Xavier Ferro Filho Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC

2. Conceito: esfoliação espontânea ou induzida de células normais ou patológicas do colo uterino e análise após fixação do material e coloração de Papanicolaou, para detecção de células atípicas de colo uterino A colheita deve ser realizada antes do exame ginecológico local, após passagem do espéculo vaginal Exame colpocitológico

3. Popularização do uso do exame colpocitológico para diagnóstico de lesões pré invasivas e invasivas de colo uterino a partir de 1930 Reconhecimento como estratégia segura e eficiente na detecção precoce do câncer de colo e modificando as taxas de incidência e mortalidade pela doença Papanicolaou ou colpocitologia

4. O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS Citologia - números bem variados de sensibilidade (45-80%) e especificidade (70 a 95%) Grande número de exames falso negativos e busca de estratégias para melhorar Prevenção de câncer de colo uterino

5. EFEITO PROTETOR DO RASTREAMENTO CITOLÓGICO Intervalo do exame Redução na Incidência Cumulativa 1 ano 93% 2 anos 93% 3 anos 91% 4 anos 84% 10 anos 64% von Oortmarssen et al, 1992

6. Teste do HPV no Rastreio do Câncer CervicalResultados em mulheres de alto-risco Sensibilidade Especificidade Referência p/ colposcopia (%) (%) (%) Teste do HPV 88,4 89,0 12,3 (1,0 pg/ml) Citologia 77,4 94,2 6,9 (ASCUS) Schiffmanetal – JAMA, 2000

7. ProgramaNacional de prevenção de câncer de colouterino • Falta de programaorganizado – semcadastronacional de dados • Baixataxa de cobertura – 16 a 68% ??? • Repetição de examesdesnecessária • Usoindevido da Colpocitologiaparadiagnóstico • Encaminhamentoinadequadoparacentros de referência • Citologiassemcontrole de qualidade e demorados resultados • Registrosincompletos de resultados Dificuldades em obter os resultados esperados com a citologia

8. Repetição de exame - prenderpaciente ?? Exagero de encaminhamentoparacentros de referência Falta de registro dos resultados de exames Desconhecimentosobrecontrole de qualidadeinterno e externo dos laboratórios Citologia na rede privada

9. Examescitopatológicosrealizados no SUS - DF • 102.287 exames em 2002 (campanha) • Taxa de cobertura 22,88% • 108.000 exames em 2003 • Citologia na Rede Privada de laboratórios - 163.049 exames em 2002 - 152.605 exames em 2003 Examescolpocitológicos no DF Ferro Fo, A.X

10. Colpocitologia no DF – Secretaria de Saúde Ano Citologia 25 a 59 anos Alteradas Insatisfat. 2008 90.344 65.860 5,16% 1,0% 2009 117.636 86.237 4,78% 0,68% 2010 101.948 75.200 4,21% 0,26% Exames Colpocitológicos no DF

11. Prioridade 01 • Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz a incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%. • Recomendações • Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da vacinação • Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado, deveriam considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos entre os testes de pelo menos 5 anos. • Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo 16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo ocorre décadas após a infecção pelo vírus. OMS-IARC Milão – dez 2008

12. Classificação de Papanicolaou • Classe I – normal • Classe II – inflamatório • Classe III – suspeito, mas não conclusivo • Classe IV – positivo, fortes suspeitas de malignidade • Classe V – positivo, conclusivas para malignidade • Não deve mais ser usada Exame de papanicolaou

13. Bethesda 1988, 1991, 2001 • Retirada da categoria satisfatório mas limitado por... • Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5 a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com mais cuidados nesses casos • Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias de células glandulares, com especificação da origem se possível e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007 Sistema de bethesda

14. Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG, mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente de proceder”. Revisões em 1991 e 2001 Sistema de Bethesda 1988

15. O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos relevantes ao Citopatologista Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000 Exame de papanicolaou no brasil

16. Informar o tipo de colheita – convencional ou em meio líquido • Adequação da amostra • Satisfatória • Insatisfatória por: • Material acelular ou hipocelular (<10%) • Leitura prejudicada • Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição intensa, outros • Epitélio representados • Escamoso, colunar, metaplásico Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006 Colpocitologia no brasil

17. Periodicidade e população alvo • Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos • Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos normais • Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de NIC II/II ou câncer de colo • Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais nos últimos 10 anos • Sem distinção entre as mulheres vacinadas • Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido • Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV Colpocitologia e ca de colo - Acog 11/2009

18. Periodicidade e população alvo • Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos. • Colheita de ecto e endocérviceemlâminaúnica • Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais • Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada • Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano • Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem necessidade de rastreamento • Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames anuais Colpocitologia e ca de colo - INCA 2010

19. Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre para a ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice • Colheita com swab – 19% sem células da JEC • Cytobrush – 1,4% sem células da JEC • A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição necessária para adequação do esfregaço cervical Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 Colheita do Colpocitológico

20. As células que esfoliam espontaneamente, do fórnice vaginal, sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica 4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A - R$11,00 Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 Exame colpocitológico

21. As lâminas devem ser fixadas imediatamente em álcool etílico a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e não mais que 10 dias Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 colpocitologia

22. Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina – Acta cytologica de 1988 A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais, uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem benefícios Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 Colpocitologia oncótica

23. Causas de falsos negativos em citologia • Erros datilográficos • Colheita inadequada ou imprópria • Técnica inadequada • Material insuficiente • Esfregaço mal feito • Ausência de elementos da JEC • Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada, necrose, ulceração, sangramento, variações fisiológicas • Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco, bactérias • Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas • Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade inadequado colpocitologia

24. Deficiência no programa de rastreamento com Colpocitologia em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade. Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos registros. Falta de critérios e compromisso da Rede privada na assistência – 20 a 30% dos atendimentos. Maior controle na assistência da população e dos profissionais de saúde Realidadeatualdaprevenção e rastreamento do câncer de colouterino

25. Cadastro Nacional de Saúde informatizado • Condições para atendimento aos pacientes - insumos • Busca ativa de pacientes • Faltosos e resultados alterados - seguimento • Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o programa • Apresentação de resultados e colocação de metas • Bônus para metas cumpridas • Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios • Interno e externo • Envolvimento da saúde suplementar (rede privada) no programa • Fiscalização dos atendimentos • Apresentação de resultados, etc. Buscando resultados melhores - Gestores

26. Comprometimento com o programa de prevenção do câncer de colo • Esclarecimento dos pacientes sobre o programa • Evitar colheitas desnecessárias • Repetições precoces • Uso para outros fins que não o rastreamento • Cobrança dos resultados na sua unidade • Perseguição às metas • Atendimento adequado • Avaliar paciente, identificação, colheita e fixação • Exigência do controle de qualidade dos laboratórios • Seguimento correto dos casos alterados Buscando resultados melhores - Ginecologistas

27. MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO