PONTAGE AORTO CORONARIEN CŒUR BATTANT VERSUS CEC Ahmed Aziz KHALIFA Chef de Clinique

1. PONTAGE AORTO CORONARIEN CŒUR BATTANT VERSUS CEC Ahmed Aziz KHALIFA Chef de Clinique CHU BREST

2. Il y a près de 40 ans, la chirurgie de revascularisation coronaire révolutionnait le monde de la cardiologie et de la chirurgie. Le chirurgien d'origine russe Vasilii Kolesov, dès 1963, procédait à des revascularisations coronariennes avec l'utilisation de l'artère mammaire interne. Il démontra alors que le pontage mammo-coronarien pouvait être utilisé pour le soulagement de l'angor chronique aussi bien que l'angor instable et pouvait même, dans certaines circonstances, être pratiqué en infarctus aigu du myocardeAvec l'arrivée de la chirurgie coronarienne sous CEC popularisée par René Favaloro de la Cleveland Clinique au début des années 1970, le glas semblait bien avoir sonné pour la chirurgie coronaire «off-pump»L'avènement des stabilisateurs au milieu des années 1990 vint toutefois bouleverser la chirurgie coronarienne et engendrer une remise en question de l'utilisation de la CEC.

3. La revascularisation myocardique à cœur battant (PCB) versus CEC (PCEC) reste un sujet de débatMortalité hospitalièreMorbidité opératoire souffrance myocardique per opératoire complications neurologiques complications rénales syndrome inflammatoire complications respiratoires complications hémorragiques complications infectieusesPerméabilité des pontages

4. LA MORTALITE HOSPITALIEREDans la plupart des études, la mortalité opératoires entre groupe PCB et PCEC est soit identique soit inférieure dans le groupe PCB (BHACAS 1&2, Magee, Arom)

5. La population à haut risque bénéficiant de l’amélioration des résultats par la chirurgie de PCB regroupait les atteintes du tronc commun Les fractions d’éjection basse (<30%) les réinterventions Les urgences Les octogénaires

6. LA MORBIDITE OPERATOIRE * La souffrance myocardique Plusieurs études montrent que les CKMB (indice de souffrance myocardique) sont réduits chez les patients opérés à cœur battant (Nathoe, Angelini, Puskas)

7. LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications neurologiquesLes groupes des patients à risques(age supérieur à 75 ans, athérome carotidien, athérome crosse aortique) semblent bénéficier du PCB en termes d ’accidents neurologiques sévères postopératoires CLEVELAND comparant 2 groupesPCEC 118 140 pts PCB 11 717 pts AVC 4.6% AVC 2.5%

8. LA MORBIDITE OPERATOIRE *Le Syndrome inflammatoire Les études randomisées comparant chirurgie coronaire à cœur battant pour éviter l'ischémie globale de reperfusion ont démontré que l'absence de CEC diminuait de façon significative la libération des médiateurs de l'inflammation.Cliniquement ces différences se sont traduites par une incidence abaissée d'infection postopératoire et un séjour hospitalier plus court.

9. LA MORBIDITE OPERATOIRE*Les Complications rénalesLe risque d ’insuffisance rénale postopératoire n’apparaît pas clairement réduit par l ’absence de CEC

10. LA MORBIDITE OPERATOIRE *Complications respiratoires hémorragiques et infectieusesLes travaux disponibles confirment que le PCB diminue le taux de transfusions le délai d ’extubation et les complications infectieuses

11. La perméabilité des Pontages • Plusieurs auteurs remettent en cause la qualité des anastomoses faites à cœur battant (Gundry, Kim, lund) • Une publication récente a fait état d'une perméabilité légèrement inférieure chez le patient à cœur battant (MacGillivray. Patency and the Pump – The risks and benefits of off-pump CABG. N Engl J Med 2004 ) alors que deux autres études randomisées ont démontré une perméabilité comparable. (Keith M, Bonneau D. An evaluation of beating heart vs arrested heart coronary artery bypass grafting. Circulation 2003)

12. En résumé Avantages immédiats: la diminution du risque opératoire Versus Inconvénients à long terme: une perméabilité moindre des pontages

13. L’EXPERIENCE BRESTOISE

14. Cette étude comporte 690 patients opérés par un seul chirurgien Entre janvier 2000 et janvier 2007

15. TYPE D’INTERVENTION REALISEE * p < 0,05

16. TYPE D’INTERVENTION REALISEE

17. TYPE D’INTERVENTION REALISEE SOUS CEC

18. TYPE D’INTERVENTION REALISEE A CŒUR BATTANT

19. TYPE D’INTERVENTION REALISEE

20. TYPE DE GREFFON UTILISE

21. MORTALITE HOSPITALIERE

22. MORTALITE HOSPITALIERE * p < 0,05

23. DISCUSSION

24. Il paraît évident que réaliser une anastomose coronaire à cœur battant présente plus de difficultés que la réalisation de cette même anastomose en CEC sur un cœur arrêtéIl est probable qu’avec des coronaires de bon calibre, avec une bonne exposition et une bonne stabilité, PCB et PCEC font jeu égalA l’inverse sur des coronaires de petit calibre, des coronaires atteintes de façon diffuse par la maladie athéromateuse (reconstruction ou endarterectomie), des coronaires difficiles à exposer (réseau circonflexe et rétroventriculaire) la CEC et la clampage aortique apportent une sécurité et un confort permettant de réaliser des anastomoses de qualités

25. Selon la littérature, la chirurgie coronaire à cœur battant devrait s'appliquer principalement aux patients chez qui le chirurgien désire éviter les effets secondaires de la CEC. les patients âgés ou atteints de comorbidité la maladie pulmonaire bronchique chronique l'insuffisance rénale ou dommage cérébral ancien Ces indications peuvent également être élargies aux patients présentant des particularités anatomiques telles qu'une aorte ascendante fortement calcifiée où les risques d'embolies sont élevés en chirurgie conventionnelle. patients porteurs d'anomalie du système de coagulation. La procédure peut aussi présenter certains avantages économiques surtout lorsqu'une instrumentation recyclable est utilisée.

26. Les principales contre-indications à la chirurgie à cœur battant sont L’instabilité hémodynamique en préopératoire. L'hypertension pulmonaire et l'insuffisance mitrale ischémique modérée (plus instables au cours de la chirurgie) La maladie coronarienne diffuse Les cardiomyopathies dilatées (augmentent le niveau de difficulté technique de la chirurgie)

27. CONCLUSION

28. On peut affirmer que la technique du PCB ne doit pas s ’opposer au PCEC mais doit être incluse par le chirurgien cardiaque dans son arsenal thérapeutique PCB est une technique qui a ses propres indications mais aussi ses inconvénients notamment en ce qui concerne la qualité des anastomoses surtout sur des coronaires atteintes d ’une maladie athéromateuse diffuse nécessitant une reconstruction ou endartériectomie « Les bénéfices à court terme ne doivent pas compromettre les résultats à long terme»

29. MERCI