Denge sorunları… Çözümleri…

1. Denge sorunları… Çözümleri…

2. Vertigo / dizziness • Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında çok zor durumlara sokan belirtilerdir. • Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir... Multidisipliner inceleme gerekebilir. • Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir! • Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir.

3. Denge nedir? • Lokomotor sistemin statik ve dinamik olarak uyumlu bir fonksiyonudur. • Refleks ya da bilinçli olarak sağlanır.

4. Denge nedir? • Organizmanın sensoriyel organlarından biridir... Tad, koku, görme, işitme ve dokunma gibi duyuların içinde filogenetik olarak en eskisi... Fakat en az bilinen sistem! • Denge merkezi nerededir?

5. Denge nasıl sağlanır? Denge üç aşamada gerçekleşir • 1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem, işitsel vs. • 2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, • 3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları. 1/ Bilgilendirme 3/ Uygulama 2/ Algılama Vizüel Oküler refleks Rotasyon Yer çekimi Postüral kontrol Deri, kas tendon, eklem, iç organlar Bulantı kusma

6. Denge • Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE... • Ağırlık merkezinin dayanma düzlemi içine düşmesinde bir bozukluk olursa DENGESİZLİK ortaya çıkar. Hareketler yavaşlar!

7. Dengesizlik • Dengesizlik - Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif) - Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır. • Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler -Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler

8. Denge • Denge, çevremizdeki nesnelerin sabit olmasıyla sağlanır. Bu şekilde mekân oryantasyonu, dolayısıyla denge sağlanır. • Mekân oryantasyonu (Spatial Orientation), çevredeki objelerin retinadaki görüntülerinin istirahat ve hareket halinde sabitlenmesiyle sağlanır… • Görüntünün retinada sabit kalabilmesi için baş hareketleriyle birlikte gözlerinde hareket etmesi gerekir. Başın aksi yönünde ve aynı hızda!!! • Baş ve göz hareketleri arasındaki uyum Vestibülooküler refleks; VOR

9. Dizziness • Vestibüler sistem sorunlarında uyum bozulur; • Baş hareketleriyle etraftaki cisimler hareket eder; Osilopsi... • Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır:Dizziness... • Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.

10. Dizziness • Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada... -Düşmeye meyil -Başta boşluk hissi -Göz kararması? -Zeminin kayması -Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması -Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle?) -Karanlıkta yürüme güçlüğü -Ani düşmeler -Eşyaların çevrede dönmesi -Hastanın kendisinin dönmesi -Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi • İşitme kaybı, tinnitus, nörovejetatif belirtiler dizziness ile birlikte bulunabilir.

11. Dengesizlik • Dengesizlik ve dizziness sorunu olan hastada: -Hastanın yakınmaları gerçekten denge sistemi ile mi ilgilidir? -Eğer öyle ise, sistemin neresinde bozukluk vardır? -Bozukluk nedeni nedir? • Bu soruların cevabı bulunduğunda hasta tedavi edilebilir...

12. Vertigo • Yaşam kalitesini en çok bozan semptom (Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran), • Birey-uzay uyumsuzluğu, • Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer değiştirme hissi, • Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır.

13. Vertigo • Sersemleme -Ateş, hipoglisemi, mobilizasyon, hiperventilasyon • Dengesizlik -Karanlıkta serebellar inkoordinasyon • Baygınlık -Serebral iskemiye yol açan nedenler (Hipotansiyon, anemi, hipovolemi, bradikardi) • Vertigo çeşitli duyguların ifadesi olabilir;

14. Vertigo • Gerçek Vertigo Özellikleri -Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir, -İşitme kaybı, tinnitus olabilir, -Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur, -Bir süre sonra eskiyebilir...

15. Vertigo • Vertigo vestibüler sistem hastalıklarının belirtisidir. • Vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hasta dönme hissinden yakınır; ROTASYON... • Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. • Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir.

16. Vestibüler end organ • Yarım daire kanallarının ampullası, • Kanalın genişlemiş ucu • Sensoriyel nöroepiteliyum, kupula ve destek hücreleri içerir.

17. Vestibüler nörosensoriyel epitel Saçlı hücrelerde 50-100 stereocilia var Vestibüler sensoriyel epitel Stereocilia

18. Vertigo • Vestibüler sistem baş hareketlerine duyarlıdır. • İstirahatte her iki labirentten denge merkezine simetrik ve eşit bilgiler gelir. • Hareket halinde yöne göre değişiklikler olur. • Denge merkezine başın konumu hakkında bilgiler ulaşır. istirahat Hareket hali

19. Vertigo • Tek taraflı vestibüler hasarda o taraftaki bilgiler eksik kalacaktır. • Simetri bozulur. Vertigo oluşur… • Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar... • Bir süre sonra kompansasyon gelişir, vertigo kaybolur. Akut unilateral lezyon Kompanse durum

20. Vertigo karakteri • Rotatuvar..................Periferik veya santral vestibülopati • Yürüme zorluğu….......Motor output bozukluğu • Çift görme.................Oküler motor bozukluk • Bulanık görme............Beyin sapı iskemisi • İnstabilite..................Periferik/santral, beyin sapı lezyonu • Göz kararması............Ortostatik hipotansiyon • Mental kayıp..............Epilepsi

21. Vertigo süre patternleri • Sürekli vertigo................Nöronal lezyon, ototoksisite • Birkaç gün/hafta.............Vestibüler nörinit, DPV • 1-24 saatlik atak.............Ménière hastalığı • 10-30 sn. lik atak............BPPV • 1-2 sn. lik atak................Santral patoloji • Fluktuan vertigo..............Santral patoloji • Progresif vertigo..............Santral patoloji, intrakraniyal tümör • Günler / haftalar içinde düzelme...........Periferik patoloji

22. Vertigoya eşlik eden belirtiler • Baş pozisyonunun değişimi...........BPPV • Unil. işitme kaybı, tinnitus............Akustik nöroma, labirent lezyonu • Yürüyüş bozukluğu.......................Motor nöron hastalığı • Terleme, bulantı, kusma...............Periferik / santral lezyon • Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik, psikoorganik • Kulak akıntısı...............................Kr. Otitis Media, labirentit • Bilinç kaybı..................................Epilepsi • Aura...........................................Migren • Baş boyun ağrısı..........................Servikal patoloji • Travma...................................... Labirent fistülü, temporal kırık

23. Vestibüler sistem muayenesi • Anamnez • Otolojik muayene • Nörolojik muayene • Sistemik ve kardiyolojik muayene • Odyolojik muayene • Spontan göz hareketlerinin muayenesi • Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi • Rotasyon testleri • Bilgisayarlı dinamik postürografi • Radyolojik incelemeler

24. Vestibüler sistem muayenesi • Anamnez • Otolojik muayene • Nörolojik muayene • Sistemik ve kardiyolojik muayene • Odyolojik muayene • Spontan göz hareketlerinin muayenesi • Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi • Rotasyon testleri • Bilgisayarlı dinamik postürografi • Radyolojik incelemeler İç kulak

25. Vestibüler sistem muayenesi • Anamnez • Otolojik muayene • Nörolojik muayene • Sistemik ve kardiyolojik muayene • Odyolojik muayene • Spontan göz hareketlerinin muayenesi • Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi • Rotasyon testleri • Bilgisayarlı dinamik postürografi • Radyolojik incelemeler • Kraniyal sinirlerin muayenesi • Serebellar testler -Asinerji, dismetri, disdiadokokinezi • Postüral testler -Romberg, Unterberger, Babinski-Weil

26. Spontan göz hareketleri -Nistagmus- • Çıplak gözle, • Frenzel gözlüğü ile, • Elektronistagmografi (ENG) ile incelenir. • Oküler pozisyon dengesizliğinden kaynaklanan bifazik oküler osilasyonlar…

27. Spontan göz hareketleri -Nistagmus- • Sıçrama nistagmusu -yavaş ve hızlı faz- • Hızlı faz nistagmusun yönüdür, • Yavaş faz vestibüler duyu organları ile oluşur, • Hızlı faz santral kökenlidir, • Gözün rot. hareketleri periferik vest. sistem ile kontrol edilir. • Rotatuvar nistagmus varsa öncelikle periferik vestibüler sistem lezyonu düşünülür. Fizyolojik nistagmus Spontan nistagmus Hasta taraf

28. Spontan göz hareketleri -Nistagmus- • Yönü • Süresi • Amplitüdü • Yavaş ve hızlı faz hızları • Ritm • Simetri • Fiksasyon ve diğer faktörlerin etkileri değerlendirilir…

29. Spontan göz hareketleri -Nistagmus- • NİSTAGMUS hastanın pozisyonu ne olursa olsun var olup HER ZAMAN VERTİGOYA EŞLİK EDER... • Vestibüler anormallikte ortaya konulabilecek en güvenilir ve yegane objektif bulgudur...

30. Spontan göz hareketleri -Nistagmus- • Spontan vestibüler • Vertikal • Periyodik alternan • Rebound • Latent • Konjenital • Pandüler • Tahterevalli • Dissosiye • Bidireksiyonel • İstemli • Gaze - evoked

31. Provokasyonla görülen nistagmus • Pozisyon testleri (Dix-Hallpike) • Anguler ve lineer testler • Kalorik testler • Elektronistagmografi - Vestibüler sistemde patoloji var mı? - Santral yada periferik mi? - Periferik patolojide hangi labirent sorunludur? ile incelenir.

32. Sık görülen vertigo nedenleri • Periferik Vestibüler Bozukluklar • Santral Bozukluklar

33. Periferik Vestibüler Bozukluklar -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo) - MénièreHastalığı -Vestibüler Nörinit -Labirentitler -İatrojenik travmalar -Labirent travma ve ameliyatları -Ototoksisite -Vestibüler nörektomi -Vasküler labirent lezyonları -Akustik Nöroma

34. Santral Bozukluklar -Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi,VB yetersizlik, -MİGREN -Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa, -İntrakraniyal otit komplikasyonları, -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz -AVM ve travmaları, -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler), -Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon, -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.

35. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo / BPPV

36. BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo • Yerçekimi doğrultusuna dik baş hareketleriyle ortaya çıkan 10-30 sn. kadar süren vertigo atakları… • Bulantı olabilir, işitme normaldir. • Yakınmalar günlerce veya haftalarca sürebilir ve spontan remisyona girebilir. • Dix ve Hallpike (1952) hastalığın tanısında kullanılan provokatif pozisyonel testi tanımlamışlardır. -Dix ve Hallpike pozisyonel testi Belirli pozisyonda vertigo ve nistagmus başlar

37. Dix-Hallpike manevrası (sağ kulak)

38. BPPV’ de klinik • Yatar durumdan ayağa kalkma, • Yatak içerisinde dönme, • Başın yukarı kaldırılması, • Başın secde pozisyonuna getirilmesi ile genellikleposterior semisirküler kanala kaçan serbest partiküllerin kupulayı etkilemesiyle ortaya çıkan, • 20-30 sn kadar süren ciddi vertigo atakları ile karakterizedir. İşitme normaldir. Tinnitus yoktur!

39. BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo • Kısa süreli, ancak oldukça şiddetli vertigo atakları, • Hastaların 1/3’ünde 12 aydan fazla sürer, • Hastalar vertigo atakları arasında dizziness tarif ederler, • Spontan remisyonlar görülebilir. • Yaşam kalitesini oldukça bozan bu hastalığın, benign olarak tanımlanması artık tartışılmaktadır.

40. BPPV’ de etyopatogenez • Kupulolityazis (Schuknecht ) • Kanalityazis (Parnes ve McClure) kupulolityazis kupula ampulla kanalityazis

41. BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo PSS kanal oklüzyonu sırasında serbest yüzen partiküllerin gözlenmesi

42. BPPV’ de kanalityazis kuramı • Kanalityazis Utriküler maküla kaynaklı partiküllerin hareketi ile oluşan hidrodinamik çekim kupulanın yer değiştirmesine ve vertigoya yol açması olarak kabul edilmektedir. Utriküler otokoniler x1600

43. BPPV’ de tedavi • Fizik tedavi -Brandt-Daroff Vestibüler rehabilitasyon egzersizleri -Semont serbestleştirici manevrası -Epley yeniden yerleştirici manevra • Cerrahi -Singuler nörektomi (Gacek) -Posterior Kanal oklüzyonu (Parnes ve McClure) • Medikal tedavinin yeri yok!

44. Brandt – Daroff egzersizleri • Günde 3 kez tekrarlanır. • Her defa da 5 seans, yaklaşık 10 dakika sürer. • Toplam 2 hafta egzersiz • Başarı oranı % 95

45. Semont’ un serbestleştirici manevrası (sağ kulak) • Baş hasta tarafın aksine sola çevrilir (1) ve aniden hasta tarafa doğru yatılır (2). Baş yukarı dönük şekilde 5 dakika beklenir. • Bu sürenin sonunda tam aksi yönde diğer yanının üzerine yatar. Aynı süre dolana kadar beklenir. • Kupulolityazis esasına dayanır.

46. BPPV’ de Epley manevrası 1 • Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır • 90 derece karşı tarafa çevrilir (2) • Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan 135 derece uzaklaştırılarak pozisyon verilir (3) • Baş rotasyonda hasta oturtulur (4) • Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı eğilir (5) 2 3 4 5

47. BPPV’ de Epley manevrası • Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır • 90 derece karşı tarafa çevrilir (2) • Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan 135 derece uzaklaştırılarak pozisyon verilir (3) • Baş rotasyonda hasta oturtulur (4) • Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı eğilir (5)

48. Epley’ in kanalit yeniden yerleştirici manevrası Final Posterior kanaldaki partiküller uygulanan manevralarla tekrar utrikülün içine yerleştirilir. Böylece kanalın dışına atılmış partiküller artık kanal dinamiğini etkileyemez.

49. BPPV’ de egzersiz sonrası tavsiyeler • Manevra uygulandıktan sonra 48 saat baş dik tutulur ve 45° lik bir açı ile yarı oturur durumda yatılır…

50. BPPV’ de egzersiz sonuçları • % 80 ilk seansta, • % 88 ikinci seansta, • % 92 üçüncü seansta, • % 93-95 dördüncü seans sonunda hastalıksız hale gelir, • Cevap vermeyen hastalar vestibüler rehabilitasyon programına alınır ve birinci ayın sonunda tümü hastalıksız hale gelebilir.