LA PLASTIE MITRALE CHEZ L’ENFANT

A.F.I.C.C.T LA PLASTIE MITRALE CHEZ L’ENFANT DE LEMOS Alexandra HAMSA Olivia Pr. BELLI Emre Dr GARCIA Enrique CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE

PLAN • INTRODUCTION • BUT DE LA PLASTIE MITRALE • GENERALITES • Principes de base • Classification des sténoses mitrales • Spécificité de la chirurgie • ROLE DE L’IBODE • TEMPS OPERATOIRES • CONCLUSION

INTRODUCTION • Définition Les anomalies congénitales de la valve mitrale résultent de deux situations physiopathologiques dominantes: • Rétrécissement mitral • Insuffisance mitrale

RAPPEL ANATOMIQUE • L’anneau mitral ( asymétrique) • Les feuillets valvulaires (antérieur et postérieur) • Les cordages • Les deux muscles papillaires attachant l’appareil mitral au VG. • L’appareil mitral normal est une structure complexe composée de 4 éléments

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX • Deux traitements chirurgicaux sont possibles: • Remplacement valvulaire mitral • Plastie mitrale Indication pour traitement chirurgical est fonction de la symptomatologie du patient

Pathologie pas si rare que ça… • Prothèses valvulaire > pronostic défavorable • Ttt anticoagulant • Risque de thrombose/ hemorrhagie • Nécessité de réopération

Difficultés de la chirurgie réparatrice de la valve chez l’enfant La valve à la base n’ est pas une valve normale dans la grande majorité des cas La taille et la consistance des tissus limitent les gestes que l’ on peut effectuer On ne dispose pas de prothèse annulaire

But de la plastie mitrale • Dans le passé  gagner du temps afin que l enfant puisse atteindre la taille suffisante pour un remplacement valvulaire mitrale • Depuis 10 ans  la philosophie a changé et les nouvelles techniques permettent de rétablir un anatomie fonctionnelle durable

PLASTIE MITRALE “Principes d’Or” Alain Carpentier • “ Restaurer ou préserver la mobilité des feuillets valvulaires ” • “ Créer une large surface de coaptation ” • “Remodelage/plicature/stabilisation de l’anneau”

CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)

INCONVENIENTS DE LA CHIRURGIE • Taille de la valve • Anomalie congénitale de la valve associée • Anneaux prothétiques entiers (sinon pas de croissance valvulaire) • Techniques chirurgicales non définies

Vérification de la salle, préparation du matériel, vérification du chariot de base pédiatrique Accueil du patient, rassurer l’enfant, vérification de l’identité, allergie, à jeun, prothèse, autorisation d’opérer si mineur, préparations préopératoire Arrivée en salle : Installation sur un matelas chauffant ECG brassard à tension saturation ROLE DE L’IBODE

Induction : INT ou IOT, 2 vvp de remplissage, KTC 2 ou 3 voies, KT artériel, sonde urinaire et sonde thermique. ETO pré-cec Préparation de la table d’instrumentation : boite CEC , scie, plateau microchirurgie, écarteur selon la taille, écarteur paupière fenêtrée ou Cooley , Bougies de Haggar, seringue adaptée au poids avec sérum physiologique pour tester et cell saver Prévoir en salle :fils spécifiques : PDS resorbable, fils de Goretex pour recréer les cordages, Glutharaldéhyde pour tannage du péricarde s’il faut élargir les feuillets, anneaux mitraux de différentes tailles avec testeurs adaptés si annuloplastie ROLE DE L’IBODE

Installation • Décubitus dorsal sur un matelas chauffant • billot sous les épaules • protection des points d’appuis par des géloses ou des américains • plaque BE

Incision par sternotomie, souvent redux!!!! (prévoir palettes de défibrillations externes) Hémostase du sternum Prise des lignes de CEC et préparation des canules Ouverture du péricarde, suspension du péricarde Dissection du cœur, mise en suspension des diffèrents vaisseaux TEMPS OPERATOIRES

TEMPS OPERATOIRES • Mise en place des bourses • Aorte • Veine cave supérieure • Départ CEC (normothermie) • Veine cave inférieure • Décharge gauche (pour récupérer le retour pulmonaire) • Clampage aortique et cardioplégie ( permet l’arrêt cardiaque et la protection myocardique lors du clampage aortique)

TEMPS OPERATOIRES • Atriotomie gauche (sillon de Sondergaard) avec fils de suspension sur valve pour l’exposition • Analyse fonctionnelle de la valve mitrale • Geste chirurgical sous contrôle de la vue, la plastie mitrale permet de conserver la valve native • Réparation souvent difficile ayant pour but de restaurer une anatomie fonctionnelle définitive • Taux de ré intervention (re-plastie) non-négligeable: 10-20%

TEMPS OPERATOIRES • Fermeture de l’OG, remplissage du cœur avec purge des cavités cardiaques • Déclampage, mise en place d’un KT de pression OG pour optimisation de la volémie et donnée complémentaire pour juger le résultat immédiat • ETO post CEC pour évaluation immédiate du résultat chirurgical: si persistance de fuite & voir gradient trans-valvulaire

TEMPS OPERATOIRES • Arrêt de la CEC et décanulation • Mise en place d électrodes de stimulation • Hémostase • Fermeture plan par plan • Pansement • Départ en réanimation pédiatrique

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CONCLUSION • Cette technique, certes difficile, est une réelle avancée dans le traitement des sténoses ou des fuites mitrales chez l’enfant. • Les avantages • absence de traitement anticoagulant et une fonction valvulaire quasi normale • conservation de la valve native (au long terme dans 75% des cas chez les nourrisson et jusqu’à 95% chez les autres patients. ) • Si échec : une re-plastie peut toujours être retentée et peut presque toujours être un succès • Les progrès dans la prise en charge des cardiopathies congénitales on permis de nous lancer dans des réparations longue et complexe sans prendre de risque excessif

CONCLUSION • Et lorsque les résultats sont moins satisfaisants, cela permet d’attendre soit une re- plastie de la valve mitrale, soit un remplacement valvulaire prothétique. • Dans le cas des sténoses mitrales, la plastie n’est pas palliative, c’est une procédure très difficile qui n’est pas relative au degré d’insuffisance et où le résultat est influencé par l’étiologie de la sténoses

pour votre attention…. MERCI

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