Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde

1. Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde Residente Esther Grizende Garcia Economista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar. Residência em Economia e Administração residecoadm.hu@ufjf.edu.br Tel. 4009-5172

2. Aula de Hoje: 5) O Financiamento da Saúde 5.1) Histórico do financiamento público da saúde 5.2) Modelos de financiamento e gastos públicos e privados: panorama nacional e internacional 5.3) A Emenda Constitucional nº 29 5.4)Gastos públicos em saúde por esfera de governo no Brasil 5.5) Fontes federais do SUS e distribuição dos gastos do Ministério da Saúde 5.6) Mecanismos e critérios de transferência de recursos federais, estaduais e municipais

3. Desde a criação do SUS, garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de restrições orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equânime em um país de tantas desigualdades sociais e regionais têm-se transformado em um grande desafio para os gestores. Assim, no Brasil, SAÚDE tem se mantido nos últimos anos como: » 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação financeira (15,9%) e violência (14%); » 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida; » 3° item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de previdência e educação); » Equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a 4,91% do PIB.

4. O financiamento da saúde antes do SUS (1988) • Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS):contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salário era a principal fonte dos recursos desse Fundo.

5. O financiamento da saúde antes do SUS (1988) • A contribuição da União para o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social), retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendência de queda

6. Inovações da Constituição de 1988 • A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento: • Previdência: contribuições individuais para aposentadoria. • Saúde: integral e prestada pelo SUS. • Assistência social: Sua função é manter uma política social destinada ao atendimento das necessidades básicas dos indivíduos, mais precisamente em prol da família, maternidade, infância, adolescência, velhice, o amparo às crianças e aos adolescentes carentes, promoção da integração ao mercado de trabalho, bem como a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária.

7. Inovações da Constituição de 1988 • Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais

8. Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 1995

9. Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social – OSS: 2005

10. As crises do financiamento e a busca de novas fontes • Previsão de gastos errada: 1950 (1% do PIB), 1980 (4,5%) e atualmente (8,4%); • Esperava-se que um sistema de saúde universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais e pelas novas contribuições sociais então criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).

11. Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da saúde: • Inflação; • Baixo crescimento da economia; • Eliminação da folha de salário como fonte da saúde (1993); • Crescimento dos gastos com aposentadorias e pensões.

12. Vários fatores têm contribuído para dar à questão do financiamento a importância política que tem atualmente: • A assistência médico-hospitalar antes era restrita apenas à população previdenciária, agora é universal; • A atenção médica na Previdência Social era condicionada à disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitários como pensões e aposentadorias. Hoje é prioritária; • O envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias avançavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje; • A judicialização da saúde.

13. PAÍSES SELECIONADOS COM SISTEMA DE SAÚDE UNIVERSAL (2007) Fonte: World Health Report, 2010.

14. Principais modelos de financiamento de sistemas de saúde: 1) Modelo contributivo ou de seguridade social: contribuições compulsórias patronais e de trabalhadores. (Início: Alemanha, 1883. Chegou ao Brasil em 1923); 2) Modelo anglo-saxão: impostos gerais. (Inglaterra: 1948; Depois vários países: Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Suécia, Dinamarca, etc. Brasil só depois de 1988); 3) Modelo americano: Sob a ótica do financiamento, a origem é mista, pois envolve recursos federais, dos estados e dos beneficiários. Mas, a clientela é seletiva: • > 65 anos ou deficientes: Medicare • Parte da pop. Baixa renda: Medicaid • 46 milhões de pessoas não são contempladas!

15. A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde nas três esferas de governo foi determinada pela Lei Orgânica da Saúde; • Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei nº 8.080/90 – art.33) • Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover: • Despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas entidades integrantes do SUS; • Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a serem executadas de forma descentralizada pelos estados e municípios; • Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS.

16. Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS • Entre 1999-2006 a média de repasse do OSS para o FNS foi de 16%; Além do repasse da OSS, o FNS conta com: • Recursos da ONU provenientes de doações internacionais; • Seguro obrigatório DPVAT • Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS, etc. CSLL: Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (Pessoas Jurídicas) CPMF: Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira COFINS: Contribuição para Financiamento da Seguridade Social

17. O art.55 da LDO (Lei de Diretrizes Orçamentárias -1990) destinava 30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da década de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao OSS; • Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da Previdência Social; • O recurso passa a financiar principalmente a previdência social. • A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros recursos; • Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e municípios; • Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da União.

18. Programação Pactuada e Integrada à Saúde – PPI • O repasse dos recursos federais para os estados e municípios são feitos por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Básico (PAB); • Valor per capita nacional para o custeio de ações e procedimentos na atenção básica • PPI é o instrumento para a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações de média e alta complexidade; • Visa garantir o acesso da população de forma equânime, buscando a integralidade da atenção; • Garantir a transparência na distribuição dos recursos; • Subsidia o sistema de controle, acompanhamento, regulação e avaliação.

19. Fundo Estadual de Saúde (FES): São consideradas receitas desses fundos, a saber: • As transferências oriundas do FNS; • Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras; • O produto de convênios firmados com outras entidades financiadoras; • O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual; • As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriundas das atividades econômicas e de prestação de serviços; • Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo.

20. Fundo Municipal de Saúde (FMS) As fontes de financiamento do FMS são as seguintes: • Recursos do tesouro municipal: Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais; Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação. • Repasses estaduais do FES • Repasses federais do FNS: Baseados em valor per capita: Não depende do volume de prestação de serviços; Repasse global fixo. Baseados na remuneração de serviços prestados: Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH; Repasse variável.

21. Fundo Municipal de Saúde (FMS) • Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS); • Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos; • Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo; • Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins – facilita o controle social e lei de responsabilidade fiscal; • A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas.

23. O SUS apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento; • Ao longo dos 25 anos do SUS, houve três grandes iniciativas voltadas a garantir quantitativos razoáveis e fontes estáveis de financiamento: Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde; Criação da CPMF em 1997; Emenda Constitucional 29 em 2000.

24. A criação da CPMF • Na segunda metade da década de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF); • Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994; • Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras; • Era aplicado integralmente na Saúde.

25. A criação da CPMF • A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF) e passou a vigorar em janeiro de 1997; • Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; • A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.

26. A criação da CPMF • Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde, pouco tempo depois foi transformado em contribuição social; depois de algum tempo passou a ser partilhado com a Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social. • Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0,25%; • Em 1999 a alíquota passa a ser 0,30% e a Saúde perde exclusividade; 0,20%: Saúde 0,10%: Previdência • Em 2001 a alíquota passa a ser 0,38% 0,20%: Saúde 0,10%: Previdência 0.08%: Assistência Social

27. 1997-1998: = 0,25% 1999: ↑ 0,30% Previdência 2001: ↑ 0,38% Previdência Ass. Social 2007: Fim da CPMF Atualmente em discussão a Contribuição Social para a Saúde (CSS): 0,18%: R$ 20 bilhões a mais para o SUS

28. Em 2000, por meio da Emenda Constitucional nº29 o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade devido a definição dos seguintes pontos: • A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados em saúde; • Os percentuais mínimos a serem aplicados na saúde; • As ações e serviços públicos de saúde; • Os instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle.

29. Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS; • União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB; • Estados: 12% de suas receitas próprias • = impostos + transf. união – transf. municipais = y.0,12 • Municípios: 15% de suas receitas próprias • = impostos + transf. união e estado = y.0,15 OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em 2004 (regra de transição).

30. Os objetivos da vinculação de receitas para ações e serviços de saúde, foram: • Comprometer as três esferas de governo com o financiamento da saúde; • Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo crises ou situações de insolvência; • Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do SUS; • Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no financiamento público e cobertura universal.

31. Resultados: • Apesar das resistências por parte de alguns governos, a vinculação surtiu efeitos positivos: • Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de 89% e em 2003 passou para 94% • Houve variação no percentual médio de recursos destinados à saúde: • Em 2000: 13,6% • Em 2001: 14,7% • Em 2002: 16,0% No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal...

32. Conclusões: • Não se materializaram as expectativas de um aumento substancial do gasto federal em Saúde; • Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do governo com a universalização da Saúde. • No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais sobretudo os mais endividados • O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal.

33. Devido a este quadro de subfinanciamento... • Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação de um tributo sobre movimentações financeiras denominado Contribuição Social para a Saúde (CSS) • Alíquota sugerida de 0,18%; • Repasse integral para a Saúde. A Câmara analisou o Projeto de Lei Complementar 32/11, que cria a Contribuição Social para a Saúde (CSS). Em janeiro de 2012, a presidente Dilma Rousseff vetou o retorno da CSS (Contribuição Social à Saúde), ao sancionar a lei que regulamenta a emenda 29, que fixa os gastos mínimos da União, dos estados e municípios com a saúde.

34. A Lei Complementar nº 141 foi sancionada pela presidenta em 16/01/12: • Ficaram mantidos os percentuais mínimos de aplicação na Saúde nas três esferas do governo; • São considerados gastos em saúde: a compra e distribuição de medicamentos, gestão do sistema público de saúde, desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovido por instituições do SUS, entre outros. • Não são gastos em saúde: gastos em ações de saneamento básico, compra de merenda escolar, ações de assistência social, pagamento de aposentadorias e pensões.

35. 09) Quais foram as três principais iniciativas voltadas para garantir fontes de recursos estáveis e suficiente financiamento do SUS? • 10) O financiamento da saúde se baseia em quais princípios do SUS?

36. IMPORTANTE:: • A lista de Exercícios deverá ser entregue até o dia 29/05/13. • No dia 30/05 o gabarito da lista estará disponível na homepage do prof. Lourival para auxiliá-los nos estudos.

37. OBRIGADA!

38. BRASIL. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Financiamento da Saúde: novos desafios. Série E. Legislação de Saúde. Brasília/DF: Editora MS, 2007. • BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília : CONASS, 2011.