Camilo Cid Asesor Comisión Sectorial Mecanismos de Presupuestación y Transferencias

1. PROYECTO MECANISMOS DE PRESUPUESTACIÓN Y TRANSFERENCIAS: Avances Metodológicos Camilo Cid Asesor Comisión Sectorial Mecanismos de Presupuestación y Transferencias

2. Contenido • Antecedentes Político Técnicos • Metodología y Modelamiento Asignación de Recursos SNSS • Comentarios finales y APS

3. I. Antecedentes Político-Técnicos

4. Conceptos Nuevos en la Asignación de Recursos en Salud • Propuesta basada en diagnóstico de la situación actual de los mecanismos de asignación • Planteada como una necesidad de la Reforma de salud • Basada sólidamente en la experiencia internacional • En general propone la aplicación de Mecanismos de pago mixtos en todo el sector público de salud: basado en reconocer lo que los proveedores son y lo que hacen

5. Objetivos Generales • Definir un marco conceptual respecto del presupuesto y mecanismos de pago aplicado al sistema de salud • Generar propuestas metodológicas que pueda desarrollar y proponer una secuencia de ellas • Simular una metodología y analizar las brechas entre presupuestos actuales y la forma de pago simulada

6. Antecedentes • El sistema público de salud se encuentra organizado territorialmente en redes de atención • Financiados por el Fonasa y el MINSAL • Concepto generalizado para la asignación de recursos: Tarifas tipo “fee for services” y presupuestos históricos • Distorsiones: • Financiación basada en actividad: asignaciones que se relacionan con arancel teórico de las prestaciones • Y al mismo tiempo financiación basada en presupuesto histórico...

7. Riesgos de la forma de asignación actual • A excepción de percápita APS, las tarifas actuales son un Pago por acto • Como tal presentan el riesgo de inducir a la producción y con ello a generar un espiral de costos • Presenta el riesgo de que los proveedores seleccionen actividad (pacientes y prestaciones) que les es más rentable y no la sanitariamente más eficiente • Puede ir generando problemas de acceso de la población a la solución de sus problemas de salud

8. Características de un buen sistema de pagos • Sistema de pagos: Un conjunto de mecanismos de pago que promuevan la integración asistencial en un territorio asociado a una población definida, con perspectivas de equidad y eficiencia , para el logro de los mejores resultados sanitarios • Un sistema de pagos es un conjunto de mecanismos de pagos pertinentes para distintos tipos de proveedores y unificados por un criterio poblacional

9. ...un buen sistema de pagos • Capitación territorial ajustada por riesgos para asignar recursos a poblaciones • Integración asistencial entre diferentes niveles de atención • Pago mixto a hospitales considerando estructura y según casuística (complejidad) • Capitación ajustada por riesgos en la APS que converja con el modelo • Pagos mixtos especiales para otros ámbitos, ejemplo: Urgencias

10. II. Metodología y Modelamiento

11. Hacia una Asignación Poblacional Capitada • Objetivo: Estimar el Gasto Esperado en Salud para poblaciones determinadas, en este caso Servicios de Salud • Variables predictivas: Características demográficas (sexo, edad) y nivel socioeconómico (pobreza) • Tabla de Factores de Riesgo construida a partir de información empírica

12. Tratamiento de Transferencias a la APS Municipalizada • El modelo de ajuste de riesgo ha considerado el Gasto Corriente (21 y 22) de los Servicios de Salud y las Transferencias (24) • Lo anterior permite reconocer las diferencias en cuanto a organización de los niveles de atención en cada Servicio de Salud • Dado que los recursos para financiar la AP municipalizada se determinan independientemente de los que financian a los Servicios de Salud, es necesario realizar un ajuste que reconozca dichos montos en la asignación final

13. Obtención de una Tabla de Factores de Riesgo Beneficiarios FONASA

14. Comparaciones Relevantes Source: German Superintendencia (2002) FCS GES Inter-ISAPRE ISAPRES 2004 – Costos Reales FONASA + ISAPRES 2001 – Costos Estimados

15. Ajuste Comercio Exterior • La atención hospitalaria se ve afectada por el llamado comercio exterior entre Servicios de Salud (derivaciones/especialidades, urgencia/emergencia) • Para la asignación final de los recursos a los Servicios de Salud se realizó un ajuste por comercio exterior (se aplicó sólo al gasto corriente atribuible a la atención cerrada: 60% del total)

16. Ajuste por Complejidad • Para representar la complejidad diferencial de los establecimientos de cada Servicio de Salud, se calibró un modelo con información de GRD disponibles para Chile (Proyecto FONDEF, Barros Luco y El Salvador) • IC = a + b edad + c sexo + d diagnóstico + e cirugía + f días estada • Se estimó el Índice de Complejidad (IC) para cada egreso en la BEH 2005 • Se ajustó la estimación en base a grupos de establecimientos comparables (tipos 1 al 4) • El IC promedio por tipo de hospital estandarizado se utiliza para corregir la asignación anterior, aplicándolo al 5% de los recursos de la atención cerrada

17. Ajuste por Zona y Docencia • Los resultados obtenidos deben ser ajustados para reflejar 2 situaciones diferentes: • Mayor costo de RRHH e insumos en zonas alejadas y extremas • Mayor costo de operación por docencia en establecimientos • Se aplican los factores correctores de precios vigentes a la fecha en aquellos Servicios de Salud que corresponde

18. Resultados

19. Comentarios finales I • Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover la integración sanitaria y la equidad • Mejorar los sistemas de información e implementar sistemas de contabilidad de costos a nivel de los establecimientos • El uso de un percápita fijo muestra grandes desigualdades en la asignación • El cápita ajustado demográficamente y por pobreza, disminuye las variaciones y parece el más adecuado al comparar con indicador de estado de salud • El Proyecto está avanzando a través de la Propuesta de Prespuestación (2010) y los Pilotos por Servicios de Salud

20. Comentarios finales II: Sobre Atención Primaria • El financiamiento de la APS debe estar contenido en la mirada amplia del financiamiento sectorial • El mecanismos de financiamiento debe ser mixto preocupado de lo que “son” y de lo que “hacen”, lo que se refleja en los costos y la casuística • En este sentido se debería hacer un costeo empírico del plan de salud • Luego ajustar la cápita de acuerdo a los estudios y la experiencia internacional: variables socioeconómicas y la morbilidad (Hay una muestra de 40 Consultorios) • El estudio del percápita presupuestario presentado, puede ser de gran interés para el mejoramiento del percápita APS

21. Muchas gracias! Preguntas y comentarios al Secretario Ejecutivo del Proyecto, Sr. David Debrott y/o al presentador: ddebrott@minsal.cl ccid@superdesalud.cl