Magali Santos Lumertz – AD 2008 Prof. Clotilde Druck Garcia

1. CASO CLÍNICO: NEFROLOGIA II CURSO DE EXTENSÃO DA LIGA DA DOR Magali Santos Lumertz – AD 2008 Prof. Clotilde Druck Garcia

2. Anamnese Identificação: G.R.V., 49 anos, feminina, branca, casada, médica, natural de Cachoeira do Sul e procedente de Porto Alegre. Queixa Principal: Dor aguda. “Dor que parecia estar me eviscerando” G.R.V.

3. História da Doença Atual: • Novembro/04: dor (nota 5) em cólica, de leve intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestações concomitantes, indiferente a alterações de posição e aliviada com uso de tylenol® 750mg, bolsa de água quente e repouso. Episódio durou cerca de 2 horas. • Março/05: dor repentina semelhante à de nov/04, porém de moderada intensidade e com alívio espontâneo. Após, houve hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio.

4. Acorda por dor fortíssima (nota 9), em cólica, em flanco E, com irradiação anterior para fossa ilíaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitação, tenesmo vesical, polaciúria e “urgência para evacuar”. Alívio parcial desse episódio somente ao uso de buscopan® e utilização de bolsa de água quente. Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan® de 6/6h, tylenol® 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

5. História Médica Pregressa: • ITU de repetição na infância; • Amigdalectomia com 1 ano e 7 meses; • Pneumonia na infância e quando adulto; • 3 partos normais; • Ligadura tubária aos 39 anos; • Nega etilismo, tabagismo, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer outras comorbidades. • Pratica musculação (3x/sem). Reduzida ingesta líquida. História Familiar: Pai com história de nefrolitíase. Tio com neoplasia renal em diálise (história prévia de litíase renal). Avó e pais com HAS. Avó com Ca de útero. Avô falecido por Ca de esôfago. Irmã falecida por leucemia.

6. Revisão de Sistemas: • Geral: sobrepeso e astenia. Nega náuseas e vômitos, dor lombar, sudorese e febre; • Cardíaco e respiratório: nega taquicardia e taquipnéia; • Gastrointestinal: nega história de diarréia crônica; • Urinário: nega hist. prévia de litíase renal. Demais, HDA; • Ginecológico: menstruações irregulares e de alto fluxo. Em uso de Farmaton há 2 meses. Exame Físico: REG, MUC, acianóticas e anictéricas, afebril. Peso: 93 kg. Altura: 1,83 m. IMC: 27,77 kg/m2. P.A.: 130x90. T.: 36ºC. F.R.: 20 mpm. Cardio-respiratório: sp. Abdominal: não realizado. Genito urinário: punho-percussão lombar positiva à E e ponto ureteral E positivo.

7. Hipóteses diagnósticas: • Nefrolitíase; • ITU; • Anomarlidades ginecológicas; • Infecção intestinal; • Lombalgia.

8. Exames: • Imagem: • Eco abdominal total: pequena imagem ecogênica com sombra acústica posterior de 0,6 cm (maior diâmetro) na porção distal do ureter E sugestiva de cálculo. Leve dilatação do rim E e de porções superiores do ureter E.

9. Nefrolitíase Epidemiologia: • Afecção comum de TU – aumento na incidência. • Países industrializados (↑prot., ↓fibras) e clima tropical. • 10 -15% da população. • 3 homens: 1 mulher. • 20 – 50 anos, com taxas de recorrência de 10% em 1 ano, 50% em 5 anos e 75% em 20 anos (não tto). • HF ↑ 2 vezes o risco de apresentar doença. • Hospitalização em 30% dos casos (nos EUA ocorreram 290.000 internações em 1999 (1% do total), com média de permanência hospitalar de 3 dias); • 10 a 15% necessitarão procedimento para retirada do cálculo . MULTIFATORIAL

10. Patogênese: • Supersaturação: pré requisito inicial. ↓ • Nucleação (matriz orgânica de mucoproteína). ↓ • Crescimento. ↓ • Adesão e agregação de cristais. Inibidores da cristalização urinária (citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcina, etc). Cristais: Oxalato de Cálcio Estruvita Cistina Ácido úrico

11. Tipos de cálculos: Maioria de origem renal (cálices e pelve  tendem a permanecer pequenos). Também há vesicais. Composição dos cálculos renais: Grande cálculo impactado na pelve renal.

12. Fatores de risco: • Hipercalciúria: por ↑absorção intestinal de Ca+2, perda renal de Ca+2 e fosfato, ↑desmineralização óssea, hiperparatireoidismo primário, “intoxicação” por vitamina D, imobilização prolongada, entre outras. • Hiperoxalúria: origem dietética, entérica e endógena (principal). O oxalato urinário parece ser mais importante que o cálcio para formação de cálculos, uma vez que pequenos aumentos na concentração de oxalato elevam mais a saturação urinária do que aumentos proporcionais de Ca+2. • Hiperuricosúria: relacionado com ph urinário baixo (predomínio da forma não dissociada e pouco solúvel), pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia (geralmente secundária a distúrbios metabólicos, como gota, ou à dieta rica em purinas). Contribui à formação de cálculos de oxalato de cálcio. • Hipocitatúria:citrato é potente inibidor da cristalização. Forma sais solúveis com o cálcio. Mulheres possuem relação citrato/Ca+2 urinário muito alta. Entretanto, em homens normais esse parâmetro é semelhante a de mulheres formadoras de cálculos. Ocorre por acidose intercelular (como na hipocalemia), idiopática, IR, diarréias crônicas, uso de acetazolamida e por ATRd (que também cursa com hipercalciúria e urina persistentemente alcalina).

13. Infecção: geralmente relacionada a cálculos de fosfato amônio magnésio (estruvita). Cálculos que possuem crescimento rápido, que podem ocupar todo o sistema coletor (coraliformes) e causar ITUs e urosepse, por exemplo. Gênese relacionada a bactérias produtoras de urease (uréiaamônia, torna ph alcalino), como Proteus, Providencia ou Klebsiella. • Cistinúria:doença autossômica recessiva relacionada ao transporte renal de cistina. • Deficiência de Inibidores da Cristalização. • Medicações:como sulfato de indinavir (HIV – 3 a 20%), vitaminas A, C e D em excesso, triantereno, acetazolamida e sulfadiazina. • Acidose Tubular Renal. • Ocupação, fatores ambientais e dieta:alta temperatura, sedentarismo, obesidade, ingesta hídrica ↓, nivel sócio-econômico. • Anormalidades anatômicas do trato urinário: obstrução estase urinária.

14. Apresentação clínica: • Assintomática; • Hematúria isolada; • ITU de repetição; • Dor (cólica nefrética):localizada em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral, em cólica, não aliviada pelo repouso ou posição, irradiada para trajeto ureteral, região da bexiga e genitália externa (grandes lábios e escroto). Pode haver disúria e hematúria macroscópica. Náuseas, vômitos e diarréia são comuns. Ao exame físico, nota-se freqüentemente taquicardia, palidez, sudorese, dor à palpação costo-vertebral e distensão abdominal leve. X X X X X X X X X X “ Dor de base, constante e moderada, com picos de agudização/aumento”. G.R.V.

15. A dor resulta da obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero-piélica até o meato ureteral. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, com consequente dilatação aguda e dor. * Níveis de obstrução: - Terço proximal do ureter: dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. - Terço distal: cólica pode iniciar na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior, e provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional.

16. * Ponto ureteral (borda lateral do músculo reto abdominal – área entre espinha ilíaca ântero-superior e umbigo): dor quando há cólica renal e traduz quase sempre migração de cálculo pelos ureteres. * Punho-percussão lombar: geralmente é muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Não identifica o ponto de obstrução, pois é secundário à dilatação da cápsula renal que ocorre independentemente da região ureteral acometida.

17. Diagnóstico diferencial: • Doenças gastrintestinais (apendicite aguda, diverticulite, colecistite); • Ginecológicas (cisto ovariano, anexite, gravidez ectópica); • Afecções vasculares (infarto intestinal, aneurisma de aorta abdominal); • Cetoacidose diabética; • Infarto agudo do miocárdio.

18. Investigação diagnóstica: Caracterizar:episódio agudo, história pregressa mórbida, condições e hábitos. Indagar sobre ocorrências prévias, idade na 1ª e última crise, conseqüências, intervenções e passagem espontânea de cálculos, afecções como bexiga neurogênica, infecções urinárias de repetição, hematúria prévia, diarréia crônica ou gota. Além disso, deve ser pesquisado se houve exposição excessiva ao sol, baixa ingestão de líquidos, restrição de leite ou derivados, uso de medicações (como vitaminas, antiácidos e suplementos de cálcio) e história familiar positiva de nefrolitíase. Hematúria (micro ou macro):ocorre em 80-90% dos episódios de cólica renal. Leucocitúria e bacteriúria:suspeitar de ITU associada. Cristais:de cistina e de estruvita são diagnósticos, enquanto de oxalato de cálcio ou de ácido úrico são sugestivos se em grande quantidade.

19. Exames de imagem: • Rx simples de abdome:pelo fato de a maioria dos cálculos renais serem radiopacos. Para ser visualizado, precisa ter ao menos 2 mm em seu maior diâmetro. Baixa sensibilidade para cálculos ureterais. • Urografia excretora:útil na avaliação anatômica dos rins, na detecção de hidronefrose e em fornecer idéia da função renal remanescente de um rim obstruído. O local da obstrução pode ser identificado como falha de enchimento da luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora à montante, ou como ponto de interrupção à progressão do meio de contraste. Possui pouco valor na cólica renal e é contra-indicada em casos de alergia a contraste iodado e IR. • Ecografia:detecta todos os tipos de cálculo. Pode ser usado na vigência de cólica nefrética e durante a gestação. Identifica dilatação do sistema pielocalicial e/ou do ureter, visibiliza o cálculo (caso esteja no ureter proximal ou terminal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferencial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal. Limitações: baixa sensibilidade para cálculos ureterais e dependência de instrumento/operador. • Tomografia helicoidal:alta sensibilidade e especificidade. Permite o exame do abdome em poucos minutos, pode diagnosticar patologias não relacionadas ao cálculo e detectar praticamente todos os tipos de cálculo, radiopacos ou não (exceto de indinavir).

21. Apesar de freqüente utilização, não promove significativa melhora! Tratamento: • Da Cólica Renal: Analgesia com antiespasmódicos, como buscopan® IV ou IM ou com AINE IM. Se dor mais intensa podem ser usados análogos da morfina. Atualmente: nifedipina (potente vasodilator) + analgésico potente/AINE (ex.: toragesic®) + corticóide por ± 2 dias = alivia dor e ↑70% chance de expelir espontaneamente cálculo ureteral. Hidratação deve ser mantida por VO ou IV, porém não em excesso. • Do Cálculo: Eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm. Para maiores de 7 mm a chance é de ± 25% para os localizados em ureter proximal, de 45% para em ureter médio e de 70% para cálculos em ureter distal.

22. Indicações de remoção:dor intensa recidivante e refratária à medicação; ausência de progressão de cálculos ureterais maiores que 5 mm; obstrução persistente e presença de infecção concomitante. Escolha do método: leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente, como idade, tipo físico, estado de saúde, tipo de atividade profissional e preferências de cada paciente. Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de forma significativa os resultados de cada uma das técnicas empregadas.

23. LECO:utiliza ondas de choque geradas fora do corpo humano e as concentra no TU, diretamente sobre o cálculo. São ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas (há pouca perda de energia ao atravessar os tecidos). Quando a energia mecânica produzida pela onda ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então, fragmentado. Contra-indicações: gravidez, coagulopatia grave, HAS não controlada e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicílico) devem interromper o uso desta antes do procedimento. Infecção urinária não é contra-indicação absoluta, porém o ideal é a instituição de tto apropriado prévio. Contra-indicações relativas: aneurismas de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesidade.

24. Ureteroscopia: introdução de ureteroscópio rígido ou flexível por via retrógrada através do óstio. Apesar de necessitar internação e anestesia, pode ser opção atraente no tratamento de cálculos de pequeno volume que tenham mau prognóstico com LECO, já que é bem menos invasiva que a NLPC. • Nefrolitotomia percutânea (NLPC):punção percutânea do rim com quebra do cálculo por ondas ultra-sônicas e sucção por vídeo. Pode ter indicação isolada ou sequencialmente à LECO (técnica do sanduíche). Após o aparecimento da LECO, a NLPC ficou reservada ao tto de casos mais complexos de litíase urinária, como cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas. Apresenta excelentes resultados no que se refere a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvantagem de necessitar internação hospitalar e anestesia. • Cirurgia: já foi o único tratamento disponível de litíase. Indicações atuais incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo; nefrectomia para rins sem função.

25. Avaliação metabólica: Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir: -Exames de sangue: hemograma completo, uréia, crea-tinina, dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio, potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, ácido úrico, magnésio e fósforo), dosagem de PTH (se hipercalcemia) e vitamina D. -Urina: elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura. -Urina de 24 horas: volume, pH, creatinina, sódio, cálcio, fósforo, cistina, oxalato, citrato e ácido úrico. -Análise mineralográfica do cálculo, quando possível.

26. Profilaxia e terapêutica: • Tratamento dietético: - ↑ingestão líquida: o suficiente para a produção de pelo menos 2l de urina/dia. Água é a bebida mais recomendada. Sucos cítricos são também indicados. Chá e café também foram associados à redução no risco de formação de novos cálculos. - Evitar restrição de Ca+2:a reduzida ingesta está associada a maior incidência de nefrolitíase, pois sua baixa concentração na luz intestinal causa maior absorção entérica de oxalato e, conseqüentemente, hiperoxalúria secundária. Além disso, a restrição dietética pode levar a perda óssea em pacientes com cálculos e hipercalciúria. - Restringir excesso de sal (↑calciúria por provável competição na reabsorção tubular) e de proteína animal (leve acidose e ↑calciúria, oxalúria e uricosúria).

27. - ↑ingestão de potássio, se baixa: o potássio tende a diminuir a excreção de cálcio urinário e, além disso, alimentos ricos nesse mineral tendem a ser alcalinos, o que aumentaria o citrato urinário. - se hiperoxalúria: evitar excesso de espinafre, amendoim, chocolate e beterraba. Evitar, também, uso de vitamina C. - se hiperuricosúria:evitar peixes e crustáceos, carnes vermelhas e bebidas alcoólicas que são ricos em purina. - se cistinúria:↑ingesta hídrica afim de produzir volume urinário maior que 3l. - ↓ingestão de carboidartos, se alta. - ↓ingestão de gorduras, se excessiva: não mais do que 25% do teor calórico total da dieta. - estimular ingestão de fibras dietéticas.

28. Tratamento farmacológico: - Tiazídicos: efetivos em situações de hipercalciúria associada à nefrolitíase recidivante. Agem aumentando a reabsorção tubular proximal de cálcio. - Citrato: casos de hipocitratúria primária ou secundária. Também diminui a saturação urinária em casos de hipercalciúria, ao ligar-se ao cálcio e formar complexos solúveis. Além disso, apresenta efeito alcalinizante, aumentando o pH urinário e a fração dissociada de ácido úrico (recomendado na nefrolitíase úrica). - Alopurinol:eficácia comprovada na nefrolitíase por oxalato de Ca+2 associada à hiperexcreção de ácido úrico e também em pacientes com hiperuricosúria por cálculos puros de ácido úrico. - Quelantes de cistina(ex.: penicilamina): se cistinúria. - ATB:pós remoção de cálculos de estruvita. - Ácido aceto-hidroxâmico:↓formação de estruvita.

29. Desfecho do caso “1 semana com a dor terminou com a minha capacidade de tolerância a esta” G.R.V. Aguardou 1 semana, pois esperava saída espontânea do cálculo. Transcorrido esse período sem alteração do quadro, procurou urologista. Optou-se pela realização de ureteroscopia, na qual se retirou 10 cálculos, que, segundo análise bioquímica, consistiam de: carbonato, oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia. Após procedimento foi colocada prótese ureteral “duplo J”. Refere dor fortíssima (a pior que já sentiu – “nota 12”) ao urinar pela 1ª vez com a endoprótese (pior que partos). Permaneceu 2 semanas com “duplo J”.

30. Exames (após ± 1 mês do episódio): - Hemograma: sp. - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1) - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43) - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3) - Sódio: 143 mEq/L (136-145) - Ácido úrico: 6,4 mg/dL (2,5 a 6) - Cloro: 103 mEq/L (96 a 105) - Glicose: 95 mg/dL (70-99) - TAG: 159 mg/dL (limítrofe) - Colesterol total: 245 mg/dL (alto) - HDL: 56 mg/dL (normal) - Urina: Bacteriológico: ausência de crescimento bacteriano. Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040) cor: amarelo-clara pH: 5 (4,5-8,5) proteínas, glicose, hemoglobina: zero sedimentoscopia: zero de hemácias e < 5 leucócitos/campo - Urina de 24h: ácido úrico: 747,4 mg/24h (250 a 750) sódio: 212,9 mEq/24h (130 a 260) cálcio: 167,6 mg/24h (50 a 200) citrato: 1165 mg/24h (200 a 1000) oxalato: 35 mg/24h (4 a 31)

31. Após episódio (que foi há ± 3 meses), emagreceu 6 kg, intensificou musculação, passou a ingerir 4l/dia de líquidos, diminuiu consumo de queijo e derivados, castanhas, nozes e congêneres, couve-flor e espinafre, os quais ingeria em demasia. Interrompeu uso de Farmaton.

32. COTRAN, Ranmzi; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. Patologia Estrutural e Funcional. 6.ed. Traduzido por Jane Bardawil Barbosa, Marcio Moacir Vasconcelos e Patrícia Josephine Voeux. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. Tradução de Robbins Pathologic Basis of Disease. NETTER, Frank. Atlas de Anatomia Humana. 2.ed. Traduzido por Jacques Vissoky e Eduardo Cotecchia Ribeiro. Porto Alegre: Artmed, 2000. Tradução de Atlas of Human Anatomy. PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. KIEHL, Roberto; ORTIZ, Valdemar. Cólica Renal. Artigo de revisão da UniversidadeFederal de São Paulo e Escola Paulista de Medicina, 1999. Disponível em <www.unifesp.br/dcir/urologia/uronline/ed0999/colica.htm>. RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Capítulo 33 escrito por Mauricio de Carvalho, p. 609-19. Disponível em <http://posgraduacao.ecmal.br/livro_nefro.htm> Da SILVA MENEZES, José Augusto; CORREIA, Maria Isabel. Nutrição e Litíase. Disponível em <www.lithocentro.com.br/trabalho.htm>. SAMPAIO, Francisco J. B.; DI BIASE FILHO, Geraldo. Guia Prático de Urologia. Capítulo 18, p. 97-104, 2000. Disponível em <www.sbu-mg.org.br/guia/ guia%20pratico%20-%20cap%2018.pdf>.