I MARCATORI TUMORALI IN GINECOLOGIA

1. I MARCATORI TUMORALI IN GINECOLOGIA Dr. Raffaele Fimiani Presidio Ospedaliero di Pistoia

2. MARCATORI TUMORALI • I marcatori tumorali sono sostanze prodotte direttamente dal tumore, come ormoni, enzimi o altre proteine, più o meno correlate con la crescita numerica delle cellule tumorali oppure sono sostanze prodotte dall'organismo in risposta al tumore, come le proteine della fase acuta dell'infiammazione • Alcuni markers consentono di porre diagnosi di malattia • Alcuni corroborano la diagnosi di malattia • Tutti consentono una valutazione di efficacia della terapia

3. CARATTERISTICHE DI UN MARCATORE TUMORALE IDEALE a) sensibilità Presenza di positività in tutti i pazienti con una determinata neoplasia b) specificità Deve essere ASSENTE in tutti i soggetti non neoplastici In pratica : La SENSIBILITA’ è la capacità di identificare la PRESENZA di una determinata neoplasia La SPECIFICITA’ è la capacità di identificare l’ASSENZA di una determinata malattia

4. POSSIBILITA’ DI UTILIZZODI UN MARCATORE TUMORALE IDEALE a) screening per un tumore primitivo b) diagnosi di un tumore primitivo c) prognosi d) monitoraggio in corso di terapia e) follow-up per il rilevamento precoce di ricadute d) monitoraggio in corso di terapia e) follow-up per il rilevamento precoce di ricadute

5. Un marcatore tumorale ideale per essere usato nello screening dovrebbe avere una sensibilità e una specificità del 100% per evitare dei valori falsamente negativi (marcatore tumorale negativo in soggetto neoplastico) o dei valori falsamente positivi (marcatore tumorale positivo in soggetto con patologia benigna). Elevata sensibilità e specificità sono necessarie anche quando il marcatore tumorale è richiesto per identificazione precoce di ripresa di malattia. Se il marcatore è dosato per monitorare la terapia è necessario che sia correlato alla massa tumorale affinché le variazioni della concentrazione del marcatore riflettano quelle del tumore

7. Classificazione istologica dei tumori dell’ovaio

8. Markers tumorali nei tumori ovarici • Ca-19.9 • Ca-125 • HE protein 4 • Alfa-feto-proteina • Beta-HCG • CEA ?

9. CA 19.9 • Noto anche come GICA (antigene del cancro gastro intestinale) • Identificato nel 1981 in pazienti affetti da carcinoma del pancreas • In ginecologia è stato correlato al cancro dell’ovaio, soprattutto nelle sue varianti mucinose

11. CA 19.9 • Condizioni in cui è possibile riscontrare un aumento del CA 19.9 : • Cancro del pancreas • Cancro intestinale • Cancro della cistifellea e delle vie biliari • Cancro dello stomaco • Numerose condizioni patologiche benigne • Non utilizzabile nella pratica clinica a causa della sua scarsa specificità

12. Mucinouscystadenoma Mucinouscystadenoma

13. CA 125 • Glicoproteinaprodotta da utero, tube, epiteliocelomatico • Non sialteraneitumorimucinosi, non è utile nelladiagnosideitumorigerminali, deicordonisessuali, stromali, etc. • E’ normalenel 20-25% deitumorimaligni e nel 50-70% deglistadiinziali • Si altera in diverse condizioni a caratterebenigno : endometriosi, adenomiosi, PID • Nessunadocumentataefficacia come elemento di screening di massa o supopolazioni a rischio

14. CA 125 • Il CA 125 è utile : • - come completamentodiagnostico • nelmonitoraggiodellarispostaalla CT • nellavalutazioneprecoce di ripresa di malattia

15. RelevanceofCA125andRiskof MalignancyAlgorithm(ROMA) DosaggiodelCA125siericoharuololimitato sopratuttoindonneinpremenopausa* 1.Causebenigneginecologiche 2.Cirrosiepatica,scompensocardiaco,pericardite 3.Versamentopleurico/pericardico 4.Pancreatite,diverticolite 5.Kstomaco,polmoni,pancreas,fegato,vescica 6.Chirurgiaaddominalelaparotomica 7.Chemioterapia

17. Perché nasce lo IOTA nel 2000 ? International Ovarian Tumor Analysis Sino ad allora vi era : Mancanza di terminologia standardizzata Considerevole variabilità di accuratezza diagnostica Presenza di algoritmi diagnostici di difficile interpretazione nella valutazione delle patologie neoplastiche annessiali. Lo scopo fu : Uniformare la diagnosi delle masse annessiali tramite ecografia ginecologica UltrasoundOb.Gyn.2000.Terms,definitionsandmeasurements…D.Timmermanetal.

18. CLASSIFICAZIONE IOTA (International OvarianTumor Analysis) • Contenuto cistico • Papille e/o parti solide • Regolarità dei contorni esterni • Regolarità della parete interna • Setti • Classificazione morfologica • Vascolarizzazione • Reperti descrittivi aggiuntivi (cono d‟ombra, ascite, …)

19. Discriminationbetweenbenignandmalignant adnexalmassesbyspecialistultrasound examinationversusserumCA125 (VanCalster,JNatlCancerInst,2007) •809pazienti(IOTAstudy) •567(70%)massebenigne242(30%)massemaligne •ConfrontofradiagnosiTVSeCA125(varicut-off) •DiagnosiTVS“soggettiva”corretta95% •DiagnosicorretteCA12583%(cut-offmigliore: 100UI/ml) –Casidifalsipositivi:endometriomi,fibromi,ascessi –Casidifalsinegativi:tumoriborderline

20. Discriminationbetweenbenignandmalignant adnexalmassesbyspecialistultrasound examinationversusserumCA125 (VanCalster,JNatlCancerInst,2007) •Patternrecognitioncorrettaipotesiistologica –80%dellecistiendometriosiche –84%deiteratomicistici –93%dellesactosalpingi –80%deicancriovariciprimitivi –complessivamenteil57%dellemassebenigne

21. InclusionofCA125doesnotimprove mathematicalmodelsdevelopedtodistiguish betweenbenignandmalignantadnexaltumors (Timmerman,JClinOncol,2007) •MedesimoIOTAdatabase •Elaborazionedimodelli di regressione logisticacontenenti10 variabili(età,Ømassimolesione,Ømassimocomponente solida,colorDopplerscore,presenzadiflussonellepapille, presenzadiparetecisticairregolare,ascite….) –M1(senzaCA125) –M2(includendoCA125) •ConfrontofraROCcurves

22. InclusionofCA125doesnotimprove mathematicalmodelsdevelopedtodistiguish betweenbenignandmalignantadnexaltumors (Timmerman,JClinOncol,2007)

23. AddingasingleCA125measurementtoUS performedbyanexperiencedexaminerdoes notimprovepreoperativediscrimination betweenbenignandmalignantadnexalmasses (Valentin,UOG,2009) 809pazienticoncistiedosaggiodelCA125 TVSeseguitadaesperto,all’oscurodelCA125 Cisticlassificatecome: 1.certainlyorprobablybenign 2.difficulttoclassify 3.probablyorcertainlymalignant PerognigrupposensibilitàespecificitàdegliUS eranomaggioririspettoaCA125

24. Human EpididymisProtein 4 (HE4) Identificato per la prima volta a livello dell’epitelio dell’epididimo distale e descritto come un inibitore proteasico coinvolto nella maturazione spermatica L’HE4 è iperespresso nel 93% dei carcinomi sierosi dell’ovaio e nel 100% dei carcinomi endometrioidi, oltre che nel 50% dei carcinomi ovarici a cellule chiare

25. Human Epididymis Protein 4 (HE4) • Non prodotto dagli istotipimucinosi e dai tumori germinali • Nonostante abbia una sensibilità ed una specificità apparentemente superiore al CA 125, può essere alterato in svariate situazioni fisiologiche o a seguito di patologie benigne

26. Takehomemessages •Patternrecognition(B-mode+Doppler) •Unapiccolaporzionesolidadellamassa(papilla) rendeverosimileborderlineokovaiostadioI •CA125nonmiglioraperformancediagnostica •Diametrodellalesione,ascite,flussoematiconelle papille,tumoresolido,diametrodellapartesolida, irregolaritàdellapareteinterna,ombraacusticae colorscoresonocriteriecograficisignificativi

27. Ma allora perché vengono prescritti i markers ? • Timore di mancare una diagnosi • Corroborare un sospetto diagnostico • Escludere una patologia intestinale • Indurre un sospetto diagnostico • Decidere per la chirurgia

28. Tipicalandatipicalendometrioticcysts