DROGAS PARA SEDACIÓN Y PARÁLISIS

1. DROGAS PARA SEDACIÓN Y PARÁLISIS JL SANTELICES MATTA septiembre 2004

2. CONTENIDO • Aclaraciones / puntos importantes. • Revisión de drogas: Bloqueador Neuromuscular (BNM),Benzodiazepinas (BDZ), Neurolépticos (NL). • 2 Casos clínicos: • SRI • Sedación en urgencia

3. IMPORTANTE • Idoneidad del operador / lugar. • Personal ad-hoc: Al menos 1 ayudante. • Equipo/accesorios: monitor, antagonistas, ACLS • Familiaridad con drogas y procedimientos. • Monitorización: ECG, SpO2 ,PANI, ETCO2 • Evaluación previa. ASA*, alergias, estómago→nivel de sedación. • Consentimiento • Criterios de alta

4. CASO 1 • Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con Ventilación Mecánica No Invasiva. • requiere Intubación Traqueal para Ventilación Mecánica. • preoxigenar….premedicar…sedar • paralizar

5. ¿siempre necesario BNM? OTRAS FORMAS DE MIORRELAJACIÓN • PCR • Compromiso de conciencia. • Benzodiazepinas • Inductores

6. BLOQUADORES NEUROMUSCULARES • Depolarizantes • No depolarizantes • Anticolinesterásicos

8. Receptor / canal Ach

9. DEPOLARIZANTES Inhibición no competitiva con acetilcolina. Se metaboliza por seudocolinesterasa plasmática Que puede tener ↓ su actividad*

10. SUCCINILCOLINA • 1 – 1,5 mg/Kg bolo ev • menor latencia. Condiciones de intubación a los 40 seg • tiempo de acción 6 a 10 min. Respiración a los 5 min • Adversos: - fasciculciones → ↑PIC, ↑PIO, ↑ PIG → precurarización - hiperkalemia - hipertermia maligna - efectos cardiovasculares • Precurarización: 10% de dosis usual BNM no D.

11. Conditions and Drugs that Reduce Pseudocholinesterase Activity Pregnancy Liver disease Cancer Cytotoxic drugs Cholinesterase inhibitors Drugs Metoclopramide Phenelzine Others CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad droga Antecedentes hipertermia maligna Hiperkalemia severa Miopatia / distrofia ? Trauma ocular? SUCCINILCOLINA

12. NO DEPOLARIZANTES BENZILISOQUINOLINAS OTROS : atracurio AMINOESTEROIDES y rapacuronio Inhibición competitiva con acetilcolina, dependen de [ ]

13. NO DEPOLARIZANTES

14. NO DEPOLARIZANTES • ROCURONIO: • 1 mg/Kg ev bolo • Condiciones de intubación en +/- 1 min • Duración efecto 40 – 60 min • RAPACURONIO (RIP): • 1,5 mg/Kg ev bolo • Parálisis en 1 min y 10 min de duración. • Broncoconstricción ? • MIVACURONIO: • 0,15 mg/Kg ev bolo • Parálisis en 2 min y duración 15 – 20 min • Bezilquinolina: bloqueo ganglionar y liberación histamina.

15. neostigmina • Inhibidor de colinesterasa • Aumenta la [Ach] disponible en la placa. • Así, gana “competencia” contra BNM para ocupar el sitio en el receptor • Dosis 0,5 – 5mg ev (ampolla 0,5mg/ml) • atropina: neostigmina = 1:2 a 1:3 • Niños: neostigmina 0,05 mg/kg + atropina 0,02 mg/kg • Considerar vida½ • EV: 47-60 min • IM: 50-90 min

16. ¿Cuál usar? • Latencia corta • Duración breve • Menos efectos adversos • Situación clínica • FAMILIARIDAD

17. volvamos al CASO 1… • Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con VMNI. • requiere IT para VM. • ¿tiene contraindicación absoluta de succinilcolina? • requiere que sea rápido • para evitar espasmos → precurarizar Entonces…

18. SRI • Preoxigenar (T-5) • Premedicar: (T-3) - lidocaína 1mg/Kg ev bolo - fentanil 1 µg/Kg ev bolo - MgSO4 2gr ev bolo - vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo ó rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo* - atropina 0,5 mg ev bolo? • Inducción: (T0) (otra presentación) • Parálisis NM: (T0) - succinilcolina 1mg/Kg ev bolo ¿y si es refractario? → rocuronio 1 mg/Kg ev bolo • Intubar T+1 *Las dosis son un rango pero pueden confundir, mejor usar números memorizables

19. CASO 2 • Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado. • No se encuentran vías venosas periféricas. • Necesidad de hidratación con monitoreo c/PVC. • Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia

20. DEFINICIONES

21. ARSENAL ANALGESICOS SEDANTES / HIPNOTICOS DISOCIATIVOS INHALATORIOS OPIOIDES NO OPIOIDES BDZ BARBITURICOS NEUROLEPTICOS ETOMIDATO PROPOFOL HIDRATO CLORAL KETAMINA OXIDO NITROSO - fentanil - morfina - meperidina AINES

22. VIAS ADMINISTRACIÓN TOPICO ORAL NASAL RECTAL IM EV INHALAT EMLA LET TAC Midazolam Ketamina Pento Hidrato cloral Midazolam Fentanil Midazolam Pento Tiopental Lorazepam Midazolam Ketamina Pento CPZ Olanzapina Ziprasidona Midazolam Ketamina Barbituricos Fentanil Propofol Haldol Oxido nitroso Fentanil naloxona Naloxona Flumazenil

23. SEDACIÓN • BENZODIACEPINAS • NEUROLÉPTICOS

24. Mecanismo de acción BDZ • Unión al receptor benzodiazepínico (w) del complejo-receptor GABAA • Interacción con GABA (g-aminobutyric acid) • incrementa la union del GABA a su receptor A • Aumenta el efecto GABA en el canal de Cl-

25. Benzodiazepine structures N CH3 H3C O N N N N Cl Cl F Diazepam Midazolam

26. Benzodiazepine-GABA receptor complex

27. 5 EFECTOS UNIVERSALES Ansiolisis amnésico Miorrelajante Anticonvulsivante Hipnótico? Buscar una BDZ con este perfil BENZODIAZEPINAS

30. Efectos adversos • Depresión respiratoria • Excitación paradojal • Flebitis • Glaucoma ángulo estrecho • Teratogénesis • Dependencia

31. Interacción con otras drogas • Flumazenil (Romazicon), a specific benzodiazepine antagonist • Summation effects with other CNS depressants • Modulation of analgesic action of opioids • Impaired metabolism of several benzodiazepines with erythromycin and other CYP3A4 inhibitors • Decreased effect with smokers

32. Entonces… • Lorazepam 4mg im/ev ó 2mg sl - la BDZ con menos efecto paradojal de todas - leve alteración HDN • Midazolam 1 – 15 mg ev bolo (0,2 mg/kg) - reacción paradojal en el 10% - hipotensión

35. NEUROLÉPTICOS • Efectos generales: - inhiben receptores Dopamina D1 – D5 - Antihistaminérgicos - anticolinérgicos - Antiadrenérgicos α1y α2

36. NEUROLÉPTICOS CLASIFICACIÓN • Alta potencia: • alta afinidad D2 • ↑ efectos extrapiramidales (recordar las 4 vias) • haloperidol • Baja potencia: • Menor afinidad por D2 • Mayor sedación (H1) • Mayor efecto anticolinérgico • Mayor inestabilidad hemodinámica (α ) • Clorpromazina • Tioridazina 50 años

37. BUTIROFENONAS Haloperidol Droperidol FENOTIAZINAS Clorpromazina Tioridazina Flufenacina DIHIDROHINDOLONA molindona BENZAMIDAS Sulpiride amisulpiride TIOXANTENAS Flupentixol Zuclopentixol ATIPICOS Clozapina Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona Olanzapina CLASIFICACIÓN QUÍMICA

38. COMPARACIÓN NEUROLÉPTICOS * * * * PRESENTACIÓN INTRAMUSCULAR

39. NOVEDADES ZIPRASIDONA • ZELDOX®: 20 mg/mL IM • Efecto en 30 min • Duración > 4 hrs • Somnolencia 7% hipotensión 2% • Sin alteración ECG

40. NOVEDADES OLANZAPINA • Zyprexa®: 10 mg • Efecto en 15 – 45 min • Duración > 24 horas • 0% distonía aguda (7% c/haloperidol) • Somnolencia 7% • Produce mayor hipotensión Control en la productividad y en la agitación psicomotora con sedación titulable.

41. volviendo al caso 2… • Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado. Sin v. venosas • Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia • Fentanil 1-2 mcg/Kg NBZ (siempre antes de BDZ) • Lorazepam im • Ziprasidona im 20mg • De requerir mayor sedación: • Ziprasidona 10 mg im • Haloperidol 5mg + diazepam 10 mg ev bolo*