Leucemia linfoblástica aguda

1. Leucemia linfoblástica aguda Dra. Claudia Norambuena M.

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3. Definición • CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN CLONAL INCONTROLADA DE CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN. • Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.

4. Patogenia • ORIGEN: Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre. • Constitucionales • Adquiridas por mutación somática • Alteración del proceso de apoptosis.

5. Patogenia • Asociada a defectos congénitos: • Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom, mutaciones gen p53. • Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos. • No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas. • ¿Virus in utero?

6. Patogenia Factores ambientales Factores genéticos LLA Factores inmunológicos

7. Patogenia Médula Osea Ganglios Sangre Periférica Otros tejidos Bazo Hígado

8. Epidemiología • 90% de las leucemias son agudas. • 80% de ellas son linfoblásticas. • Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos). • Protocolo Nacional: • SLE 80% a 4,6 años. • Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.

9. Presentación clínica • Sindrome anémico. • Sindrome hemorragíparo. • Sindrome febril. • Sindrome tumoral: por infiltración Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías Gónadas SNC Mediastino Nefromegalia Oseo

10. Presentación laboratorio • Hemograma: • Pancitopenia, bicitopenia, (anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia). • Linfoblastos en frotis.

11. Blastos sangre periférica

12. Diagnóstico : Mielograma • Morfología FAB: LLA L1

13. Diagnóstico: Mielograma • Morfología FAB: LLA L2

14. Diagnóstico: Mielograma • Morfología FAB: LLA L3

15. Diagnóstico: Mielograma • Tinciones: Peroxidasa

16. Diagnóstico: Mielograma • Inmunofenotipo: Citometría de flujo • Medida simultánea de múltiples características físicas de una célula. • Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones celulares. (clones) • Detección de antígenos de superficie y citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.

17. Diagnóstico: Mielograma • B 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico. • T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.

18. Diagnóstico: Mielograma • Indice de DNA: Determinación del contenido de DNA en células leucémicas. Contenido DNA linfoblastos Contenido DNA linfocitos Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6

19. Diagnóstico: Mielograma • Citogenética: • N° de cromosomas: • Hiperdiploide 47-50 • Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico • Diploide 46 • Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numéricos • Hipodiploide < 46 Peor pronóstico

20. Diagnóstico: Mielograma • Citogenética: • Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22); (4:11); (8:14) • Deleciones o traslocaciones no balanceadas. Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos. Del: Pérdida de función de gen supresor.

21. Diagnóstico: Mielograma • Phi (+): t(9;22)(q34;q11)

22. Diagnóstico: Mielograma • Estudio Molecular: • Alteraciones cromosómicas causan fusión molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).

23. Seguimiento: Mielograma • Se repite a través del tiempo, en días predeterminados: factor pronóstico. • Enfermedad residual mínima. • Mayor sensibilidad que la citomorfología • Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor pronóstico • Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio molecular.

24. Leucemia linfoblástica aguda • Compromiso sistémico • Evaluar complicaciones y urgencias oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea. • Estratificar según riesgo • Iniciar lo antes posible tratamiento

25. Compromiso sistémico • Compromiso de SNC: • LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al frotis. • Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean normales. • Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.

26. Compromiso sistémico • Masa mediastínica • Compromiso visceral: • hígado, • bazo, • riñones • Compromiso testicular

27. Estudio inicial • Estudio al ingreso: • Hemograma • Mielograma • Estudio LCR: citoquímico, citológico • Rx de tórax • Ecografía abdominal • Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP

28. Estudio inicial • Pruebas de coagulación. • Exámenes pretranfusionales. • Evaluación cardiológica con ECG y ecocardiograma. • Audiometría. • Evaluación dental. • Evaluación psicológica.

29. Complicaciones • Prevención de lisis tumoral: • Hiperhidratación alcalinizante. • Allopurinol. • Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica: • Prednisona.

30. Complicaciones • Neutropenia febril: • Buscar foco clínico y laboratorio • Terapia antibiótica de amplio espectro. • Terapia transfusional: • GR, plaquetas • Tratamiento hemorragias: • Trombocitopenia, CID, ojo LMA • PFC, crioprecipitado (horario).

31. Estratificación según riesgo • Bajo: • Edad entre 1 y 6 años. • Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico. • Sin compromiso inicial de SNC ni testicular. • Leucemia no T (actualmente en revisión). • Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000 en hemograma octavo día. • Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15) • Sin t(9:22) o t(4:11).

32. Estratificación según riesgo • Medio: • Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años. • Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso. • Compromiso inicial de SNC o testicular. • Buen respondedor a prednisona. • Blastos menor a 5% en MO día 33. • Sin t(9:22) o t(4:11).

33. Estratificación según riesgo • Alto: • Mal respondedor a prednisona. • Sin remisión día 33. • Con t(9:22) o t(4:11).

34. Tratamiento • Inducción: Objetivo lograr remisión. • Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L Asparaginasa. • Consolidación/Intensificación: Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).

35. Tratamiento • Profilaxis y Tratamiento SNC: • Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC. • Metrotexato intratecal, solo o asociado a ARA - C y corticoides. • Radioterapia craneana para pacientes con compromiso SNC y riesgo alto.

36. Tratamiento • Mantención: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva. • Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento. • Completa 2 años tratamiento total

37. Tratamiento • Trasplante de Médula ósea: • Alto riesgo • especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11). • Refractarios a corticoides • Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de 100.000 • Recaída durante tratamiento. • Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).

38. Secuelas tratamiento • Recaen el 30%: medular, extramedular. • Segundo tumor. • Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg. • Muy mal pronóstico. • SNC, LMA, tu sólidos. • Déficit neurológicos: Rt SNC. • Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.

39. Secuelas tratamiento • Alteraciones hepáticas, renales. • Aspecto social y familiar • Aspecto psicológico.