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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO .

HEPATOPATIAS Y EMBARAZO . Luis Rivera Reimón .MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente.

Antony
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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO .

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  1. HEPATOPATIAS Y EMBARAZO. Luis Rivera Reimón.MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

  2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. • Diagnóstico y estado previos de la paciente. • Valor del embarazo para la pareja. • Medicación que emplea la paciente. • Criterio del G.B.T. y del obstetra. • Presión del P.A.M.I. • Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

  3. CATEGORIAS CLINICAS. 1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna. 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo. 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.

  4. 1-EMBARAZO SOBRE ELHIGADO. • Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal). • Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio. • Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)

  5. EFECTO DE LAS HORMONAS. • Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos. • Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina

  6. 2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO. 1- Colestasis intrahepática del embarazo. 2- Enfermedad hepática pre-eclámptica. 3- Síndrome HELLP. 4- Hematoma y ruptura hepática. 5- Infarto Hepático. 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.

  7. C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. • Aparece en el tercer trimestre. • Prurito. • Coluria sin íctero franco. • Ictericia franca. • A veces hepatomegalia leve y sensible. • Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal. • Cede con el parto. • Recurre en otros embarazos. • Posible causa genética.

  8. TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. • Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico). • Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.

  9. ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA. • SINDROME HELLP. • HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA. • INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

  10. CUADRO CLINICO HELLP. • Hemólisis leve con eritrocitos extraños. • Elevación de aminotransferasas • Plaquetopenia < de 100 000/mm3 • Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas. • Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.

  11. TRATAMIENTO DEL HELLP. • Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal. • Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

  12. DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS. • Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas. • Shock. • Dolor en hipocondrio derecho intenso. • Hemorragia subcapsular. • Hemorragia intraabdominal severa.

  13. DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO. • Pre-eclampsia y HELLP previos. • Dolor abdominal. • Fiebre. • Plaquetopenia • Elevación de ALAT > 5 000 u/l. • TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas. • Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto

  14. TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO.. • Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI. • Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático. • Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..

  15. DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan). • Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH) • Náuseas, vómitos. • Malestar general, fatiga. • Ictericia. Dolor Abdominal. • Pre-eclampsia. • Coma e insuficiencia hepática. • Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte • Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y disminfibrinógeno y glucosa. • Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

  16. TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.. • 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal). • 2- Ingreso en UCI. Sostén. • 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático. • Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.

  17. 3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION. • 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II. • 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol). • 3- Cirrosis Hepática. • 4- Trasplante Hepático. • 5- Enfermedad de Wilson. • 6- Síndrome de Budd-Chiari.

  18. F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS. • Típica o ictérica. • Anictérica. • Inaparente o asintomática. • Recurrente o polifásica. • Colestásica. • Sobreaguda o subfulminante. • Fulminante.

  19. HEPATITIS A. • Agudas y autolimitadas. • Virus RNA. Picornavirus. 27 nm. • Fecal-oral. Hídrica. • Epidemias-pandemias. • Período de incubación 15-50 días • Mortalidad 0,2-1% • IgM anti HAV marcador viral.

  20. HEPATITIS B. • Agudas y crónicas 60% • Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm • Transmisión sexual, parenteral y perinatal. • Periodo de incubación 15-160 días. • Mortalidad 0,2-1% • HBsAg Marcador viral.

  21. HEPATITIS C. • Agudas y crónicas 80%. • Virus RNA Flavivirus 40-80nm • Transmisión parenteral y esporádica. • Periodo de incubación 14-160 días • Mortalidad 1%. • Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

  22. HEPATITIS D. • Agudas y crónicas 90% • Virus RNA defectivo 40nm • Periodo de incubación no definido. • Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales. • Mortalidad 20-40% • AntiHDV y HBsAg.

  23. HEPATITIS E. • Agudas y autolimitadas. • Virus RNA Calicivirus 32 nm • Periodo de incubación 15-60 días. • Fecal-oral. Hídrica. • Epidemias y pandemias. • Mortalidad 40% en embarazadas. • IgM anti HEV Marcador viral.

  24. CASUISTICA. • Tumores hepáticos y embarazo. 2 • Colestasis intrahepática del embarazo. 10 • HELLP. • Enfermedad de Wilson. 2 • Cirrosis Hepática. 3 • Hepatitis B. 6 • Hepatitis C. 3 • Hepatitis Aguda A. 5 • Hepatitis Crónica. 9 • Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

  25. Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy.Fussell KM and cols. Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3

  26. A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene.Ito S. J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7

  27. Liver Disease and Pregnancyhttp://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008 • Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital

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