DIABETES Y EMBARAZO

1. DIABETES Y EMBARAZO Servicio de Obstetricia Htal. Santojanni 2007 Natalia Soledad Farhat

2. La diabetes es una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que al asociarse con el embarazo origina un incremento de la morbimortalidad perinatal y de la mortalidad materna.

3. Clasificación • Diabetes pregestacional: es aquella que se dx antes del embarazo. Pudiendo ser DBT tipo I u II. • Diabetes gestacional:es la alteración del metabolismo de los H de C de severidad y evolución variables que comienza o se reconoce por 1º vez en el emb. actual

4. DBT PREGESTACIONAL Incidencia: 0,2 – 0,4 % La mujer diabética que desea una gestación debe ser controlada de forma intensiva para obtener un control metabólico optimo desde al menos 6 meses antes de la concepción.

5. “El embarazo debe ser programado!!!!” Objetivos: • Prevenir las complicaciones maternas y feto-neonatales • Evitar la evolución desfavorable de las patologías preexistentes en el madre.

6. Lo ideal: • Asesoramiento preconcepcional • Evaluación de la pte:evaluar: metabolismo hidrocarbonado, estado clínico-nutricional, sistema cv (ECG), fondo de ojo, función renal, ex ginecológico, función tiroidea, presencia de neuropatía, hábitos perjudiciales. • Manejo de la pte durante la programación: se recomienda la concepción en: • Buen control metabólico • Hba1c < 8,5% • 4 determinaciones de fructosamina normales (< 285 micricomoles)

7. Circunstancias que contraindican la gestación son: • Mal control metabólico • Retinopatía proliferativa • Cardiopatía isquémica • Nefropatía con deterioro de la función renal

8. Control y seguimiento clínico – obstétrico • Equipo multidisciplinario de atención • Frecuencia de consultas • Evaluación clínica • Evaluación nutricional Ganancia de peso durante el embarazo 5. Evaluación metabólica: Glucemia en ayuno: < 85 mg/dl (60-90 mg/dl) Glucemia preprandial: < 90 mg/dl (60-90mg/dl) Glucemia 2 hs posprandial: < 120 mg/dl (90-20 mg/dl)

9. 6. Ex. Complementarios: • Evaluación oftalmológica: fondo de ojo trimestral • E. Cv: al ingreso (HTA) y en la sem 20 (PE e HTAg) • E. Renal: clearence de creatinina y proteinuria de 24 hs trimestral • Urocultivos: trimestrales • Tiroides: T4L y Ac antititoideos al ingreso. 7. Control del crecimiento fetal:ECO!! 8. Control de la salud fetal (Doppler – NST – Mov fetales – Perfil biofísico – vol LA),con el objetivo de: • Evitar la muerte intrauterina • Detectar precozmente el compromiso de la vitalidad fetal • No conducir a un nacimiento prematuro innecesario 9. Madurez fetal: Se efectúa antes de las 38 sem con posibilidad de interrumpir el emb

10. Efectos de la DBT pregestacional durante la gestación: Efectos sobre el feto • La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, que provoca hiperinsulinismo en el feto pudiendo producir: • Macrosomia • Muerte fetal intrauterina • Retraso en la maduración pulmonar • Hipoglucemia neonatal

11. Hiperglucemia materna Hipoglucemia neonatal Hiperplasia  pancreática Hiperinsulinismo fetal Interrupción del paso de glucosa al RN Ligadura del cordón umbilical Caída de los niveles de glucosa en las 2 primeras hs de vida

12. 2.Mayor incidencia de malformaciones como sme de regresión caudal e hipoplasia de colon izq. 3. Mayor posibilidad de DBT mellitus y obesidad entre los RN hijos de madre diabética descompensada

13. Efectos sobre la madre: • Puede empeorar la retinopatía diabética • La mujeres con nefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento fetal intraútero • Mayor mortalidad entre las mujeres embarazadas diabéticas con cardiopatía isquémica

14. Repercusión de la DBT: • Agudas: • Cetoacidosis • Hipoglucemia • Crónicas: • Nefropatía • Retinopatía • Neuropatía • Cardiopatía Criterios de internación: • Mal control metabólico • Agravamiento de su patología de base • Aparición de patología clínica u obstétrica • Negligencia materna • Situación socio-cultural • Alteración de la salud fetal • A partir de las 34 sem hasta el parto

15. Tto Se basa en educación diabetológica y comprende: • Buen control metabólico • Automonitoreo glucémico y cetonúrico Optimo: 5 x día Mínimo: 3 x día 3. Plan de alimentación según BMI < 19,8 2200 a 2400 cal H de C: 50-60% 19,9 – 26 2000 cal Lípidos: 30% > 26 1800 cal Proteínas: 15-20% • Insulinoterapia: el plan es individual. • Actividad física

16. Terminación del embarazo La mayoría terminan en cesárea entre 36 – 38 sem Terminación del emb. sin tener en cuenta la madurez fetal: • SFA • Preeclampia severa o eclampsia • RCIU • RPM • Hrr de la 2º mitad • Nefropatía con evolución desfavorable • Retinopatía con evolución desfavorable

17. Parto: • 2/3 de la insulina habitual x la mañana y control de tiras reactivas • Corregir con insulina corriente SC • Durante el trabajo de parto evitar las hipoglucemias 2 • Cesárea: • Se aconseja en las 1º hs de la mañana • Por la mañana: no dar insulina; colocar Sc glucosada al 5%, determinar glucemia, corrigiéndola con insulina corriente • Por la tarde: aplicar 2/3 de la insulina habitual y Sc glucosada al 5% • Cesárea de urgencia: Sc dextrosada al 10%, determinar glucemia y corregir con insulina corriente. Dada el alta la pte debe concurrir al consultorio de DBT!!!

18. DBT GESTACIONAL (DG) Incidencia: 1 – 12 % Todas las ptes con 2 o mas de los sig. factores de riesgo deben entrar en el screening de DBT gestacional: • Atc de fliares de DBT • Atc personales: peso al nacer > 4000 gr., BMI > 26, edad > 30 años. • Atc obstétricos: ab. espontáneos, fetos muertos, fetos malformados, atc de DBT gestacional en otro embarazo, atc de fetos macrosomicos, atc de preeclampsia, multiparidad, etc. • Emb actual: • Signos clínicos o eco de macrosomia, polihidramnios,  espesor placentario. •  ganancia ponderal • Doppler: VD de la circulación fetal.

19. Fisiopatología Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un  de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglucemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia” pancreática en la producción de insulina. La hiperglucemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.

20. Manifestaciones clínicas de la DG: Embarazo: • Hijo: • Mortalidad perinatal • Morbilidad perinatal: • Macrosomia • Hipoglucemia • Hiperbilirrubinemia: tanto por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secreción de eritropoyetina por hipoxia leve. • Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres días del nacimiento, cuya causa es la reducción transitoria de la secreción de PTH. • Policitemia • SDR • Traumatismos obstétricos: distocia de hombros • Madre: • Cesárea • HTA • Polihidramnios

21. Post embarazo: • Hijo: • Obesidad • DBT • Alt. psicológicas o de comportamiento • Recurrencia de DG • Desarrollo de DM tipo I o II • Desarrollo de sme. metabólico (obesidad, HTA, dislipemia) • Madre:

22. Criterios dx: • 2 glucemias en ayuno > 95 mg/dl, repetidas en 2 determinaciones con una sem de diferencia y 8 hs de ayuno antes de la extracción. • Prueba de tolerancia oral a la gluc. > a 140 mg/dl a los 120 min entre las 24 y 28 sem. • Si la pte presenta varios FR y el valor a las 2 hs es > 125 mg/dl se debe considerar positiva la prueba.

23. 1º P75 entre las 24-28 semPositivaes Dx Negativa 1) Eco: con signos de macrosomia, polihidramnios o aumento del espesor placentario 2) Doppler: VD circulación fetal Perfilar con dieta 1 semanaPerfiles no optimoses Dx Perfiles normales Repetir P75 entre las 28-32 sem Positivaes Dx Negativa 1) Eco: con signos de macrosomia, polihidramnios o aumento del espesor placentario 2) Doppler: VD circulación fetal Perfilar con dieta 1 semana Positivaes Dx Negativa Repito 3º P75 Positivaes Dx NegativaDescarto DBT gestacional

24. Control y seguimiento clínico – obstétrico • Equipo multidisciplinario de atención • Frecuencia de consultas: cada 3 sem hasta la sem 32, luego cada 2 sem hasta las 36, luego semanal hasta la internación • Evaluación clínica • Evaluación nutricional • Evaluación metabólica: Glucemia en ayuno: < 85 mg/dl (60-90 mg/dl) Glucemia preprandial: < 90 mg/dl (60-90mg/dl) Glucemia 2 hs posprandial: < 120 mg/dl (90-20 mg/dl) • Lab y ex complementarios: • Lab de rutina y serologías • Glucemia ayuno y posprandial por lab. • Urocultivo por trimestre

25. 4 pilares del tto adecuado • Educación diabetológica: es imp. que la paciente y su núcleo familiar tengan conocimientos básicos de esta entidad, de la metodología de control, de la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o resolverlas una vez instaladas. • Plan de alimentación • Farmacológico: el ideal es la insulinoterapia!!! Esta contraindicado el uso de hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible acción teratógena. • Actividad física: el beneficio metabólico está relacionado con la capacidad q´ tiene el ejercicio de reducir la resistencia insulínica. Los ejercicios más aconsejables son los que activan la mitad superior del cuerpo, porq´ no producen contracciones uterinas.

26. Criterios de internación • En la primera consulta si la embarazada: • Esta con mal control metabólico. • En cualquier momento del embarazo ante: • La necesidad de comenzar con insulinoterapia. • En caso de complicaciones como descompensación metabólica, infección urinaria alta o preeclampsia • Necesidad de maduración pulmonar con corticoides. • Complicaciones obstétricas.

27. Terminación del embarazo • Al llegar al término. • Sin tener en cuenta la madurez pulmonar si: -   Hay sufrimiento fetal. -   Preeclampsia severa o eclampsia severa. -   RCIU. -   RPM -   Hrr • Comprobada la madurez pulmonar: -  Cuando hay labilidad metabólica. -  Si el feto es macrosómico. • Si hay sospecha ecográfica de macrosomía y la estimación del tamaño fetal está entre 4000 y 4500 g se permite una prueba de parto, pero si la estimación es de más de 4500g se indicara la cesárea.

28. Conclusión La DG es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, teniendo como característica ser sintomática en la madre. Por esta razón es importante el conocimiento de los FR para realizar la detección y diagnóstico de DG y poder de esta manera instaurar el tto y seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar DG en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitus tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes.