RESPONSABILITA’ CONDIVISE IN CHIRURGIA

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA RESPONSABILITA’ CONDIVISEIN CHIRURGIA Angelo Chiappetta U.O.C. Chirurgia SCHI0 Resp. Dr Rebonato Schio 19 aprile 2008

2. Ambivalenza del termine responsabilità Ottica negativa Ottica positiva essere chiamati coscienza degli a rendere conto obblighi connessi del proprio operato con lo svolgimento di un incarico Colpevolezza Impegno

3. Condividere: avere in comune con altri Che è di tutti gli individui a cui ci si riferisce Che appartiene a tutti Complementare: che serve a completare Che si aggiunge a qualcosa per completarla Il cui uso avviene congiuntamente a quello di un altro Indispensabile, fondamentale

4. “le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-00) • “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-00) • “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati” (La Repubblica 08-11-00)

5. “ evitabile una morte su 7 ogni anno” (Corriere della Sera 08-11-00) • “50.000 croci all’anno piantate dai medici” (Rivista Rischio Sanità citato da Panorama 18-07-00) • “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-00)

6. Cassazione Penale N° 9638 del 2 Marzo 2000 Il medico del pronto soccorso, occupato a prestare la propria opera per un paziente, non è tenuto ad occuparsi anche di un altro paziente sopraggiunto, ma può chiedere che ad occuparsene sia un altro collega disponibile. Una volta che egli abbia impartito, al personale infermieristico, l’ordine di chiamare l’altro medico, può fare legittimo affidamento sull’esecuzione di tale ordine.

7. Militare di leva con trauma cranico trasportato al PS alle ore 5.40 del 2 settembre 92. Qui l’infermiere del triage etichetta il paziente come ubriaco. Il medico, avvertito del caso e impegnato a curare un paziente colpito da colica renale, impartisce l’ordine di chiamare l’internista. Alle 6 cambio turno infermieri. Nessuno esegue l’ordine. Alle ore 8.15 un assistente di Polizia, notato il giovane in coma, avverte il medico che inizia il trattamento. Decesso alle ore 8 del 6 settembre La Cassazione assolve il medico e condanna 4 infermieri

8. La corte di merito: Una colica renale non esige poi interventi così gravosi e complessi per un medico e per chi lo assiste, risolvendosi di norma, tali interventi, come è notorio, nell’applicazione di una flebo e nella somministrazione di antidolorifici.

9. Cassazione civile N° 4400 del 2004 Condanna del medico di PS e di Urologia per errore di diagnosi di rottura AAA Paziente alle ore 8 del 23.3.93 si reca al PS in preda a forti dolori addominali; viene diagnosticata colica renale sinistra e inviato in Urologia, dove decede alle ore 10 per rottura di aneurisma dell’aorta addominale

10. Il giudice formula tre ipotesi, a seconda dell’intensità dei dolori addominali del Pz (bassa, media o alta) e ritiene che solo nella prima ipotesi non sussiste colpa, mentre essa sussiste nelle altre due ipotesi, specificando peraltro che, in caso di dolori addominali acuti di forte intensità, non erano necessari neppure gli esami strumentali per ipotizzare un aneurisma addominale

11. Cassazione Penale N° 9739 11 marzo 2005 Gli operatori sanitari sono tutti portatori di una posizione di garanzia ex articoli 2 e 32 della Costituzione, espressione dell’obbligo di solidarietà, verso i pazienti. Condanna del primario che, concluso l’intervento, abbandonò il paziente a se stesso, degli infermieri per condotta omissiva non avvertendo il medico di guardia, del medico di guardia per non aver preso visione della situazione del malato; assoluzione dell’anestesista.

12. Intervento iniziato alle 17.15 e concluso alle 20.20 senza problemi. Paziente in reparto, non viene effettuato controllo del polso, pressione, temperatura, diuresi. Vengono somministrati pochi liquidi per via venosa. Nel corso della notte comparsa di brividi, sudorazione, sensazione di freddo e vomito. Alle sollecitazioni dei familiari le infermiere rassicurano sulla regolarità del decorso e suggeriscono di aumentare le coperte (fino a giungere a otto) e inumidire le labbra. Il paziente continuava a peggiorare fino a che verso le 7 viene trasferito in Rianimazione dove muore verso le 8.

13. IL PRIMARIO di quanto avvenuto successivamente egli non può e non deve essere chiamato a rispondere, in quanto responsabilità di anestesista, medico di guardia e infermieri

14. La Corte Egli risolse imprudentemente di effettuare un intervento a rischio nell’ultimo turno pomeridiano, periodo nel quale, secondo regola di comune esperienza, il presidio medico e paramedico è notevolmente meno allertabile alle emergenze. Inoltre egli, concluso l’intervento, nel trasferire la posizione di garanzia all’unico medico di guardia, non curò di fornire le necessarie informazioni e indicazioni, né si preoccupò di seguire direttamente o per interposta persona il decorso post-operatorio.

15. Cassazione Penale N° 22579 - 2005 In tema di colpa professionale, nel caso di equipes chirurgiche, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e di prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune e unico. Condanna del capo-equipe e assoluzione dell’assistente e dell’infermiere per garza abbandonata nell’addome del paziente.

16. Il primario: la competenza della conta delle garze e dei ferri non è del primo operatore La corte: A) il controllo della rimozione dei ferri e di tutto il materiale utilizzato per l’intervento spetta all’intera equipe operatoria B) Il personale infermieristico svolge funzioni di assistenza ma non di verifica dell’attuazione di tutte le procedure connesse all’intervento C) La conta delle garze e dei ferri è procedura che non richiede una particolare perizia tecnica

17. Sentenza della Corte di Cassazione N° 27 - 2002 In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa cura del sanitario a salvare la vita del paziente, allora il processo dovrà concludersi con l’assoluzione Tribunale dei diritti del malato: ora ai medici è permesso di uccidere impunemente

18. Solo 1 italiano su 10 si sente davvero sicuro entrando in Ospedale Ricerca Cineas-Cirm 13.6.2003

19. Immaginario scientifico collettivo Sentenze giudiziarie Inchieste stampa, TdM Demedicalizzazione della valutazione dell’errore

20. La Repubblica - 23 ottobre 2006 Sanità, gli errori dei medici provocano 90 morti al giorno. Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all’anno Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell’infarto e di molti tumori. In Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei servizi sanitari sono da bollettino di guerra.. E con costi pari all’1% del pil. A fornire le cifre è l’Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in collaborazione con Dompè Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su questo tema.

21. Institute of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System. LT Kohn, JM Corrigan, MS Donaldson. Washinthon, DC: National Adademy Press 1999 44.000 – 98.000 morti ogni anno a causa di errori medici evitabili. Obiettivo: riduzione della mortalità del 50%

22. Rapporto IOM 150 Pubblicazioni sulla sicurezza in medicina 100 50 0 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

23. 3.7% Adverse Events 1287 pazienti 27.6% 306 episodi negativi dovuti a negligenza 56.8% Lesioni temp. minori a risoluzione completa in 1 mese 13.7% Lesioni temp. minori a risoluzione completa in 6 mesi 2.65% Lesioni permanenti irreversibili con disabilità totale 13.6% Eventi conclusi con la morte Harward Medical Practice Study New York – 1991 New Engl J Med 30.121 pazienti ricoverati in 51 ospedali

24. 2.9% Adverse Events 32.6% A E dovuti a negligenza in Utah 27.4% A E dovuti a negligenza in Colorado 6.6% Mortalità su A E globale 8.8% Mortalità se A E dovuti a negligenza MPS in Utah e Colorado Med Care 2000 15.000 pazienti ospedalizzati

25. Eventi avversi Studi malpractice MPS 1984 New York 3.7 % MPS 1992 Colorado 2.9 % Troyen A. Brennan - N Engl J Med 2000

26. Mortalità Anno 92.000-44.000 1984 44.000-25.000 1992

27. Problemi attivi Mancanza di definizione universale, standardizzata, dell’erore ma solo studi ed empirici, racconti aneddotici, studi di specifiche aree cliniche. Nessuno ha mai misurato l’incidenza dell’errore nella popolazione medica

28. Consapevolezza dei limiti e competenze proprie Incontro o scontro di due procedure Emergenza: il tutto è superiore alla somma delle parti Imposizione: il tutto è inferiore alla somma delle parti Regolamentazione giudiziaria dei rapporti tra operatori Il perché di questo argomento nella Triveneta

29. Regole di diligenza • Fonte giuridica ? • Fonte politico-mediatica? • Esperienza clinica ? Primato della verità non clinica su quella clinica?

30. Lavoro in Pronto Soccorso Diversi momenti della giornata in 3 mesi Indagine etnografica e interviste Osservazione del processo di cura NewYork Presbiterian Hospital Laxmisan - Int J Med Inform2006

31. 1 ora di osservazione media 7 pazienti visitati 6 valutazione documentazione (Rx + es. laboratorio) 4 consulenze 1 interruzione ogni 9 minuti 5 sovrapposizione di compiti

32. Interruzioni continue Sovrapposizione compiti e ulteriore prioritizzazione dei compiti Trasferimento informazioni Processo decisionale in condizioni di incertezza Comunicazione complessa Carico di lavoro mentale elevato

33. Errore diagnostico 40 studi autoptici in 40 anni documentano discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi autoptica in una percentuale compresa tra 8 e 24

34. Discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi anatomo-patologica (JAMA 1987:258:339-344)

38. Errata diagnosi di AAA in rottura 30-64% revisione letteratura Johansson Br J Surg 1996 46 su 152 Marston J Vasc Surg 1992 24 ore ritado diagnostico medio Hiatt 1984

39. Diagnosi iniziale Misdiagnosi % Colica renale 24 Diverticolite 13 Emorragia GI 13 Infarto miocardio 9 Lombosciatalgia 9 Incidente stradale 7 Sepsi 7 Altro 18 Marston J Vasc Surg 1992

40. Teoria della detezione del segnale M2 malattia2 M1 malattia1

41. Teoria della detezione del segnale M2 M1

43. Performance organizzativa: Ministero Salute 2003 Regione degenza media % DRG medici in reparti chirurgici Piemonte 7.9 31.4 Valle d’Aosta 8.8 43.2 Lombardia 6.5 30.3 Bolzano 6.6 41.7 Trento 7.6 43.3 Veneto 7.9 34.9 Friuli Venezia G. 7.7 29.7 Liguria 7.8 39.8 Emilia-Romagna 6.7 29.0 Toscana 7.4 37.1 Umbria 6.4 41.8

44. Regione degenza media % DRG medici in reparti chirurgici Marche 7.0 32.1 Lazio 7.6 37.6 Abruzzo 6.0 44.2 Molise 7.0 41.1 Campania 5.4 45.4 Puglia 5.9 45.0 Basilicata 6.7 48.53 Calabria 6.1 50.22 Sicilia 5.6 47.82 Sardegna 6.7 43.5 ITALIA 6.7 38.48 Mancanza di competenza quando serve

45. CATEGORIE DI ERRORE DIAGNOSTICO • La medicina clinica è una particolare • forma di attività conoscitiva • La medicina è un sapere congetturale • Strumenti logici cognitivi • Decisioni in condizioni di incertezza

46. Lavoro cognitivo dell’infermiere Osservazione del processo di cura Turno di lavoro giornaliero Potter - 2004 Facoltà di Medicina - Università di Washington

47. Compiti % tempo Comunicazione con membri team 26 Contatto diretto paziente 22 Documentazione 21 Preparazione e somministrazione farmaci 17 Altro 14

48. Interruzioni attività dirette sul paziente 14 Interruzioni attività non dirette sul paziente 16 4 eventi di omissione

49. Eventi avversi da trattamento farmacologico incongruo 2 OSPEDALI UNIVERSITARI 700 POSTI LETTO 3% ricoverati Ospedalizzazione aumenta di 2 giorni Mortalità aumentata di 3 volte 4.500 dollari per evento Bates - JAMA 1997

50. Errori nel trattamento farmacologico 289.411 prescrizioni 905 errori: 3 %° Lesar 1990 Reparti Incidenza errori per 1000 prescrizioni Internistici 2.8 Chir-Aneses 3.4 OGN 3.5 Pediatria 2.6