SEXUALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

1. SEXUALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE R MESSAOUDI Département d’Urologie-Andrologie CHU de Reims

2. SEXUALITE NORMALE

3. INTRODUCTION • But: procréation • Contraception • Libération des mœurs • VIH

4. PHYSIOLOGIE: LES 3 PHASES DE LA RELATION SEXUELLE DE MASTERS ET JOHNSON 1°) Phase d’excitation • Chez l’homme: érection • Chez la femme: lubrification vaginale (transsudat vasculaire ≠ secrétions glandulaire) et tumescence muqueuse 1/3 inf vagin

5. 2°) Phase en plateau=acte sexuel = phénomènes de la phase d’excitation restent stables = aboutit dans les bons cas à l’orgasme: sensation plaisir intense avec contractions périnéales (3 à 5, rythme: 0,8/sec), tension musc, tachycardie, modif° resp, ↑TA + expulsion saccadée de l’éjaculat = Orgasme clitoridien (par stimulation clitoris) et vaginal

6. 3°) Phase de résolution • Diminution des phénomènes de la phase d’excitation • Femme: plusieurs orgasmes successifs possibles • Homme: phase réfractaire pendant laquelle stimulation inefficace

7. PHYSIOLOGIE (1) • Érection: phénomène vasculaire actif dépendante fml corps caverneux • Flaccidité liée au tonus sympathique alpha inhibiteur: vasoconstriction artères péniennes et muscle trabéculaire • Érection=relaxation muscle lisse pénien: dilatation art péniennes→relâchement fml trabéculaire (dépend NO, VIP, PGE1, PGE2, Epinéphrine et Norépinéphrine)

8. PHYSIOLOGIE (2) • Commande périphérique éjaculation: sympathique • Physiologie de l’excitation: dopamine (désir, plaisir), sérotonine (anti-libido, retarde orgasme) • Chez l’homme: nécessite testostéronémie N

9. EPIDEMIOLOGIE • Sexualité normale? • Études statistiques: Laumann « The social organisation of sexuality. Sexual practices in United States » 1994… • …variations individuelles importantes

10. LA LOI • La loi ne contrôle pas les pratiques sexuelles privées entre adultes consentants • Réprime les pratiques sexuelles publiques, les abus sexuels sur mineurs ou adultes non consentants

11. SEXUALITE PATHOLOGIQUE

12. EPIDEMIOLOGIE • Prévalence de la dysfonction érectile: 2-52% dans pays occidentaux • DE augmente avec âge • Éjaculation précoce: 15-50% • Troubles orgasme chez l’homme: 2-4% • Troubles orgasme chez femme: 30% • Relation importante qualité vie sexuelle et qualité vie globale

13. DEFINITIONS (DSM-IV)

14. TROUBLES DU DESIR SEXUEL • Baisse du désir sexuel: « déficience ou absence persistante et répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle » • Aversion sexuelle: « aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout contact génital avec un partenaire sexuel »

15. TROUBLES DE L’EXCITATION SEXUELLE • Chez femme: « incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence) » • Chez homme: «incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate »

16. TROUBLES DE L’ORGASME • Chez la femme et l’homme: « Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale » • Chez l’homme: autrefois appelé retard à l’orgasme ou anéjaculation anorgasmique • Éjaculation précoce: « Trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration et avant que le sujet ne souhaite éjaculer »

17. TROUBLES SEXUELS AVEC DOULEUR • Dyspareunie: « douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels, soit chez l’homme soit chez la femme » = souvent associée à lésions médicales +/- facteurs psychologiques • Vaginisme: « spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les RS » = trouble phobique curable par traitement cognitivo-comportemental

18. DYSFONCTION SEXUELLE DUE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE • « Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires, que la DS est entièrement expliquée par les effets physiologiques directs d’une affection médicale générale » • Ex: DS révélatrice adénome hypophysaire (dosage prolactine)

19. DS INDUITE PAR UNE SUBSTANCE • DS apparue « pendant intoxication ou dans le mois qui a suivi » • DS « liée étiologiquement à la prise d’un médicament » = imputabilité • Médicaments facteurs de DS: anti-hormones, antidépresseurs, neuroleptiques, diurétiques thiazidiques, opiacés

20. EXAMEN SEXOLOGIQUE • Suit règles habituelles de l’examen médical • Spécificité: embarras du médecin • Encourager patient à utiliser ses termes à lui + ne pas utiliser de termes techniques sans les expliquer • Interrogatoire: caractéristiques trouble, mode d’installation (brutal?), facteur déclenchant, vie sexuelle et relationnelle du sujet, ATCD + partenaire (vu(e) seul(e) ou avec) • Examen clinique: Caractères sexuels 2res, maladie Lapeyronie, TR, TA, pouls…

21. ETIOLOGIES DES DS • Affections médicales: hypogonadisme, andropause, adénome prolactine, atteinte nerveuse centrale (SEP, tumeur…) ou périphérique (NP diabétique ou OH), vasculaires, …âge. • DS liées à des substances

22. ETIOLOGIES DES DS (2) • Causes psychiques individuelles: • Troubles mentaux: la plupart des TM sont anti-sexuels sauf la manie • TM le plus fréquemment resp. de DS: dépression • Traumatismes psychiques actuels • Traumatismes sexuels actuels (abus sexuels) • Maltraitance physique, psychologique, sexuelle • Anxiété sociale, timidité, phobie sociale

23. ETIOLOGIES DES DS (3) • Causes psychiques de couple: • Les messages positifs du ou de la partenaire renforcent la motivation sexuelle… inversement les messages négatifs les inhibent • Difficulté de couple=facteur fréquent et puissant de DS: sensible à traitements de couples

24. MOYENS THERAPEUTIQUES

25. PSYCHOTHERAPIES • Individuelles générales: souvent peu adaptées • Individuelles centrées sur la DS (sexotherapies): d’inspiration cognitivo-comportementales; moins efficaces que les traitements de couples • Sexotherapies de couple: s’adressent principalement à l’anxiété de performance: Comportent prescriptions d’exercices sexuels à domicile et leur discussion lors des séances. Indications: DE, Éjaculation précoce, troubles de l’excitation et orgasme chez femme NB: tout exercice de stimulation sexuelle par le thérapeute doit être considéré comme suspect d’abus et est réprouvé par les associations de sexologues (informer le patient)

26. TRAITEMENTS MEDICAUX DE LA DYSFONCTION ERECTILE • Androgènes: en cas d’insuffisance avérée (Surveillance PSA+++) • Traitements oraux: Inhibiteurs PDE-5 +++ • Vacuum • Injections intra-caverneuses: PGE1, papavérine, phentolamine

27. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE LA DYSFONCTION ERECTILE • Prothèses péniennes (semi-rigides) et gonflables

28. TRAITEMENTS MEDICAUX DE L’EJACULATION PREMATUREE • Inhibiteurs recapture de la sérotonine (paroxetine, sertraline) • Traitement à la demande: Tramadol 25 mg avant les rapports

29. CHOIX DU TRAITEMENT • Si les troubles organiques ne peuvent être traités par la psychothérapie, les troubles psychogènes ne répondent pas obligatoirement à la sexotherapie et peuvent aussi être traités médicalement • Accompagnement sexotherapie toujours souhaitable

30. PARAPHILIE

31. DEFINITION • « Fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, impulsions sexuelles ou comportements survenant de façon répétée et intense et impliquant: • Des objets inanimés, • La souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire • Des enfants ou d’autres personnes non consentantes + s’étendant sur période d’au moins 6 mois » = autrefois appelé perversion sexuelle

32. CLINIQUE • Exhibitionnisme • Fétichisme (sous-vêtements féminins) • Frotteurisme (contre personne non consentante) • Pédophilie: ≥ 16 ans et au moins 5 ans de plus que l’enfant • Masochisme et sadisme sexuel (stimulus=souffrance subie ou infligée) • Transvestisme fétichiste • Voyeurisme

33. EVOLUTION • Peuvent débuter dans l’enfance mais s’installent vraiment > adolescence • Évolution chronique avec intensité fluctuante • Associée ou non à culpabilité • 90% hommes • Malades mentaux avérés peu fréquents chez délinquants sexuels (4%) mais troubles personnalité type psychopathiques ou antisocial fréquents chez violeurs

34. TRAITEMENT • Psychothérapies directives et contrôlées par équipes spécialisées • IRS • Anti-androgènes +++ (avec consentement patient)