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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA. Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz. IV FORUM DE DOR das Ilhas Atlánticas. CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz

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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA

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Presentation Transcript

  1. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz IV FORUM DE DOR das Ilhas Atlánticas

  2. CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz Elevado nº de complic. postoperatorias Importante dolor post. REQUISITOS Valoración específica func. pulm. y card. Ejercicios ergométricos Prohibición de fumar Disminución de peso Fisioterapia previa Uso farmacológico previo Analgesia postoperatoria CIRUGIA TORÁCICA

  3. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA • Alta intensidad • Facilita la aparición de efectos secundarios adversos • Atelectasias • Neumonía • Retrasos en la recuperación final • Disfunción diafragmática postquirúrgica • Debilidad muscular • Pacientes mayores con patología asociada

  4. MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

  5. MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T. • Incisión quirúrgica • Lesiones osteocondrales • Resección pulmonar • Tubos de drenaje • Lesión de nervios intercostales • Lesión de raíces raquídeas • Inflamación general

  6. CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO • Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado • Aparición de atelectasias. • Disminución de la contractilidad diafragmática

  7. FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS

  8. EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA • Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo) • Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa) • Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial) • Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

  9. ANALGESIA POST-TORAC. • ANALGESIA PREVENTIVA • ANALGESIA SISTÉMICA • Opioides, AINEs, Ketamina • ANALGESIA ESPINAL • Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina • ANALGESIA REGIONAL • Bloqueo intercostal, analgesia interpleural • PCA Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

  10. TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA

  11. REMIFENTANILO • Mecanismo de acción clásico de los opioides • Metabolización por esterasas inespecíficas • Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5 min). • Sin acumulación • Respuesta rápida y predecible • Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el postoperatorio. • Necesidad de un protocolo de analg. postop. • Efectos secundarios similares a otros opioides

  12. RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Remifentanilo vs Alfentanilo Valores expresados como media +/- 1,5 EEM Ventilación por minuto (cambio porcentual) Tiempo (minutos) Remifentanilo Alfentanilo Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993

  13. Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11 • La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min • Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada • Cirugía torácica menor • Cirugía cardiaca no invasiva

  14. REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA • Ausencia de efecto analgésico residual • Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92% • Difícil control del dolor • Planificar analgesia postoperatoria previamente • Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato • Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda • Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17. • Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.

  15. REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO

  16. DOSIFICACIÓN • Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min • Bolos 0.25-0.5 g/kg • Incrementos infusión 0.025 g/kg/min • Incrementos infusión + bolos • Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min • Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión. • ± 0.2 ng/ml TCI-PCA

  17. RANGO UTILIZACIÓN 0.05-0.23 (0.125)g/kg/min 0.05-0.15 (0.086) g/kg/min 0.1 g/kg/min Ventilación espontánea ± 0.2 ng/ml (2.02) ANALGESIA ADECUADA No dolor-dolor leve FR > 8 rpm SpO2 > 90% RANGO UTILIZACIÓN

  18. INCONVENIENTES • Requiere supervisión y monitorización • Sistemas complejos de administración • Limitación al postoperatorio inmediato • Utilizable exclusivamente por vía endovenosa • Precio

  19. CONSIDERACIONES • Necesidad de adecuada monitorización y supervisión por un anestesiólogo. • Uso de vías venosas cerradas. • Utilización de diluciones  20 g/ml • Mayor incidencia de depresión respiratoria tras cirugía torácica y espinal.

  20. OTROS FÁRMACOS

  21. AINEs • Piroxicam • Metamizol • Ketorolaco • Indometacina • Diclofenaco • AINEs + opioides • Ahorro de opioides

  22. ANALGESIA ESPINAL

  23. PONER FIGURA DE LA EPIDURAL

  24. Tabla 4 Pautas de administración de morfina epidural lumbar o torácica

  25. Pautas de administración de opioides espinales en el dolor tras cirugía torácica

  26. OPIOIDES • Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente • Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina. • La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido • Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía • Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%

  27. BLOQUEO INTERCOSTAL • Sencillez • Baja incidencia de complicaciones • Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal • Breve duración analgésica • No cubre el dolor de drenajes y pleuras • Peligro de reabsorción importante

  28. BLOQUEO PARAVERTEBRAL • Técnica mediante la localización de apófisis transversa • Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales • Contraindicado en la infección pulmonar • Prevenir la toxicidad por sobredosis • Complicación de neumotórax del 1%

  29. DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA • Persiste más de 3 meses después de la toracotomía • Se produce en el 11% de las toracotomías • Se incrementa en las resecciones parciales de la pared torácica • Descartar la recidiva de la tumoración inicial • El dolor es proporcional a la intensidad de las primeras 48h. del postoperatorio • Prevención posible mediante analgesia intensiva • Características clínicas del dolor neuropático

  30. CONCLUSIONES • Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar • Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas • La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural. • La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.

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