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Exantemas por Enterovirus. Monserrat Páez Villa R1P Hospital Ángeles del Pedregal Pediatría. Enterovirus. Enterovirus. V irus ARN de pequeño tamaño Pertenecen a la familia de los Picornavirus Poliovirus Coxsackie (A y B) Echo
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Exantemas por Enterovirus Monserrat Páez Villa R1P Hospital Ángeles del Pedregal Pediatría
Enterovirus • Virus ARN de pequeño tamaño • Pertenecen a la familia de los Picornavirus • Poliovirus • Coxsackie (A y B) • Echo • Se replican a nivel intestinal y se excretan por heces y saliva • Más de 70 serotipos • Sintomatología cutánea • Coxsackie(serotipos A 4-6, A 9-10, A16, B 2-3 y B5) • Virus Echo (serotipos 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 y 30) • Poliovirusno suelen dar manifestaciones cutáneas • Período de incubación de 12 días • Pequeños brotes epidémicos, durante el verano y el otoño
Enterovirus • Niños de corta edad • Causa común de encefalitis en recién nacidos, pero no relacionado con exantema • En la enfermedad pie-mano-boca: 6 meses a 13 años de edad • Predominio en áreas tropicales, sin predominio estacional • Enáreas templadas: fines de verano e inicios de otoño • Transmisión respiratoria, fecal-oral, a partir de fomitesy en ocasiones periparto • American Academy of Pediatrics. Enterovirus, infecciones (no polimielíticos). In: Pickering LK, ed. Red Book 26 ed. México: Intersistemas, 2004: 292-293. • Jarvi JF. Pediatric exanthems: recognize the rash. Jaapa 2001;14(4):29-32, 35-6.
Manifestaciones cutáneas • Procesos “específicos”: clara relación entre el agente causal y el proceso clínico: • Enfermedad mano-pie-boca (CoxsackieA16) • Exantema de Boston (Echo 16) • Infecciones por el virus Echo 9 • Procesos “inespecíficos”: amplio espectro de exantemas virales, cuyo diagnóstico se establece a través de identificación del virus
Manifestaciones cutáneas • Exantema rubeoliforme • (Echo 9, 2, 4, 11,19,25. Coxackie A19) • Exantema roseoliforme • (Echo 16,11,25. Coxackie B1 y B5) • Exantema herpetiforme • (Coxackie A16, 5, 7, 9 y 10. Coxackie B2 y B5) • Exantema petequial • (Echo 9, Coxackie A9)
Enfermedad Mano-Pie-Boca • Descrita por primera vez por Robinson y Rhodesen 1958, exantema que asociaba fiebre y lesiones orales. El CoxsackieA16 fue aislado en dos tercios de los casos • En Birmingham, Inglaterra, en el verano de 1960 por Alsop y cols. que aprecian lesiones vesiculares en manos, pies y orofaringe, presentándose de forma epidémica • Es el exantema enteroviral más característico • La mayoría de los casos están causados por el Coxsackievirus A16 y el enterovirus 71, aunque también pueden ocasionarla el CoxsackieA5, A7, A9, A10, B2, B3, B5
Enfermedad Mano-pie-boca • Niños de 2 a 7 años de edad • Durante los meses de verano y otoño • El período de incubación es de 4 a 6 días • Pueden existir pródromos 24-48 horas antes del cuadro cutáneo-mucoso: • Fiebre • Anorexia • Astenia • Faringitis • Contagio por vía oral-oral u oral-fecal
Enfermedad mano-pie-boca • Pequeñas vesículas en la mucosa bucal: paladar, úvula, pilares anteriores faríngeos en base eritematosa y se rompen dando lugar a lesiones erosivas y ulceradas de bordes bien definidos y tamaño variable (4-6 mm) son dolorosas y dificultan la ingesta. En 90% de los casos • Máculas que evolucionan a pápulas y luego a vesículas de tamaño variable (2-15 mm) en las zonas laterales y dorsales de manos, pies, dorso de los dedos y talones en el 75% de los casos
Enfermedad mano-pie-boca • Erupción máculo-papulosa localizada en la cara, brazos y nalgas (más frecuente en niños de mayor edad) • Fiebre en 50% de los casos • En menos de la mitad suelen palparse adenopatías submandibulares • En niños atópicos un cuadro similar a una erupción variceliforme de Kaposi secundaria a un síndrome de mano-pie-boca • Se resuelve en 5-10 días
Enfermedad mano-pie-boca • Complicaciones graves: • Neumonitis • Miocarditis (CoxsackieA7) • Meningitis • Encefalitis (enterovirus 71) • Enseptiembre de 1999, Huang y cols. identifican en Taiwan41 pacientes con infección confirmada por enterovirus 71. • 68% enfermedad mano-pie-boca • 15% herpangina • Se identificaron 3 síndromes neurológicos: • Parálisis flácida aguda (10%) • Meningitis aséptica (7%) • Encefalitis de la raíz cerebral o romboencefalitis (90%) • Infección por CoxsackieA16 durante primer trimestre del embarazo con mayor incidencia de abortos espontáneos o retraso en el crecimiento intrauterino
Enfermedad mano-pie-boca • Estudio histopatológico: • Intenso edema intrae intercelular • Formación de ampollas subepidérmicas • Necrosis epidérmica • Infiltrado linfohistiocitarioperivascularsuperficial • No se observan células gigantes multinucleadas
Enfermedad mano-pie-boca • Diagnóstico diferencial: • herpes simple oral • Distribución de las lesiones y ausencia de cambios citopáticos (prueba de Tzanck)
Enfermedad mano-pie-boca • El tratamientoes sintomático • Lidocaína • Difenidramina • Hidróxido de magnesio • Sucralfato • En 1996, Shelly y cols. realizan un estudio abierto: • 12 niños y 1 adulto con enfermedad mano-pie-boca • Aciclovir oral entre 1 y 2 días después del inicio de las lesiones cutáneo-mucosas • Alivio sintomático y resolución de las lesiones en 24 horas • Incremento de la acción antiviral por la propia liberación de interferón de los pacientes, porque el coxsackie A16 carece de timidinkinasa (que es la enzima inactivada por el aciclovir)
Herpangina • Proceso estacional: durante los meses de verano y otoño • Afectaa niños entre los 3 y 10 años • El diagnóstico se basa en la presentación clínica, sólo en situaciones concretas se precisa conocer el agente etiológico • Tratamiento sólo en casos que se acompañan de sintomatología dolorosa
Herpangina • Descrita por Zahorsky en 1920 • En 1939 y 1949, se describen epidemias escolares y en campamentosde verano • Cole y cols. en 1951 aislaron un virus Coxsackiedel grupo A de muestras de heces y lavados faríngeos en pacientes con herpangina • Enantema característico producido por diversos enterovirus: • Coxsackievirus A1 al A10, A16, A22, del B1 al B5 • Echovirus3, 6, 9 11, 16, 17, 25 y 30
Herpangina • Período de incubación entre 2 y 15 días • La mayoría de las infecciones no ocasionan sintomatología • Inicia como un síndrome febril de inicio brusco (38- 40° C), persistente durante 4 ó 5 días con odinofagia, náuseas, vómitos, disfagia y dolor abdominal • Lesiones vesiculosas de 1 a 2 mm de diámetro, de 15 ó 20, con un borde eritematoso, en la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando • Tienden a ulcerarse a los 2-3 días y suelen desaparecer espontáneamentea los 4-5 días • Nose asocia con la presencia de exantema • Raramente pueden aparecer complicaciones neurológicas
Herpangina • El virus puede aislarse de las heces y del exudado de las lesiones • Faringitis linfonodular aguda • CoxsackieA10 • Inicia como un proceso agudo con fiebre, vómitos, mialgias y cefalea • Pequeñaslesiones papularesamarillento-blancuzcas dolorosas en la mucosa oral que no se ulceran y tienden a persistir durante más de una semana
Exantema de Boston • Enfermedad epidémica • En los meses de verano • Echovirus 16 • El tratamiento es sintomático • Su diagnóstico se confirma por exudados orofaríngeos, heces o sangre
Exantema de Boston • Período de incubación de 3 a 8 días • Fiebre de 24-48 horas, odinofagiavariable, escalofríos, dolor abdominal y afectación del estado general (más frecuente en adultos) • Coincidiendo con el episodio febril o con su disminución, se desarrolla un exantema rubeoliforme, de color rosa o salmón, no pruriginoso, que afecta a la cara, parte superior de tronco, brazos, nalgas, piernas y espalda, ocasionalmente con afectación palmoplantar • En la mitad de los casos pueden aparecer enantema o úlceras en el paladar blando y pilares faríngeos, así como faringoamigdalitisy poliadenopatías
Infección por virus Echo 9 • Brotes epidémicos • Meses de verano • Períodode incubación de 5 a 8 días • Manifestaciones clínicas: exantemas petequiales, rubeoliformes o morbiliformes, presentado lesiones en mucosa de forma esporádica • Se inicia en cara posteriormente se extiende a tronco y extremidades • Afectación palmoplantarde forma ocasional • Se autolímitaen 3-5 días • Elevada incidencia de meningitislinfocítica
Infección por Coxsackie A9 • Período de incubación de 2 a 12 días • Síndrome febril con erupción maculopapulargeneralizada que afecta a región facial, tronco y extremidades • Se acompaña muy frecuentemente de enantema y afectación del estado general • Adenopatías cervicales u occipitales en la mitad de los casos • Formas atípicas con lesiones vesiculosas en mucosas, indistinguibles de una herpangina o un síndrome mano-pie-boca, lesiones purpúricas, urticariformes, etc. • Se ha asociado de forma ocasional con neumonitis, pericarditisy hepatitis
Infección por Echovirus 11 • Expresiónclínica variada • Erupciones máculo-papulares o vesiculosas • Diagnóstico de forma serológica • En ocasiones manifestaciones sistémicas: afectación meníngea, respiratoria o digestiva • En marzo de 1990 infección nosocomial en ochos recién nacidos en la ciudad de Fukui, Japón
Exantemas «inespecíficos» por enterovirus • Exantemas de características inespecíficas y de intensidad y duración variables: • Exantemas máculopapulares, escarlatiformes, rubeoliformes, vesiculosos, morbiliformes, petequiales… • Importante respecto a las manifestaciones clínicas la edad del niño • Exantemas más frecuentes en niños de menor edad (< 6 años) • Afectación del sistema nervioso central en niños mayores (> 7 años) • La erupción cutánea suele coincidir o seguir a una serie de síntomas sistémicos (fiebre, mialgias, poliadenopatías, manifestaciones neurológicas –meningitis linfocitaria benigna, encefalitis–, gastrointestinales, pulmonares, etc.)
Exantemas «inespecíficos» por enterovirus • Cuadro tipo eritema infeccioso por echovirus12 • Procesos que clínicamente remedan a una dermatomiositisproducidos por enterovirus en pacientes con inmunoinmunodeficienciasprimarias • Lesiones que remedan angiomas causadas por echovirus25 • Erupciones pustulosas cutáneas causadas por echovirus 9
Exantemas «inespecíficos» por enterovirus • El diagnóstico se establece a partir del cultivo virológico en muestras de orina, heces, frotis faríngeo y líquido cefalorraquídeo • El diagnóstico serológico es poco útil debido al elevado número de serotipos • El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las infecciones víricas que se asocian con exantemas • El patrón estacional (verano y otoño), los antecedentes de contacto previo y el período de incubación relativamente corto • Todopaciente con “rash” petequial, fiebre y una meningitis aséptica puede presentar una infección
Bibliografía • Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2001. p. 45-61. • Haley JC, Hood AF. Enfermedad de manos, pies y boca. En: Fitzpatrick T, KatzS, Goldsmith LA, Frankausten K, Wolff K, Eisen A.Z, Freedberg I.M, editores. Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana S.A.; 2001. p. 2546-50. • Raskin CA, Parrott RH. Herpangina. En: FitzpatrickT, Katz S, Goldsmith L.A, FrankaustenK, Wolff K, Eisen A.Z, FreedbergI.M, editores. Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana S.A.; 2001. p. 2550-2. • M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez. Exantemas virales en la infancia. Madrid, España. PediatrIntegral 2004;VIII(4):289-314. • Alvarez HL, et al. Estudio clínico-epidemiológico de encefalitis viral en la edad pediátrica, experiencia de dos años en el Hospital de Infectologíadel Centro Médico Nacional “La Raza”.Mexico. EnfInfMicrobiol2006 26 (3): 72-77. • Efectividad clínica de Enfermedad Exantemáticas de la Niñez. 2006. http://www.insp.mx/nls/bpme