Ψ Misbrugspsykologisk Selskab

1. ΨMisbrugspsykologisk Selskab Psykologers vejledning af tværfaglige behandlere på basis af klientens personlighedsmønster traditionelle og utraditionelle metoder Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

2. SODA • Hvad er det nu lige, det er for en dims? Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

3. Ambulant Ambulant Døgn Baggrund: en mulig organisering værftsmodellen • Ambulant opmærksomhed på identifikation af grad og art af p-forstyrrelse og symptomlidelse • Initialbehandling i specialiseret døgnregi med fokus på personlighedsmønster og rusfunktion • Fortsættelse af det igangsatte systematisk-strategiske fokus i ambulant regi med social in-vivo træning Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

4. Resumé af DF-approach viden om: • personlighed og –forstyrrelse, rusens dynamik I personligheden færdigheder i: • identifikation: søgemodeller, speed-dating • screening: MINI, m.m. (skabelon) • udredning af kliniske data (skabelon) • caseformulering (skabelon) Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

5. SODA beskæftiger sig primært med Fortsættelse af DF-strategi Yderligere udredning. ALF-intervention Klient henvender sig med behand-lingsønske Døgn dobbelt-fokuseret behandling Ambulant dobbelt-fokuseret behandling fortsættes DB JA Ambulant dobbelt-fokuseret behandling Ambulant behandling påbegyndes Behandling slut Ambulant mono-fokuseret behandling fortsættes DB NEJ Dobbeltfokuseret udredning af misbrug og evt. DB. Visitationsgrundlag Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

6. Program-intentioner • Blanding af oplæg, øvelser, drøftelser • Lidt baggrund for det centrale ved personlighedsudredningen som pejling; udredning, principper, behandlingsmål • Pædagogisk udredningsskabelon fra projekt SODA • Egne cases Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

7. Hvad laver psykologer på misbrugsområdet? • Behandler • Udreder/tester • Vejleder, guider • ? • Er vi noget særligt (fagligt) eller: just one of the crowd? • Hvad har området brug for – hvad har du lyst og kompetence til? • Hvad er det, som er centralt for afhængighed og misbrug? Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

8. Alle har et sprog og en hypotese om klienten… e=mc² • …. Selv go´e gamle Teofrast.. Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

9. Viden om… Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

10. Alle har et sprog og en hypotese om klienten… e=mc² • Men er sproget hensigtsmæssigt? • Er hypotesen formuleret? • Er samtalen om klienten præcis, gyldig og pålidelig/retvisende i nødvendig grad? • Er det fælles mht indhold, betydning og teori (inter-subjektivitet)? Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

11. Hvad skal vi som psykologer formidle forståelse af og intervention i? Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

12. ”Misbrug handler om at rusen udfører noget, har en funktion i den psykologiske husholdning” Anders Evang, psykiater Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

13. ”Misbrug handler om affektregulation og manipulation af følelseslivet” Mats Fridell, psykolog Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

14. ”Misbrug handler om manglende evne til at desomatisere emotioner” Krystal & Raskin, psykoanalytikere Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

15. Hvordan er vi sammen med vanskelige mennesker på en professionel måde? Professionel betyder: • at se klart og handle adækvat (passende; dækkende) Det kræver: • semiotisk kompetence • læse situationen (evne til at iagttage (det relevante)) • sætte ord på (sprog til at tale om det (relevant teoretisk forståelse)) Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

16. Behandler-empowerment- hvad skal der til for at styrke os reelt • At forstå meningen med disse klienters tilsyneladende meningsløse adfærd = ”søjle 1: forståelse” • At vide hvad du skal gøre, når du har forstået = ”søjle 2: metode/grundintervention” Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

17. Hvad kan befordre behandleres forståelse/referenceramme? • Modeller (teori i formidlet version) • Referencerammer • Kategoriseringer • Nærhed (at det drejer sig om noget kendt og vedkommende) vs eksotisk fjernhed (at det er noget fint og eksklusivt, der ikke har med denne klient at skaffe) Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

18. Behandling er en relation.. • … og i relationen mødes personlighederne (din og klientens)  compliance?? Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

19. Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk: • Manglende fleksibilitet i tilpasningen • En tendens til at komme ind i ”onde cirkler” • En svaghed i stabiliteten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan: • Opsøge og opleve glæden • Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig • Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpasset måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv adfærd i forhold til andre Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

20. Det kropslige immunforsvar og psykens personlighed/personlighedsforstyrrelse Belastning/stressor Immunforsvar Personlighed /forstyrrelse Klinisk syndrom Hoste/feber Angst/dystymi reduceret modstandskraft borderline; histrionisk F.eks. infektiøs påvirkning F.eks. ægteskabelige; økonomiske problemer Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

21. Personlighedsforstyrrelses-spektret Antisocial Narcissistisk Borderline Histrionisk Cluster B - de dramatiske Dependent Skizoid Undvigende Paranoid Pass-aggress Cluster C - de ængstelige Cluster A - de sære Tvangspræget Skizotypal Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

22. Grundholdninger og strategier ved forskellige personlighedsforstyrrelser Personlighedsmønster Grundholdning Strategi (iagtagelig adfærd) Undvigende Jeg kunne blive såret Undvigelse Skizoid Jeg har brug for afstand Isolation Dependent Jeg er hjælpeløs Tilknytning Histrionisk Jeg må gøre indtryk Dramatiserer Tvangspræget Fejl er dårlige. Jeg må ikke fejle Perfektionisme Passiv-aggressiv Jeg kunne blive trådt på Modstand Narcissistisk Jeg er noget særligt Forstørrer sig selv Antisocial Folk er selv ude om det Angriber Paranoid Folk er potentielle modstandere Mistro/vagtsomhed Beck & Freemann 1990: Cognitive Therapy of the Personality Disorders Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

23. Hvad søger vi efter? Det gælder om at have en heuristik (søgemodel) • Polariteter • Mellemmenneskelige positioner • Over-/underudviklede adfærdsstrategier • Centrale patologiske domæner Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

24. Personlighedsforstyrrelser bliver gennem individets udvikling til funktionelle stilarter for tilpasning og mestring. • 1. lyst < > smerte (de potentielle former for forstærkning individet er tilbøjelig til at opsøge (opnåelse af lyst, undgåelse af smerte)) • 2. selv < > andre (de potentielle kilder, hvorfra individet er tilbøjelig til at søge sin forstærkning (selvtillid/selvhævdelse vs afhængighed og nursing af andre) • 3. aktiv < > passiv (de potentielle instrumentelle processer anvendt i opnåelsen af positive og undgåelse af negative konsekvenser (aktivt kontrollerende egen adfærd vs. passiv, tilpassende, reaktiv adfærd)) Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

25. lyst  smerte aktiv  passiv selv  andre Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

26. Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

27. Typisk over- og underudviklede strategier ved forskellige personlighedsforstyrrelser (efter bl.a. Beck, Freeman & al. 1990) Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

28. Personligheds- overudviklet underudviklet Forstyrrelse skizoid autonomi intimitet isolation gensidighed undvigende social sårbarhed selvhævdelse undgåelse selskabelighed hæmning dependent hjælpsøgende selvtilstrækkelighed klyngende bevægelighed histrionisk ekshibitionistisk reflektion udtryksfuldhed kontrol impressionisme systematisering narcissistisk selvophøjelse deltagelse konkurrerende identif. m. en gruppe antisocial krigeriskhed empati udnyttende gensidighed udplyndrende social sensitivitet kompulsiv kontrol spontaneitet ansvarlighed kådhed systematisering passiv-aggressiv autonomi intimitet modstand selvhævdelse passivitet aktivitet sabotage samarbejdsevne Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

29. Personligheds- overudviklet underudviklet Forstyrrelse skizotypal fjendtlig tilbagetrækning social interesse frygt for kontrol/ydmygelse signaltolkning tro på ”særlige evner” egenomsorg borderline vrede evne til at være alene hjælpeløshed identitet intense relationer affekt regulering paranoid vagtsomhed ro mistillid tillid mistænksomhed accept Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

30. Mål og fokus, patologiske domæner og indsatsfelter Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

31. Skabelonen Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

32. Vejledning til udredning af dobbelt-belastning • IAGTTAG OG BESKRIV • Læs • Tal • Screen • Test • ANALYSÉR (nedenfor: anvend bl.a. de refererede søgemodeller fra S 1+2) • VURDÉR OG VISITÉR (opstil en relevant og enkel procedure for stillingtagen til klientens behandlingsbehov og iværksættelsen (herunder forberedelsen) af dette)

33. A. Læs • …den skrevne anamnese med særligt øje for de foreliggende oplysninger om: • funktionsniveau: skole/uddannelse; arbejde; forældreevne; fritid; m.v. • selv-regulering og rusfunktion: hvilke følelser er vanskelige, og hvordan håndteres de? typiske højrisikosituationer i forhold til rusmidler? klientens sårbare punkter? • relationsstil: mønstre i klientens forhold til andre mennesker; forhold til tidligere hjælpere/behandlere; • motivation: klientens grunde til at holde op med at misbruge alkohol/hash/piller; • oplevet selv-kompetence: manifestationer af tro på betydningen af egen indsats • netværk: konstruktive og destruktive elementer i klientens kontaktflader;

34. C. SCREEND. TEST

35. 2. ANALYSÉR • Punkter til vurdering af det umiddelbare kliniske indtryk (bilag 1) • Polariteter (se bilag 2) • Personlighedsdimensioner (bilag 3) • Mellemmenneskelige positioner (se bilag 3) • Over-/underudviklede adfærdsstrategier (se bilag 4) • Centrale patologiske domæner (se bilag 5) • Er der tegn på psykisk comorbiditet (personlighedsforstyrrelse; symptomlidelse; sværere psykopatologi)?

36. BILAG 2PERSONLIGHEDSPOLARITETER • LYST (forstærkning) SMERTE (bevarelse) • SELV (individuation) ANDRE (omsorg) • AKTIV (forandring) PASSIV (tilpasning)

37. Bilag 2 MELLEMMENNESKELIGE POSITIONER

38. OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER

39. OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER

40. Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

41. Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009

42. B. TAL … med klienten om det væsentlige i anamnesen. • Fortæl mig om, hvilken person du er – dvs. hvordan du normalt har det og har opført dig. Hvordan vil du beskrive dig selv som person? • Hvordan tror du, andre ville beskrive dig som person? • Hvem har været de vigtigste personer i dit liv?[hvis kun familie: hvad med venner?] • Hvordan er du kommet ud af det med dem? • Tror du, den måde, du normalt reagerer på eller opfører dig på, har givet dig problemer med nogen? (Hjemme? I skolen? På arbejdet? På hvilken måde?) • Hvilke ting har du gjort, som andre har kunnet finde irriterende? • Hvordan tilbringer du din fritid? • Hvis du kunne ændre din personlighed, hvordan ville du så gerne være anderledes?

43. Beskriv de af følgende felter, som du finder relevante hos den aktuelle klient: • Bevidsthedstilstand: intensitet, klarhed, sammenhæng • Orientering: tid, sted og egne data • Grundstemning: neutral, vippende, løftet, forsænket • Emotionalitet og affekt: livlig, nuanceret, affektlabil, letsåret, dysforisk, dårligt reguleret, fattig, paradoksal, lunefuld. Angst, vredagtig, udskældende, letrørt, emotionelt inkontinent. • Kontaktform: uengageret, passiv, sky, ængstelig, mistænksom, tillidsfuld, åben, spontan indyndende, manipulerende, klæbende, hjælpsøgende, afvisende, ambivalent, skiftende • Psykomotorik (mentalt tempo): hæmning, agitation, rastløshed, motorisk uro. Stupor, spærringer, katatone træk, tvangshandlinger eller ritualer, hypo- eller hyperkinesier. Mimik og gestus: stivnet, fattig, inadækvat, livlig, overdreven, grimasseren, tics. • Forestillingsindhold: selvbebrejdende eller udadprojicerende, selvforringende, forøget eller nedsat selvfølelse, optagethed af psykisk traume, defekter i virkelighedsgengivelsen: paranoide idéer – systematiserede (komplot) eller mere diffuse, selvhenføring, megalomani, kosmiske forestillinger, filosofiske ruminationer (grublerier). Idéernes forståelighed eller bizarritet. Påvirkningsfornemmelser (elektricitet, bølger, radar, stråler, tankeeoverføring, hypnose), tanketomhed, tankeetyveri, tankehørlighed. Desintegrationer (om at opløses, gå i stykker, svinde ind). • Hallucinationer: syn, hørelse, berøring, smag, lugt. Realitetspræg for klienten? Beskrives de af klienten, eller slutter man af klientens adfærd (umotiveret latter, lytten, blik rettet mod en krog osv)? • Sprogbrug: let at følge, ligetil eller vanskelig at forstå, snørklet eller vag. Logisk eller modsætningsfyldt. Saglig eller dramatisk. Er der privat sprogbrug, betydningsglidninger, neologismer (ord-nydannelser)? Inkohærens (manglende sammenhæng), fragmentering, tankeflugt, rim, klangassociationer. Afasi, parafasi (omskrivninger). • Hukommelse: er erindringsbeholdningen intakt? Eller er der lakuner (huller)? Indprentningsevnen: huskes 4- eller 6-cifrede tal efter et minuts afledning? Går klienten i stå? Bliver han perpleks stillet over for opgaven? Kan han klare 100 minus 7= 93 minus 7= 86 – 79 osv? • Intellektuel funktion: ordforråd, forestillingsrigdom, perseveration i ord og/eller emne, koncentrationsevne, opmærksomhed, trætbarhed.