ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

1. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA . OBJETIVO CONDUCTUAL OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR

2. ANAMNESIS • La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada. • Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el paciente y la enfermera de carácter personal

3. ANAMNESIS I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE A.- DATOS DE IDENTIFICACION: • Nombre___________________ edad________ sexo_______ • Estado civil____________ ocupación____________________ • Instrucción_______________________ • Aspecto a la primera vista: • Físico__________________ Emocional__________________ • Estado financiero en relación a la asistencia________________ B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL Diagnostico médico_________________ Antecedentes patológicos familiares: Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________ Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______ Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____

4. ANAMNESIS C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional • Consumo de tabaco y cantidad________________ • Alcohol y cantidad_________________________ • Ejercicios, tipo y frecuencia__________________ • Actividades recreativas_____________________ • Nutrición, calidad, hábitos especiales___________ Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________ D.-Profesionales de salud utilizados: Médico de familia__________________________ Especialista____________________________ Que tratamiento recibe___________________ Con que frecuencia______________________ E.-Alergias por Alimentos______________________________ Drogas________________________________ Otras_________________________________ F.- Medicaciones: Nombres______________________________ Dosis_________________________________ Propósito______________________________ Frecuencia_____________________________

5. ANAMNESIS 2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

6. ANAMNESIS B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos. C.-Antecedentes patológicos personales: registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.

7. LA VALORACIÓN FÍSICA: El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas. Técnicas utilizadas: • Inspección • Palpación • Auscultación • Percusión

8. VALORACION FISICA Aspecto general: • Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________ Constantes vitales: • Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________ • Presión arterial______________ Estado mental: • Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________ • Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________ • Mareado__________

9. VALORACION FISICA Exploración de cabeza y cuello: OJOS: • Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________ • Visión borrosa________ presentación de cataratas___________ • Tirigios________ hemorragias vasculares__________________ • Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______ PUPILAS: • Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________ • Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___ • Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________ • Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___ • _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________ • Ceguera________________

10. VALORACION FISICA OIDOS: • Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______ • Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________ • Ausencia de uno de ellos_________________ CABEZA Y CUERO CABELLUDO: • Tamaño y forma: • Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________ • Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________ • Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________ CARA: • Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ • Larga______ Acné, barros_______ Paños________

11. VALORACION FISICA EXPLORACIÓN DEL CUELLO • Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________Venas del cuello dilatado____________ VALORACIÓN NEUROLÓGICA: • Nivel de conciencia________________ Memoria______________ • Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________ • Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________ • Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________ • Tendinosos____________ Babinsky_________________

12. VALORACION FISICA Valoración músculo-esquelética • EXTREMIDADES: • Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________ • Inflamaciones________ Temperatura________ color__________ • Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________ • Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________ • Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________ • Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________ • ARTICULACIONES: • Simetría______________ Movilidad activa__________________ • Movilidad pasiva______________ deformaciones______________Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________ • Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________Crepitación___________ Sensibilidad__________

13. VALORACION FISICA MUSCULOS: • Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________ • Calambres_________________ Contracturas________________ • Espasmos_________________ Tono______________________ • Rigidez___________________________ ESPALDA: • Edema de sacro__________________ Dolor_________________ • Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________

14. VALORACION FISICA Valoración tegumentaria: • Color_________ pigmentación____________ Sudación_________ • Lesiones____________________ sequedad_________________ • Erupciones e irritaciones________________________________ • Vascularización_______________ Contusiones_______________ • Equimosis________________ manchas_____________________ • Temperatura_________________ hemorragia________________ • Masas_____________ Petequias____________ textura_______ • Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________ • Turgencia____________ Edema________ Olores_____________ • Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________ • Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______

15. VALORACION FISICA Valoración respiratoria: • NARIZ: • Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________ • Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________ • Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______ • Dolor nasal__________ Edema_________ • TORAX: • Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________ • Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______ • Deformidades__________________ • TRAQUEA: • Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______

16. VALORACION FISICA PATRONES RESPIRATORIOS: • Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________ • Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________ • Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______ • Sonidos(específicos, tipo y características)___________________ • __________________________________________________ • Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________ VALORACIÓN CARDIOVASCULAR: • Patrones cardiacos: • Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________ • Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________ • Marcapasos__________________

17. VALORACION FISICA Valoración del sistema digestivo: BOCA Y GARGANTA: • Olor____________ Garganta____________ caries___________ • Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________ • Prótesis dentaria________________ Infección_______________ • Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________ • Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________ • Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________ • Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________ • Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________

18. VALORACION FISICA ABDOMEN: • Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________ • Masas___________ Grasas__________ Vello_______________ • Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________ • Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________ • Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________ • Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______ RECTO: • Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________ • Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______ • Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________

19. VALORACION FISICA Valoración renal: PATRONES URINARIOS: • Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______ • Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______ • Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______ • Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______ • Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___ ORIFICIO URETRAL: • Secreciones________ Infección________ Inflamación_________Dolor_________

20. VALORACION FISICA Valoración del sistema reproductor femenino: GENITALES: • Labios mayores____________ labios menores________________ • Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______ • Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______ • Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____ MAMAS: • Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______ • Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______ • Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______ PEZONES: • Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________ • Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________ AXILAS: • Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________ Sensibilidad________________

21. VALORACION FISICA Valoración del sistema reproductor masculino: PENE: • Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______ • Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____ ESCROTO: • Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________ • Inflamación___________ Sensibilidad_________ TESTICULOS: • Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______ • Inflamación____________

22. VALORACION FISICA Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse; si se trata de un paciente encamado será colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a: • Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.

23. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL PIEL: • Lisa, llena sin manchas • En el anciano suele estar arrugada y seca ANORMAL • Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguños, hematomas, escaras, ampollas. • Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas • Picaduras de insectos • Pálido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, caliente, rubor, prurito, petequias.

24. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABELLO Y BELLO: • Muestra distribución normal según la edad de la persona. • Es brilloso y su contextura va de fino a grueso. ANORMAL • Cambio en la contextura normal • Pelo opaco • Alopecia (caída repentina del pelo) • Lesiones del cuero cabelludo • Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie

25. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL UÑAS Y PIES: • Lisas, redondas de manos y pies ANORMAL • Uña en palillo de tambor • Uñas hendidas y quebradizas • Convexas o cóncavas • Uñas enterradas • Uñero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.

26. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABEZA Y CUELLO: • La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo. • No se aprecia nódulos en el cuello, tumores e hinchazón. ANORMAL • Tamaño de la cabeza: macrocefalia, microcefalia. • No guarda relación con la cara y el cuerpo. Ganglios linfáticos inflamados, edematizados. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se observa bocio.

27. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OJOS: • Ojos brillantes. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Hay buena reacción a la luz. Capacidad visual adecuada ANORMAL Opacidad de los ojos. Inflamados la mucosa. Lagrimación excesiva (epifora). Secreción o pus en los ojos. Disminución de la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritación de la conjuntiva. Conjuntiva ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos. Pérdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocóricas.

28. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OIDOS: • Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta ANORMAL Inflamación de la audición. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Secreción e inflamación de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.

29. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES ANORMAL BOCA Y FARINGE: • Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Voz normal y lengua con superficie rugosa. ANORMAL Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos, agrietados, cianóticos y pálidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los dientes y encías. Incompleta la dentadura. Prótesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amígdalas. Irritación de boca y garganta. Ronquera.

30. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS • Simetría de la caja torácica. Ruidos respiratorios nítidos. Ausencia de secreción de los pezones. Respiración normal 18 por minutos. ANORMAL Contorno anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torácico. Hemoptisis. Tos con producción de esputo. Tos seca y húmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetría de las mamas. Intervención quirúrgica de las mamas.

31. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL APARATO CARDIOVASCULAR • Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos elásticos y regulares. Pulso periférico palpable. Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x minuto. ANORMAL Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguíneos duros y tortuosos. Venas varicosas. Pulso periférico débil. Hipertensión. Hipotensión. Taquicardia. Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.

32. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ABDOMEN Y DORSO • Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando. Presencia de ruidos peristálticos. ANORMAL Masas o líquidos en abdomen. Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión. Agrandamientos de órganos. Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente contiene.

33. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL GENITALES, ANO Y RECTO • Distribución normal del vello púbico. En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. Próstata blanda y desplazable ANORMAL Presencia de secreción del pene o vagina. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura. Hinchazón del escroto. Hemorroides. Pólipos, grietas o masas en ano y recto.

34. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO: • Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinación y control de los músculos. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Buena postura ANORMAL Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y falta de control y de coordinación. Postura inadecuada.

35. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA NERVIOSO: • Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia. Buen olfato. Gusto normal. ANORMAL Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.

36. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ESTADO MENTAL: • La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes. ANORMAL Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación. Mala memoria inmediata y a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.