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AVC et grossesse

AVC et grossesse. Sonia MACHADO DES Cardiologie - DESC 2 ème année Saint-Etienne juin 2009. Epidémiologie. 11-26 pour 100 000 accouchements ( X2 / non enceinte) Mortalité 4-11% , 12% des décès maternels Surtout d’origine artérielle : 50% ischémique 50% hémorragique

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Presentation Transcript

  1. AVC et grossesse Sonia MACHADO DES Cardiologie - DESC 2ème année Saint-Etienne juin 2009

  2. Epidémiologie • 11-26 pour 100 000 accouchements ( X2 / non enceinte) • Mortalité 4-11% , 12% des décès maternels • Surtout d’origine artérielle: 50% ischémique 50% hémorragique • 90% 3ème trimestre et post-partum T Sharshar, Stroke, 1995: a study in public hospitals of Ile de France A James, Obstet Gynecol, 2005 CA Davie, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008 SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008

  3. Facteurs de risque • Age > 35 ans • Afro-américaine • Multiparité et grossesses multiples • HTA, tabac, diabète, cardiopathie, thrombophilie, drépanocytose, LEAD, OH et toxicomanie, migraine • Pré-éclampsie, césarienne (X 3 à 12), hémorragie délivrance, transfusion, infection du post-partum et troubles hydro-électrolytiques A James, Obstet Gynecol, 2005 CA Davie, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008

  4. Etiologies spécifiques SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008 T Sharshar, Stroke, 1995: a study in public hospitals of Ile de France

  5. Pré-éclampsie et Eclampsie SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008 • 25-45% des AVC pendant la grossesse • AVC 1ère cause de mortalité des HELLP • 47% ischémique 44% hémorragique de plus mauvais pronostic • Dysfonction endothéliale + Vasospasme • Risque accru d’AVC même après la grossesse CM Isler, Am J Obstet Gynecol, 1999 T Sharshar, Stroke, 1995 JM Robert, Am J Obstet Gynecol, 1989 DW Brown, Stroke, 2006

  6. Thrombo-phlébite cérébrale DJ Lanska, Stroke, 2000 • 11 pour 100 000 accouchements • Mortalité 2-10% surtout si transformation hémorragique • Post-partum +++ • Triade de Virchow • Thrombophilie associée++ C Cantu, Stroke, 1993 C Jaigobin, Stroke, 2000

  7. Hémorragie cérébro-méningée T Sharshar, Stroke, 1995: a study in public hospitals of Ile de France • 3 à 11 pour 100 000 grossesses • Risque relatif X5 / non enceinte • Rupture d’anévrisme +++ • TDM cérébral puis angioTDM • Changement HD et structure vaisseaux • Chirurgie ou Endovasculaire puis voie basse SJ Kittner, N Engl J Med, 1996 MS Dias, Clin Obstet Gynecol, 1994 PM Meyers, AJNR, 2000

  8. Angiopathie cérébrale du post-partum • Vasoconstriction multi-focale réversible des artères cérébrales • Post partum d’une grossesse normale • Vasospasme, médicaments V/C • PL normale, 40% TDM normal, angio-IRM ++ • 85% récupération ad integrum en 4 à 6 sem • Variantes: PRES(Posterior Reversible Encephalopathy), associées au HELLP S Neudecker, Obstet Gynecol, 2006 HH Dietrich, Neurosurgery, 2000 Shearer, 1995 Negro, 2005

  9. Femme de 28 ans sous bromocriptine avec syndrome ACPP. Hyper-signaux en flair. Rétrécissements artériels segmentaires.

  10. Cardiomyopathie péri-partum • CMD idiopathique sur cœur antérieurement sain au cours dernier mois de grossesse ou les 5 1ers du PP • 1 pour 3500 accouchements dont 5% feront un AVC • Mortalité 18-56% • AVC cardio-embolique sur thrombus VG ++ GD Pearson, JAMA, 2000 KL Baughman, Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2001 MR Costanzo-Nordin, Prog Cardiol, 1989 K Sliwa, JACC, 2000

  11. Autres • Embolie paradoxale sur FOP • Embolie amniotique L Gilberti, Neurol Sci , 2005 T Sharshar, Stroke, 1995: a study in public hospitals of Ile de France

  12. Etiologies non spécifiques Ne pas oublier causes d’AVC sujet jeune: • Dissection artère extra-cranienne • Athérosclérose prématurée • Pathologies hématologiques et immunologiques SAPL+++ • Migraine SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008

  13. Prise en charge • Multidisciplinaire • TDM et IRM cérébrale En fonction: envisager Thrombolyse • Vaisseaux extra-craniens, ETT/ETO • Thrombophilie • PEC identique à femme non enceinte M Dapprich, Cerebrovasc Dis , 2000

  14. A retenir: • Rôle clé IRM cérébrale • Eclampsie cause majeure • Morbi-mortalité associée à pré-éclampsie, hémorragie intra-cérébrale, HTIC • Déficits souvent transitoires • Pas d’augmentation du risque d’AVC à la prochaine grossesse

  15. MERCI

  16. Physiopathologie:Tous les facteurs sont réunis! TRIADE DE VIRSHOW • Hypercoagulabilité • Stase veineuse • Dysfonction endothéliale durant accouchement P Clark, Thromb Haemost, 1998 H Wallaschofski, J Clin Endocrinol Metab, 2001 NS Macklon, Br J Obstet Gynaecol, 1997

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