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Grossesse et Poumon

Grossesse et Poumon. Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon Muriel FARTOUKH. Grossesse et Poumon. Rappels physiologiques Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Complications respiratoires au cours de la grossesse.

Faraday
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Grossesse et Poumon

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Presentation Transcript

  1. Grossesse et Poumon Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon Muriel FARTOUKH

  2. Grossesse et Poumon • Rappels physiologiques • Maladies pulmonaires chroniques et grossesse • Complications respiratoires au cours de la grossesse

  3. Modifications physiologiques au cours de la grossesse • Modifications de volumes pulmonaires (changements de conformation du diaphragme) ↓ CRF et VRE Stabilité CV et CPT

  4. Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant   VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRECI (capacité inspiratoire) = VC + VRI CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR CRF

  5. Modifications physiologiques au cours de la grossesse • Pas de modification notable des débits pulmonaires: Peak flow et VEMS ~ stables  CV, PF, VEMS permettent un suivi respiratoire

  6. Modifications physiologiques au cours de la grossesse • Hyperventilation chronique  progestérone  Ventilation Minute (30 à 40%) =  Volume courant FR ~ stable

  7. Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courantVRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

  8. Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications des échanges gazeux  Ventilation minute s’associe à  Ventilation alvéolaire (50 à 70 %)

  9. Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications des échanges gazeux  PaO2 (106-108 mm Hg)  PaCO2 ( 27-32 mm Hg) Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3- 18 – 21 mEq/L  réserves en O2 (apnée hypopnée)

  10. Modifications physiologiques au cours de la grossesse • Modifications cardiovasculaires:  de 30 à 50% du débit cardiaque  35 à 40% du volume sanguin circulant  résistances pulmonaires et systémiques

  11. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • En général la grossesse influence peu les principales maladies pneumologiques • La conduite diagnostique et thérapeutique diffère peu de la population générale • Sous réserve d’une prise en charge adéquate, bon pronostic maternel et fœtal

  12. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • Objectif : maintenir une oxygénation correcte • Surveillance accrue fonction respiratoire • Introduction ou majoration d’une oxygénothérapie • Stabilisation de la maladie de fond • Compte-tenu de la diminution de la réserve en O2, diminuer les situations de consommation en O2 - Péridurale précoce - Déclenchement?

  13. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • Sarcoïdose • Mucoviscidose • HTAP primitive • Lymphangiomyomatose

  14. Sarcoïdose Granulomatose systémique • Impact de la grossesse: stabilité voire amélioration (cortisolémie) • Risque de poussée 3 à 6 mois après accouchement si maladie active avant la grossesse • Poussées habituellement cortico-sensibles • Si corticothérapie préalable, poursuite de la corticothérapie aux mêmes doses • Pas d’alternative thérapeutique pour les formes cortico-résistantes

  15. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • Sarcoïdose • Mucoviscidose • HTAP primitive • Lymphangiomyomatose

  16. Mucoviscidose Maladie génétique fréquente 1/3000 naissances I Respiratoire progressive (cause décès 90%) • Hypofertilité • Amélioration de la survie ( 40 ans en 2002) • Facteur pronostic +++ = EFR • Mais pas de valeur absolue contre-indiquant grossesse (VEMS < 35%) • Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de complication est grand  prématurité

  17. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • Sarcoïdose • Mucoviscidose • HTAP primitive • Lymphangiomyomatose

  18. HTAP Maladie vasculaire rare (1/106) et grave • Prise charge lourde: Oxygénothérapie, Anticoagulation, Vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues des prostacyclines, NO, antagonistes de R de l’endothéline) • Aggravation au cours de la grossesse • Mortalité maternelle30 à 50 % • Prématurité> 50% • Fausses couches spontanées fréquentes • Risque ++ peripartum pendant accouchement

  19. HTAP • Grossesse conte-indiquée • Si grossesse: • Prise en charge multidisciplinaire +++ avec équipe spécialisée pour optimisation du traitement • Au moment de l’accouchement • Oxygénothrapie ++ • Déclenchement ? • Péridurale précoce • Monitoring par KT droit • Surveillance post-partum ++ pendant 48h

  20. Maladies pulmonaires chroniqueset grossesse • Sarcoïdose • Mucoviscidose • HTAP primitive • Lymphangiomyomatose

  21. Lymphangiomyomatose Maladie rare touchant femmes en age de procréer Prolifération muscle lisse au niveau pulmonaire Trtt= progestérone, tamoxifène, ovariectomie • Grossesse = mode de révélation (23%) • Risque de poussée ++ (14%) Pneumothorax, chylothorax… • Habituellement grossesse déconseillée

  22. Complications respiratoires au cours de la grossesse • Asthme • Pneumopathies • IRA

  23. Asthme • Prévalence 2 à 8.4% • Évolution au cours de la grossesse: imprévisible • 1/3 stable • 1/3 aggravation • 1/3 amélioration (progestérone) • Plus la maladie asthmatique est sévère plus grand est le risque d’aggravation

  24. Maternel Fréquence des crises Pré-éclampsie Césarienne Rupture prématurée des membranes  en périnatal Mortalité Prématurité Petit poids de naissance Hypoxie/asphyxie Asthme

  25. Asthme • Prise en charge: • Surveillance et monitoring de la fonction respiratoire Pneumologue-obstétricien au moins /3 mois • Éviction des facteurs favorisants • Éducation des patientes +++ • Optimisation du traitement

  26. Asthme Objectif = éviter l’hypoxie en rapport avec les exacerbations Risque = sous-traiter L’asthme sous-traité fait courir plus de risque à la grossesse que les traitements de la maladie asthmatique

  27. Asthme

  28. Asthme –traitement (1) ß2 mimétiques • De courte durée d’action Traitement de première intention de la crise Pas CI au cours de la grossesse: Salbutamol, Terbutaline Effets 2°: palpitations, tremblements, tachycardie IVSE = relaxation utérine

  29. Asthme –traitement (1) ß2 mimétiques • De longue durée d’action Pas d’AMM Si déjà en cours, peuvent être poursuivis: bambutérol, formotérol, salmétérol

  30. Asthme – traitement (2) Corticoïdes inhalés • Base du traitement de fond • Peu de passage systémique • Préférer les molécules les plus anciennes • Béclométasone (Becotide) • Budésonide (Pulmicort) • Plutôt que Fluticasone (Flixotide)

  31. Asthme – traitement (3) Corticoïdes systémiques • Traitement de la crise aiguë/grave • Complication au cours de la grossesse • Diabète gestationnel, HTA • RCIU, hypotrophie, malformation (?) • Infections • Toujours évaluer le rapport bénéfice-risque +++

  32. Asthme – traitement (4) Théophylline • Ni traitement de fond ni de la crise aiguë • Pas de contre-indication pendant la grossesse • Effets secondaires ++ risque de surdosage Cromones Inhibiteur des mastocytes • Pas d’effets 2° ; peu de données sur la grossesse • Peut être poursuivi

  33. Asthme – traitement (5) Antileucotriènes • Pas traitement de fond • Pas d’AMM, pas assez de recul Antihistaminiques • Contre-indiqué pendant le 1er trimestre Désensibilation À débuter après grossesse

  34. Asthme aigu grave Urgence maternelle et fœtale • Mêmes critères de gravité • Hospitalisation en réanimation • Oxygénothérapie objectif SpO2 > 95% • Aérosols ß2 mimétiques ± IVSE • Corticothérapie générale bolus 1 mg/kg/j • Traitement étiologique

  35. Complications respiratoires au cours de la grossesse • Asthme • Pneumopathies • IRA

  36. Pneumopathies et grossesse • Pneumopathies bactériennes communautaires • Pneumopathies virales • Tuberculose

  37. Pneumopathies bactériennes • Rare: incidence 1/118 à 1/2288 grossesses • Infection non obstétricale la plus fréquente impliquée dans décès maternel en péripartum: • Avant ATB: mortalité 25% • Actuellement: mortalité < 5% • FDR: • Infection VIH • Anémie • Pathologie chronique sous jacente

  38. Pneumopathies bactériennes • Accouchement prématuré : 4 – 43 % des cas • Pas de spécificité de la présentation clinique ni radiologique Risque: retard diagnostic (10-20%)

  39. Pneumopathies bactériennesÉtiologies • Peu de documentation bactériologique • Streptocoque pneumoniae • Haemophilus inluenzae • Mycoplasme pneumoniae, legionella pneumophila, chlamydia pneumoniae • Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae

  40. Pneumopathies bactériennesTraitement Traitement « agressif »: • Hospitalisation • Bi-antibiothérapie empirique: C3G + Macrolide • Adaptation secondaire si besoin • Relais per os après 48 h d’apyrexie • Durée totale de traitement 10 à 15 jours • Oxygénation objectif PaO2 > 70 mm Hg • Enquête étiologique: clinique, GDS, RP, ECBC, Hémocultures, Sérologies pneumopathies atypiques

  41. Pneumopathies et grossesse • Pneumopathies bactériennes communautaires • Pneumopathies virales • Tuberculose

  42. Pneumopathies virales • Principales étiologies: • Influenza • VZV • Risque +++ = surinfection bactérienne (pneumocoque, staphylocoque) • Traitement spécifique possible

  43. Influenza A •  mortalité chez les femmes enceintes = 30 à 60% • Suspecter complicationquand évolution > 5 jours: • Infection virale parenchymateuse • Surinfection bactérienne • Formes sévères possibles (SDRA) • Traitement spécifique: amantadine, ribavirine • Vaccination recommandée aux 2ème et 3ème trimestres

  44. VZV • Prévalence 0.7/1000 grossesses • Incidence + fréquente de la pneumopathie varicelleuse pendant grossesse: 9 % (0.3% - 1.8%) • Formes sévères possible (SDRA) • Mortalité maternelle ++ 35 – 40 % (11-17%) • Traitement agressif: • Hospitalisation en USI • Maintien oxygénation • Acyclovir 7.5 mg/kg x 3 / j

  45. Pneumopathies et grossesse • Pneumopathies bactériennes communautaires • Pneumopathies virales • Tuberculose

  46. Tuberculose • Augmentation de l’incidence: Infection VIH, immigration • Augmentation des résistances médicamenteuses: • 35% résistance à au moins une drogue • 20% résistance INH et RMP

  47. Tuberculose FDR: • Infection par le VIH • Contage tuberculeux • Toxicomanie • Alcool • Précarité socio-économique

  48. Tuberculose • Pas de risque accru de réactivation d’une maladie ancienne • Pas de modification • De la présentation clinique • De la répartition anatomique (sauf VIH) • Du pronostic de la maladie • Pas de modification du pronostic de la grossesse Si correctement traitée

  49. Toux Perte de poids Fièvre AEG Hémoptysie Localisations extra-pulmonaires VIH 74% 41% 30% 30% 19% 16% 60 à 70% TuberculosePrésentation clinique

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