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Grossesse et cannabis

Grossesse et cannabis. Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1 er Octobre 2005. Grossesse et cannabis. La plante, son histoire, sa consommation, ses effets Grossesse et cannabis : revue de la littérature Grossesse et cannabis : la clinique. ?. Le cannabis.

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Grossesse et cannabis

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Presentation Transcript

  1. Grossesse et cannabis Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1er Octobre 2005

  2. Grossesse et cannabis • La plante, son histoire, sa consommation, ses effets • Grossesse et cannabis : revue de la littérature • Grossesse et cannabis : la clinique

  3. ?

  4. Le cannabis • Depuis des millénaires…du Tibet en Europe • Cannabis sativa : • Variétés à fibres • Le chanvre indien et le THC

  5. Le cannabis : mode d’utilisation • Les feuilles séchées : • Fumées • Le bhang en Inde • La résine ou haschich ou shit • L’huile

  6. ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005 • ¼ des Français : 11 millions en 2003 • Drogue illicite la plus consommée en France, l’un des pays européen qui a le niveau d’usage le plus élevé. • Usagers réguliers : 850 000 (2%) • Usagers quotidiens : 450 000 (1%)

  7. ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005 • En1990, niveau d’expérimentation chez les jeunes adultes (18-44) = 18 % • En 2002 = 35% • D’abord chez les adolescents, la moitié des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans

  8. La clinique • L’ivresse cannabique : • La durée • Le vécu affectif • Les modifications sensorielles • Les perturbations cognitives • La décompensation d’allure psychotique • Les signes physiques

  9. L’usage problématique • Troubles cognitifs • Troubles de l’humeur • Troubles anxieux • Troubles des conduites alimentaires • Tentatives de suicide • Le comportement sexuel • Le syndrome amotivationnel • Problématique de schizophrénie

  10. Grossesse et cannabis : revue de la littérature • Prévalence de la consommation de cannabis pendant la grossesse : • De 3% à 27% dans 6 études déclaratives • Chiffre d’environ 10% à 20% généralement admis

  11. Sur les hormones et la fécondité ? Pourquoi s’intéresser à ce problème: Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents • au niveau du cerveau chez les rats et les humains • ovaires,endomètre,testicules, canaux déférents,vessie • Cannabinoid receptor localisation in brain • Proc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990)1932-36 M.Herkenham,AB Lynn,MD Little • Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabis • Alter. Ther.Women’s Health 1 (1999)

  12. Marijuana et fécondité • Baisse réversible des taux de FSH et LH (étude de l’OMS 1997) • Taux de testostérone plus faibles et diminution de la mobilité des spermatozoïdes si >20 joints/jour Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207:611-17 Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4 Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use

  13. Grossesse et Cannabis • Sujet foisonnant recoupant les champs des neurosciences,de la biologie du développement, de la neuroendocrinologie. • Nombreux articles dont certains très récents (septembre 2005) • Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique humaine • Etudes souvent contradictoires toujours pessimistes… • Difficile de corréler les séries avec des doses variées • Merci à E. Mazurier (GEGA)

  14. Passage transplacentaire du THC……….OUI • Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes • Passage facile de la barrière placentaire • Présence de récepteurs CB1 au niveau du placenta • Présent en quelques minutes chez le fœtus • Taux extrêmement variables selon les auteurs de 10% à 100% Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989

  15. Les endocannabinoïdes • Présence de récepteurs CB1 dès le début de la grossesse dans le cerveau fœtal • Rôle très important et très fin d’inhibition de l’excitation neuronale • Inhibe l’action du Gaba • Si trop de cannabis, frein important au développement cérébral Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity C. Bernard, H Gozlan Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 2005,Vol102,n°26

  16. Malformations congénitales et facteurs obstétricaux • Pas d’augmentation des malformations détectables à la naissance • Pas d’augmentation nette de la prématurité( si même groupe socio- économique)…. • Influence des comorbidités ++++ tabac , alcool *Zuckerman and all Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth N Engl J Med 1989;320:762-768 *Fried and all Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factors Am J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27 *Boram Park and all Cannabis, Cannabinoids and reproduction Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:189-197

  17. Cannabis et retard de croissance in utero • Etudes controversées • Effet du tabac difficile à séparer … • Pas de différence avec les non exposés pour Fried, Witter, English étude récente de Bada • Discrète diminution des poids de naissance sans aller à l’hypotrophie pour Fergusson et Zuckerman *Zuckerman and all N Engl J Med 1989;320:762-768 Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth *EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all Addiction 1997;92:1553-60 Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis *Bada HS, Das A, Bauer CR and all J Perinatol 2005, August 18 Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure

  18. Cannabis et timing de l’exposition…. • Sur 519 enfants exposés: • Diminution faible mais significative de la taille néonatale pour exposition du premier trimestre • Etude sur des avortements tardifs montrent diminution taille fœtus exposés à 20 sem • Augmentation discrète mais significative du poids fœtal pour exposition fin de grossesse; *Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and all Prenatal Marijuana use and neonatal outcome Neurotoxicol teratol 1991;13(3):329-34 *Hurd YL,Wang X,AndersonV and all Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses NeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9

  19. Cannabis et accouchement Tout dépend du moment de l’exposition Effet du cannabis sur le muscle lisse étude de 41 femmes sur une population de 313 • Plus de travail dystocique 43% versus 35% • Plus de travail précipité: 13% versus 8% • Plus de liquide méconiaux:17% versus 13% *Drug Alcohol Depend 1983;11:359-66 Greenland S and all The effect of marijuana use during pregnancy :a study in a low risk delivering population *Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4:447-50 Greenland S and all Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery

  20. Le nouveau-né • Pas de véritable syndrome de sevrage mais • Augmentation des trémulations et de l’irritabilité • Troubles du sommeil:augmentation des réveils • Troubles pouvant persister un mois: trémulations,pleurs faibles, diminution de la réponse visuelle au stimuli lumineux *Scher MS,Richardson GA, Coble PA Pediatr Res 1988;24:101-5 The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal Sleep cycling and arousal *Fried PA Drug Alcohol Depend 1980;6:415-24 Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate

  21. L’allaitement maternel • Présence de THC dans le lait maternel (liposoluble) • Peu de données dans la littérature • Taux variables selon la quantité et surtout le moment de l’inhalation par rapport à la tétée • Pas de contrindication mais l’allaitement utilisé pour diminution des doses!!

  22. Alimentation du nouveau-né et endocannabinoïdes. • Présence d’endocannabinoïdes dans le lait maternel et le cerveau du nouveau né • Rôle dans la mise en place du réflexe de succion et la régulation de l’apport énergétique au niveau du système limbique ( plaisir ), de l’hypothalamus et du tronc cérébral(intégration), de l’intestin et du tissu adipeux. • Peut-être piste thérapeutique pour les enfants qui n’ont pas une croissance normale Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite regulation in adulthood Fride E, Bregman T, Kirkham TC Exp Biol Med 2005;230:224-34

  23. Cannabis et mort subite du nouveau-né • Action délétère du tabac reconnue • Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant compte de l’ethnie et du tabac: • Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR) • 95% CI entre 1,39 et 3,57 Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and all Maternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome

  24. Croissance de l’enfant • Effet sur la croissance de la naissance au début de l’adolescence: pas de répercussion staturo-pondérale sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours diminué et atteint la signification statistique à 10 ans pour les expositions fortes (135 enfants, Fried) • Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants • Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345 enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse Fried PA and all Neurotoxicol Teratol 1999;21:513-25 Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marijuana Day NL, Richardson GA, Dena D Alcohol ClIn Exp Res 1994;18:786-94 Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth and morphology at age 6 Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL Neurotoxicol Teratol 2002;24:703-10 Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up

  25. Troubles du comportement chez l’enfant • A 3 ans augmentation des épisodes de réveil nocturne et d’insomnie sur 28 enfants pour Dahl • Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50 enfants • Pour Goldschmidt augmentation de l’hyperactivité, impulsivité et inattention chez 593 enfants défavorisés exposés Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145 A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3. *Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3 Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana During Pregnancy *Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22:325-36 Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10

  26. Troubles cognitifs chez le petit enfant • Pas de différence jusqu’à 3 ans • A partir de 4 ans,chez les enfants exposés apparition de troubles de la verbalisation et de la mémoire chez des enfants d’intelligence normale:atteinte des fonctions du lobe préfrontal *Fried PA Arch Toxicol Suppl 1995;17:233-60 Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis *NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27:429-38 Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers

  27. Développement cognitif à 10 ans • Pour Fried pas d’effet sur le QI global mais abstraction visuelle et attention touchées (135 enfants) • Pour Goldschmidt ,cannabis Ier trimestre:plus d’anxiété et de dépression, résultats moins bons en calcul,lecture, compréhension • Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec scolaire multiplié par deux *Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11 A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure: Deficiency in aspects of executive fonction *Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521 Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10

  28. Et l’adolescent……. • A 13 ans et plus, diminution des performances des taches nécessitant des fonctions exécutives sur 135 enfants (Fried) Fried PA, Watkinson B, Gray R Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36 Differential aspects of cognitive functionning in 13-16 prenatally expose to marijuana and cigarettes

  29. En conclusion • Période néonatale peu bruyante • Discrets troubles du sommeil • Peu de répercussions sur la croissance • Cerveau: trouble du comportement et troubles cognitifs variables selon l’intensité de l’exposition et peut-être le moment précis de la grossesse • Etudes sur les endocannabinoïdes passionnantes et prometteuses • Problème des co-toxicomanies……

  30. Grossesse et cannabis : la clinique • Depuis 2002 : 151 femmes prises en charge • En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %) annoncent fumer du cannabis dont : • 1 isolément • 12 + opiacées • 2 + opiacées+ bzd • 1 + opiacées+ bzd + cocaïne

  31. En 2005 • Sur 53 Patientes : 11 (20 %) • Opiacées +cannabis : 2 • Opiacées +cannabis+ bzd : 1 • Opiacées +cannabis+ alcool : 1 • Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD : 1 • Cannabis-tabac seul : 6 Dt 3 usages problématiques + dépendance

  32. Comment arrivent elles ? • Réseau • Consultation de sevrage tabagique • Lien fort tabac-cannabis • Consultation obstétricale

  33. Prise en charge : pourquoi en parler ? • Comme pour autres SPA • inquiète, parfois culpabilisée • pressions multiples de leur environnement • craintive de la stigmatisation mais soulagée d’être accompagnée • Evaluer les risques • pour la femme, pour l’enfant • Informer des risques et les prévenir si possible

  34. Prise en charge : pourquoi en parler ? • Parler de la consommation des SPA est indispensable pour adapter la prise en charge de la grossesse, et des conduites addictives, informer et soigner • Evaluer la situation psycho-sociale familiale • les objectifs sont la prévention des risques et le soin de la mère et de l’enfant • Proposer orientations vers professionnels spécialisés et prise en charge multidisciplinaire

  35. Prise en charge : comment en parler ? • En écoutant : interrogations, inquiétudes, demandes, perception des aspects négatifs et positifs de la prise de drogues • éviter le jugement, le rejet, la fascination, la banalisation • Proposer une aide et suggérer la possibilité d’une alliance thérapeutique durant la grossesse

  36. Prise en charge • Lister les SPA : cannabis, opiacés cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans oublier les BZD, l’alcool et le tabac • Le mode d’usage: inhalation, sniff, injection, ingestion • Quantifier la prise journalière

  37. Prise en charge • Le type d’usage conditionne les orientations: • Occasionnel qui n’entraine pas de dommage pour la femme • Nocif ou abusif : consommation répétée et souvent excessive qui entraine des dommages sanitaires et/ou sociaux • L’usage à risque :les polyconsommations, la recherche de la défonce, consommation au cours de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la perte de contrôle, la prise de risque infectieux • Dépendance

  38. Prise en charge • Retracer l’histoire de l’usage du cannabis • Evaluer les consommations actuelles • Histoire obstétricale et place de la grossesse

  39. Cas cliniques • Madame J: • 31ans , consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG tardive , état dépressif depuis 1998 • Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC tardive à 20 SA • Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir • Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV • Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec : • Prise en charge dépendance • Surveillance fœtale • Bilan général (TTT hyperthyroïdie) • PEC psychothérapeutique, diététique et social • Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi • AN à41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite

  40. Cas cliniques • Madame B • Adressée par Cs obst en 28 SA, compagnon fume ++ • Inquiétudes / effets fœtaux • + inquiète par tabac, fume joints pour éviter tabac, recherche effets sédatifs • Orientations proposée mais refusées, accepte diminution à 1à 2 joints / J • Suivi SIG pour croissance fœtale • AN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite

  41. Cas cliniques Madame C • Suivi CHU, évoque consommation épisodique en Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale • Très réticente à rencontre • Conso depuis 5 ans , fume du matin au soir, isolement familial et social, • Entretien /dépendance, grossesse… • PEC SIG+ PMI à domicile • 2eme rencontre • +2 appels téléphoniques • AN

  42. Prise en charge • Evaluation consommation + vulnérabilité psycho-social • Proposition orientations en fonction des besoins + aide au sevrage tabagique • Suivi de grossesse renforcé : • Échographie, RCF, Cs Obs

  43. En conclusion • Pas de lien de causalité entre consommation cannabis et complications obstétricales hormis celles déjà mises en évidence / tabac (souvent sous estimé) • « profiter » de la grossesse pour proposer un accès aux soins et des orientations spécialisées • Femmes en situation de dépendance très souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale Tous le sens de travail en réseau, multidisciplinarité, souplesse et cohérence

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