GROSSESSE ET ECHOGRAPHIE

1. GROSSESSE ET ECHOGRAPHIE G.MORISSON LACOMBE Chirurgien Pédiatre Hôpital Saint Joseph Pôle Parents Enfants Sainte Monique

2. 36 ANS Temps qui sépare les deux passionnantes thèses qui m’ont inspiré pour l’élaboration de cette conférence Dr Jean Cristofari: « l’échotomoscopie en obstétrique » Thèse pour le grade de docteur en Médecine, Marseille 1973 Dr Guillaume Gorincour: « Aspects éthiques de la prise de décision dans les IMG : le point de vue des soignants (étude nationale multi-centrique) » Thèse d’Université en Ethique 2009 EA 3783 (Ethique et Philosophie de la Médecine)

3. L’échographie 1975: échographie en deux dimensions et en temps réel 1994: l’échographie en trois dimensions visualise le fœtus en volume 2002: l’ échographie en quatre dimensions visualise volume et mouvement Trois types d’échographies complémentaires qui permettent une meilleure efficacité dans l’évaluation du développement fœtal et des éventuelles malformations

4. Le principe de l’échographie Emissions d’ultrasons par une sonde Ces ultrasons pénètrent l’organe à explorer, une partie va revenir à la sonde qui les transforme en signaux électriques Ces signaux, traités par l’appareil, apparaissent sur l’écran en forme d’images

6. Le principe de l’échographie Ces images ne sont pas des photos mais des ombres de l’organe L’échographie est une étude des ombres Il peut exister des points d’ombres invisibles ou d’interprétation impossible Une échographie fœtale normale ne signifie pas toujours un enfant normal

7. Echographies de grossesse Quand ? 12 SA, 22 SA, 32 SA Pourquoi ? Dépister les grossesses à risques Dépister les anomalies chromosomiques Dépister les malformations PAS D’OBLIGATION !! Recommandation et remboursement

8. Echo du 1er trimestre: 12 SA Objectifs Confirmer une grossesse intra-utérine évolutive Diagnostic des grossesses multiples Confirmer l’âge gestationnel (ou re-dater) Dépister malformations précoces Dépister trisomie 21 = CLARTE NUCALE Réputée la + facile …

9. CLARTE NUCALE

10. CLARTE NUCALE

11. Echo du 2ème trimestre: 22 SA Objectifs Dépister les malformations +++ Anomalies des « annexes » Dépister les anomalies chromosomiques Petits marqueurs échographiques Malformations « typiques » Retard de croissance intra-utérin Réputée la + risquée …

14. Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.

16. Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.

18. Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.Il existe un certain nombre d ’autres classifications, basées plus sur l ’échographie, mais la classification de Stocker basée à la fois sur la clinique, la macroscopie et la microscopie est la plus ancienne. Elle présente l ’avantage d ’être la plus utilisée et aussi de permettre d ’individualiser des pathologies à risque d ’associations malformatives différent.

19. DES PROGRES ? Comparaison de quelques clichés d’échographie de 1973 et de 2009

23. LES JUMEAUX

24. LES JUMEAUX

25. ECHOGRAPHIE FOETALE Examen hautement scientifique qui a pour but de fournir des données médicales précises sur la bonne évolution du fœtus Mais elle a aussi une forte connotation affective, la maman découvre son enfant à l’aube de la vie

26. Performances « techniques » Taux de malformations en dépistage : 1,15 à 2,27 % Taux de détection variable (EuroCAT) : Cardiopathies : 34 à 52 % Malformations Cérébrales : 88 % Malformations urinaires : 90 % Pas d’études bien menées +++ coût / efficacité

27. Intérêts de l’écho < 24 SA Diagnostic des grossesses multiples Définition du terme précis Déclenchement / dépassement terme Augmentation du taux d’Interruption Médicale de Grossesse Pas d’impact sur la mortalité périnatale

28. Intérêts de l’écho > 24 SA Anomalies placentaires Indications de césariennes Pas d’impact sur la morbidité de la prise en charge: Prénatale Obstétricale Néonatale

29. L’échographie - reine ? Des performances individuelles Bons taux de dépistage « photo-échographie » album Des limites collectives NON OBLIGATOIRE Faible niveau de preuve Faux POS - Faux NEG

30. Performances « affectives » Attachement Préparation / parentalité Tabagisme, etc.… OUI +++, quand tout va bien …

31. Des objectifs bien différents … Futurs parents « Rencontrer » le bébé à venir S’assurer qu’il est « normal » Echographiste Informer S’assurer que rien n’est « anormal » Se protéger / judiciarisation Médias > Réalité

32. Un dialogue impossible ? Etude de situations

33. Images normales - médecin Attitude rassurante Nécessaire explication des limites Juste milieu confiance / défiance Epée de Damoclès Protection médicalisation

34. Images normales - parents Concrétisation de la grossesse Voir avant de percevoir « inquiétante étrangeté » Maturation de la parentalité Matérialisation de l’enfant virtuel Image = support anticipatoire Nouveau rituel de passage

35. Images normales - parents « NORMALITE » Non contradiction / anticipation Futur bébé heureux Quelles garanties ?…

36. Images anormales - médecin Obligations Simultanées Contradictoires Confirmer l’anomalie / bilan Ne rien (pas trop …) laisser paraître Etre l’oiseau de mauvaise augure … Ne pas condamner Retourner la situation

37. Images anormales - parents Fin de l’enfant virtuel idéalisé Paralysie de la parentalité Perte de la fonction néo-rituelle Importance des attitudes Le poids … des mots

38. Tout ça … pour quoi ? Quand une « anomalie survient » …

39. Ce que dit le droit en Europe “Respect de l’être humain /commencement vie” Dépénalisation possible /cadre législatif strict IMG pour motif fœtal ou maternel Eviter la naissance d’enfants gravement handicapés Conditions Forte probabilité Affection d’une particulière gravité Incurable au moment du diagnostic Les différences sont dans les délais +++ Décision finale = Corps médical

40. Les limites du droit Particulière gravité Aucune liste exhaustive Forte probabilité sauf Belgique: certitude Caractére changeant de l’incurabilité Relayée par la conscience du médecin DPN = meilleures naissances = eugénisme

41. A VOUS DE DECIDER Absence d’un pouce Absence des doigts d’une main Absence d’une main Absence d’un avant bras Absence d’un membre supérieur Il peut vivre ?

42. A VOUS DE DECIDER Absence d’un membre supérieur ET de l’autre côté absence: - du pouce - des doigts - de l’avant bras - du membre supérieur Peut il vivre ?

43. VOTRE DECISION Votre éducation Votre âge Vos convictions religieuses Votre confiance (foi) dans la science Votre implication dans la société Votre niveau social Liste non exhaustive

44. Pr. Jean Francois Mattéi Un enfant si je veux Quand je veux Avec une garantie décennale Diagnostic PréNatal: seule pratique médicale qui peut conduire à « tuer son malade » Interruption Thérapeutique de Grossesse puis Interruption Médicale de Grossesse

45. ETHIQUE Les progrès de la Médecine: de nouvelles thérapeutiques se développent face aux nouvelles pathologies (expérimentation humaine) Regard de la société sur le handicap Soutien des handicapés Quel handicap accepter ?

46. ETHIQUE La capacité de pouvoir identifier les anomalies génétiques a précédé la découverte des moyens de pouvoir les guérir

47. LES PARENTS Choix difficile Prévention d’une grave souffrance pour leur enfant à venir Respect d’une vie à naître non conforme à leur attente Conseil génétique non directif

48. LA SOCIETE Doit prévenir toute forme de discrimination sociale Doit se garder d’une intolérance collective Doit, à l’encontre des handicapés, se responsabiliser envers la défense de leurs droits et du respect qui leur est dû en tant qu’êtres humains vivants

49. COMPLEXITE PASSIONNANTE Les progrès de la Médecine nous confrontent à de nouveaux problèmes: Thérapeutiques: in utero, à la naissance Ethiques: comment décider dans les meilleurs conditions La Société doit savoir évoluer et s’adapter après un temps de réflexion

50. MERCI DE VOTRE ATTENTION