Aktuelle Leitlinien Interventionelle Therapie des AMI

1. Sommer-Symposium TASK 2010 Training, Ausbildung und Simulation in der Kardiologie Würzburg Aktuelle Leitlinien Interventionelle Therapie des AMI Manfred Mauser, Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim

2. Akutes Koronarsyndrom Terminologie ST-Hebung oder LSB (neu) Keine ST-Hebung Troponin  Troponin neg.* STEMI NSTEMI Instabile AP * Wiederholung nach 4-6 Stunden

3. Akutes Koronarsyndrom Terminologie ST-Hebung oder LSB (neu) Keine ST-Hebung Troponin  Troponin neg.* STEMI NSTEMI Instabile AP * Wiederholung nach 4-6 Stunden

4. Prognose (akut) STEMI NSTEMI Instabile AP Mortalität ca. 40% Mortalität < 10% Übergang in STEMI Ohne Therapie 30% Mit optimaler konservativer Therapie 9% Mit optimaler invasiver Diagnostik und Therapie 3% 30% prähospital 4-15% inhospital

5. STEMI

6. Leitlinien ESC 2007: Management von Patienten mit akutem Herzinfarkt und persistierenden ST-Strecken-Hebungen (Eur Heart J 2008, 29:2909-2945) DGKH 2010: Kommentar zu den ESC Leitlinien (Kardiologe 2010, 4:84-92) AHA 2009: 2009 Focused Update: ACC/AHA Guidelines for the Management ot Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Circulation 2009;120:2271-2306)

7. Infarktgröße vs. Verschlussdauer

8. Leitlinien Akuter STEMI Schnelle Diagnosestellung: EKG innerhalb von 10 Minuten Schmerztherapie (Morphin) Stabilisierung von Rhythmus, Kreislauf, Oxygenierung Rasche Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie anstreben

9. PTCA vs. Lyse beim STEMI Stone et al. Circulation 2008;118:538-51

10. Leitlinie Die beste Reperfusionsstrategie ist die durch ein erfahrenes Team durchgeführte primäre PCI mit Stent-Implantation

11. Leitlinie Vorgaben zum zeitlichen Ablauf

12. Leitlinie Diagnose STEMI Möglichst im Rahmen des „ersten medizinischen Kontaktes“ (Notarzt, Praxis, Notaufnahme). 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten Telemedizinische EKG Beurteilung muss innerhalb von 10-15 Minuten abgeschlossen sein

13. Leitlinie PCI bei STEMI So rasch wie möglich, am besten innerhalb 1h Zeitliche Obergrenzen: Diagnose STEMI – Beginn PCI <120 min Bei großem Myokardinfarkt < 2h nach Schmerzbeginn < 90 min

14. Door-to-Balloon Time 29222 Patienten mit STEMI, behandelt durch primäre PCI McNamara et al. JACC 2006;47:2180-6

15. Transfer zur PCI DANAMI 2 Dänemark, 5 PCI-Zentren, 24 periphere Krankenhäuser 1572 Patienten mit STEMI (1129 Verlegungen) Transportweg: Median 50 km (3-150 km) Andersen et al., N Engl J Med 2003

16. Wann doch noch Lyse beim STEMI Diagnose STEMI „sicher“ + Lyse im Notarztwagen möglich + Kontraindikationen der Lyse ausgeschlossen + Transportzeit ab Beginn einer möglichen Lyse bis in ein interventionelles Zentrum > 60 Minuten (D2B 60min z.B. ohne Ankündigung) > 90 Minuten (D2B 30min, z.B. mit Ankündigung)

17. Leitlinie In Kliniken mit PCI-Möglichkeit darf nicht aus „organisatorischen“ Gründen lysiert werden Falls die Katheteranlage außer Betrieb ist muss eine Weiterverlegung in eine bereitstehende PCI-Klinik erfolgen (unter Berücksichtigung des Zeitrahmens)

18. Leitlinie DGK 2008: Primäre PCI beim STEMI Strukturelle Voraussetzungen

19. Leitlinie: Primäre PCI beim STEMI Mindestmengen DGK: 40 Infarkt-PCI / Zentrum / Jahr AHA: 11 Infarkt-PCI / Untersucher / Jahr + 36 Infarkt-PCI / Zentrum / Jahr und 75 PCI / Untersucher / Jahr + 400 PCI / Zentrum / Jahr

20. GpIIb/IIIa Antagonisten

21. Leitlinie Keine Empfehlung der prähospitalen Gabe von GpIIb/IIIa Antagonisten vor geplanter STEMI-PCI

22. “Facilitated Angioplasty: Paradise Lost”? Gp IIb/IIIa - Blocker Facilitated Intervention* Primary Intervention* Death P Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitorvan’t Hof, (On-TIME)9/245 (4%) 2/247 (1%)Lee, (TIGER-PA)150 (2%) 1/50 (2 %) Mesquita Gabriel, (ERAMI)4/36 (11%) 5/38Arntz, (REOMOBILE)0/52 1/48 (2%)Zorman0/56 4/56 (7%)Cutlip0/28 1/30 (3%)Gyongyosi, (ReoPro-BRIDGING)0/28 0/27Zeymer, (INTAMI)2/53 (4%) 2/49 (4%)Bellandi1/27 (4%) 1/28 (4%)Subtotal 17/575 (3%) 17/535 (3%) 0.032 1.00 0.79 0.44 0.067 0.50 0.99 0.94 0.98 0.94 0.001 0.01 0. 1 1 10 100 1000 Lancet Vol. 367; 9510: 579-588 Favors facilitated intervention Favors primary intervention SGE; 0206-1, 6

23. Leitlinie GpIIb/IIIa Antagonisten bei STEMI-PCI ESC 2007 AHA 2009 Abciximab IIaA Abciximab IIaA Tirofiban IIbB Tirofian IIaB Eptifibatide IIbB Eptifibatide IIaB Üblich!

24. Leitlinie Embolieprotektion Keine eindeutigen Effekte der Embolieprotektion (Filter-Wire, SpiderX, periphere Blockade+Aspiration) auf Surrogatparameter oder klinische Endpunkte (EMERALD, PROMISE, PREMIAR, DEDICATION) Keine Empfehlung zur Verwendung von Embolieprotektions-Systemen

25. Leitlinie Thrombusaspiration Positive Ergebnisse in Studien v.a. auf Surrogatparameter-Endpunkte (DEAR-MI, TAPAS, EXPIRA) AHA 2009 IIaB : reasonable Keine Klasse Ia Empfehlung, aber bei hoher Thrombuslast zu bedenken

26. NSTEMI

27. Invasives Vorgehen beim NSTEMI ICTUS 2800 Invasiv besser als konservativ

28. Wie schnell sollte die Herzkatheter-Untersuchung erfolgen ?

29. „Früh“-invasives Vorgehen beim NSTEMI TACTICS n = 2220, UA/NSTEMI Coro innerhalb 4-48h vs. Coro nur bei erneuter Symptomatik oder Ischämie Bei Intervention innerhalb der ersten 24h kein besseres Ergebnis als im Zeitraum zwischen 24-48h

30. „Sofort“-PCI beim NSTEMI ISAR-COOL 410 Patienten mit ST-Senkung oder Trop+ Angiographie < 6h 2,4h Angiographie 3.-5. Tag 86h 5.9% 11.6% p<0.04 Tod oder großer Myokardinfarkt nach 30 Tagen Neumann et al., JAMA 2003;290:1593

31. „Früh“-invasives Vorgehen beim NSTEMI TIMACS 3032 Patienten mit NSTEMI/ACS Angiographie <24h14h Angiographie >36h50h 9,6% 11.3% n.s. Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall nach 6 Monaten Mehta et al., NEJM 2009;360:2165

32. Primäre PTCA (Tag vs. Nacht) 1702 konsekutive Primär-PTCA bei akutem STEMI 53 % der Patienten stationäre Aufnahme zwischen 8-18 Uhr Henriques et al. (Zwolle,NL) J Am Coll Cardiol 2003;41:2138

33. Primäre PTCA (Tag vs. Nacht) STEMI-PCI Tag Nacht n=160 n=113 30 Tage Mortalität 3.1 9.7 p=0.03 MACE 6.9 15.9 p=0.02 Assali et al., J Cath Cardiovas Intervent 2006;67:221-226

34. Leitlinien Bei instabiler Angina pectoris mit Risikomarkern oder NSTEMI Koronarangiographie innerhalb von 4 – 48 Stunden < 72 Stunden < 72 Stunden Am Heart Association 2007 ESC 2009 DGHK 2007 + Update 2009

35. Leitlinien

36. Leitlinien Eine frühe Herzkatheteruntersuchung ist nicht indiziert Extensive Comorbidität (z.B. schwere Leber- oder Lungenerkrankung, Krebs) wenn das Risiko des Eingriffs oder der Komorbidität den potentiellen Nutzen übersteigen Akuter Thoraxschmerz und sehr niedere Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms Bei Patienten die unabhängig vom Ergebnis der Untersuchung einer Revaskularisationsmaßnahme (PCI oder OP) nicht zustimmen Am Heart Association 2007

37. Invasives Vorgehen bei IAP/NSTEMI Beim Hochrisikopatient(schwere Herzinsuffizienz, kardiogener Schock, schwere Arrhythmie, progrediente ST-Veränderungen oder AP trotz Therapie) Sofort (<120 min) Beim Risikopatient(Troponin+, Diabetes, bekannte Mehrgefäß-erkrankung, Zst.n. ACVB, rezidivierende aber beherrschbare AP)innerhalb 4-72h möglichst nicht in den Nachtstunden Beim Niedrigrisikopatient(Troponin-, keine rezidivierenden EKG-Veränderungen oder AP, keine Herzinsuffizienz oder Arrhythmie)nicht invasive Diagnostik möglich

38. Leitlinien Eine Koronarintervention bei nicht-signifikanten Läsionen wird nicht empfohlen (III-C) Stent-Auswahl (BMS/DES) nach Risiko/Nutzen-Profil, Begleiterkrankungen und ev. erforderlichen nicht–kardialen Operationen (I-C)

39. Leitlinien Antikoagulation Bei dringender invasiver Strategie: UFH (I-C), Enoxiparin (IIa-B), Bivalirudin (I-B) Bei nicht dringender invasiver Strategie: Fondaparinux (I-A), Enoxiparin bei niederem Blutungsrisiko (IIa-B), UFH (IIa-B) Die Antikoagulation kann innerhalb von 24h nach PCI beendet werden

40. Leitlinien Thrombozytenaggregationshemmer Initial ASS 160-325mg (I-A), dann 75-100mg /Tag Clopidogrel 300mg (vor PCI 600mg, IIa-B), dann 75mg für 12 Monate Tirofiban oder Eptifibatide zusätzlich zu TAH als initiale Therapie empfohlen (IIa-A) . Bei PCI Fortsetzung dieser Therapie Bei nicht vorbehandelten Patienten Abciximab direkt nach PCI (I-A) oder Tirofiban/Eptifibatide (IIa-B)