Il varicocele: clinico e patologo a confronto

1. Il varicocele: clinico e patologo a confronto Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi I edizione: in onore del Prof. Martinazzi Dr. Emilio Pozzi – U.O. Urologia Dr. Filippo Crivelli – U.O. Anatomia Patologica Azienda Ospedaliera Sant’Antonio Abate di Gallarate

2. VARICOCELE definizione Dilatazione varicosa con allungamento delle vene del plesso pampiniforme

3. VARICOCELE Incidenza Nella Popolazione Generale 4 - 22 % In età pediatrica < di 1 anno d’età raro a 10 anni d’età 5,7 % Nell’adulto19,3 %

4. Varicocele sede Lato Sx 78 – 93% Lato Dx1 – 7 % Bilaterali 2 – 20%

5. Varicocele dinamica del danno testicolare • Diminuzione della pressione intratesticolare con conseguente flusso retrogrado dalla vena testicolare • Aumento della temperatura scrotale • Diminuzioni della clearance e maggior diffusione intratesticolare di radicali liberi (monossido N, nitrosotioli, perossinitriti • Ipossia locale ed ischemia

6. Varicocele dinamica del danno testicolare la presenza di varici venose induce un aumento della temperatura intratesticolare il ruolo della elevata temperatura nell’indurre un danno nella spermatogenesi è ben documentato in vitro ed in vivo come mai un varicocele monolaterale possa danneggiare la funzione di spermatogenesi di entrambi i testicoli è tutt’ora sconosciuto anche se la causa più probabile sembra essere la trasmissione di calore tra i due testicoli per le numerose vene collaterali tra testicolo destro e sinistro

7. Varicocele eziologia Lateralità: 78-93% a sinistra 2-20% bilaterale 1-7% a destra La v. spermatica interna sin è circa 8-10 cm più lunga della dx. Un aumento della pressione idrostatica trasmessa in basso causa una dilatazione nel plesso pampiniforme. Effetto schiaccianoci Studio flebografico: il 73% dei varicocele aveva una vena spermatica senza valvole o con valvole incompetenti. J.urol 151:62, 1994 Am j Radiol 135:339,1980.

8. Varicocele ed infertilità genetica Uomini con varicocele e severa dispermia hanno una significativa possibilità statistica di avere un’infertilità genetica e la correzione del varicocele non porta un beneficio. Identificazione di una microdelezione di Yq11 in pazienti con azospermia e severa dispermia oligospermia (anomalia cromosomica assente in pazienti con varicocele e modesta dispermia).

9. Varicocele Fisiopatologia I L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto. Probabilmente è multifattoriale: Alta temperatura scrotale Ipossia da stasi venosa Diluizione del testosterone intratesticolare Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Reflusso di metaboliti renali o surrenalici Recentemente sono stati implicati: Ossido nitrico Radicali liberi dell’ ossigeno Regolatori dell’apoptosi Fumo di sigaretta

10. Varicocele Fisiopatologia II Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e l’attività degli spermatozoi. Il varicocele determina un aumento della T impedendo il meccanismo controcorrente di dispersione del calore. La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele. E’ stato dimostrato in studi animali e sull’uomo che la correzione chirurgica riporta la T a valori normali. J Androl 7:271, 1986 Urology 50:257, 1997 J urol 135: 290, 1986 Yale J Biol Med 12:309, 1940 J Anim Sci 16:328, 1957

11. Varicocele Fisiopatologia III Varicocele Ipertermia scrotale Alterazione delle cellule del Sertoli Alterazioni ormonali

12. Varicocele Fisiopatologia IV Aumento dell’ Inibina ed abbassamento dell’ FSH in pazienti infertili con varicocele rispetto a soggetti fertili. Livelli di Inibina più alti nel liquido di coltura di cellule del Sertoli di ratto incubate a 37°C invece dei 32°C. Assenza di alterazioni microstrutturali a carico delle cellule del Sertoli in presenza di immaturità morfologiche visibili degli spermatozoi in pazienti con varicocele.

13. Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di Leydig La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30 anni con varicocele è più bassa rispetto ad uomini con varicocele di età <30 anni. La somministrazione di bhCG determina una risposta più debole rispetto ai controlli. Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele. Fert.Sterl 57:1289,1992 J steroid biochem 20:203, 1984 J urol 154:1752, 1995

14. CAUSE DI INFERTILITA’ Sine causa (15%)‏ Fattore femminile (35%)‏ Anormalità rilevate in entrambi i partners (15%)‏ Fattore maschile (35%)‏

15. VALUTAZIONE MASCHILE Esame liquido seminale • VALORI NORMALI (WHO)‏ • Volume: > 2 ml • Concentrazione spermatica: > 20 milioni spermatozoi/ml Conta spermatica totale: >40 milioni per eiaculato • Motilità: >50% in progressione rettilinea o >25% con rapida progressione entro 60 min dalla raccolta • Morfologia: >30% di forme normali • Vitalità: >75% vivi • MAR test: < 10% degli spermatozoi con particelle aderenti.

16. VALUTAZIONE MASCHILE Alterazioni parametri liquido seminale Aspermia: assenza eiaculato Azoospermia: assenza di spermatozoi nell’eiaculato Oligospermia: concentrazione spermatica <20 milioni Astenospermia: <50% di spermatozoi con progressione rettiilinea o < 25% con rapida progressione Teratospermia: <30% di spermatozoi con morfologia normale

17. VaricoceleEsame Clinico I GRADO sec. Hörner Subclinico (Presenza di solo reflusso spermatico) II GRADO sec. HörnerVaricocele palpabile III GRADO sec. HörnerVaricocele visibile

18. Varicocele diagnosi Esame obiettivo dello scroto Posizione supina ed in ortostasi, ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos. Manovra di Valsalva Varicocele secondario: non si riduce in posizione supina (ostruzione meccanica al flusso testicolare in caso di una massa retroperitoneale (sarcoma, linfoma, trombo nella vena renale o della cava inferiore da carcinoma renale). Ecocolordoppler scrotale Flebografia (studio delle recidive, studi clinici)

19. Biopsia testicolare • Indicazioni: • Valutazione della spermatogenesi in caso di dispermia, soprattutto se associata a infertilità da varicocele

20. Biopsia testicolare Per eseguire una corretta biopsia testicolare è necessario fissare il frammento prelevato in liquido di Bouin quanto prima possibile, pena la scarsa conservazione della morfologia dell’epitelio germinale

21. Biopsia testicolare nel varicocele • Lesioni costanti: • Danno a livello dell’epitelio seminifero • Desquamazione intraluminale delle cellule germinali • Arresto della maturazione germinale • Ispessimento sia della componente cellulare che di quella acellulare • Involuzione delle cellule di Leydig di tipo vacuolare

22. Biopsia testicolare nel varicocele • Lesioni minime: • Prevalenza delle cellule di Sertoli • Modesta riduzione della spermatogenesi • Scarsa o assente desquamazione intraluminale • Membrane non ispessite

23. Biopsia testicolare nel varicocele Lesioni caratteristiche: Desquamazione intraluminale dell’epitelio germinale Talora desquamazione del compartimento basale

24. Biopsia testicolare nel varicocele Lesioni caratteristiche: Arresto della spermatogenesi a vari livelli

25. Biopsia testicolare nel varicocele Lesioni caratteristiche: Iperplasia delle cellule di Leydig Degenerazione vacuolare

26. Biopsia testicolare nel varicocele Lesioni caratteristiche: Ispessimento della componente cellulare e della componente acellulare Sclerosi tubulare

27. Biopsia testicolare nel varicocele Lesioni caratteristiche: Ispessimento della componente cellulare e della componente acellulare Sclerosi tubulare

28. VaricoceleValutazione PreOperatoria • Volume Testicolare (Orchidometro di Prader)‏ • Ecografia • Doppler • Dosaggio Ormonale (LH - FSH) • Spermiogramma

29. VaricoceleParametri Predittivi di Successo per la Fertilità • Giovane Età (< 30 anni) • Atrofia testicolare  • Numero di Spermatozoi > 50 milioni / eiaculato • Motilità > 60 % • FSH > 3000 ng/ml

30. Storia della chirurgia del varicocele I tentativi più remoti risalgono all'antichità fino al XIX secolo, dove la correzione chirurgica del varicocele aveva più una finalità estetica che terapeutica. L'intervento consisteva in un clampaggio esterno della cute scrotale includente le vene ectasiche,con resezione di una losanga di cute scrotale esuberante che veniva escissa nella parte posteriore del sacco scrotale in modo che la cicatrice rimanesse poco visibile (Intervento di Durante)‏- A questo intervento si associava spesso la sospensione del testicolo ai fasci cremasterici, isolati e raccolti in quattro gruppi,due anteriori e due posteriori, che acccorciati convenientemente venivano fissati all'aponeurosi del muscolo grande obliquo o meglio alla parete posteriore del canale inguinale (Intervento di Isnardi)‏. Agli inizi del XX secolo veniva invece praticata la legatura ed escissione in massa del pacchetto di vene ectasiche per via scrotale, tecnica poi abbandonata per le complicanze. I

31. Varicocele :tecnica chirurgica Legature retroperitoneali Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della fascia del muscolo obliquointerno ed esterno nel senso delle fibre muscolari. Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria testicolare. Intervento di Palomo legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949)‏ Intervento di Ivanissevich legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria testicolare (1960)‏

32. Varicoceletecniche chirurgiche • Legatura retroperitoneale • Intervento di Branco Riberio • Intervento di Ivanissevich • Intervento di Palomo • Legatura inguinale • Intervento di Bernardi • Legatura subinguinale • Tecniche microchirurgiche • Intervento di Ishigami • Intervento di Belgrano • Interventi di legatura e sclerotizzazione • Intervento di Tauber • Intervento di Marmar • Tecnica laparoscopica

33. Sub inguinal

34. Varicocele intervento endovascolare • scarsa invasività • bassa traumaticità globale • anestesia locale • recidiva 4-11% (analoga alla chirurgia)

35. SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI

36. Tecniche per Varicocele Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica) • Accesso Venoso Femorale Dx • Ago di Seldinger • Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante (AETHOXYSCLEROL 3 %)‏

37. Tecniche per Varicocele Legatura Videolaparoscopica: • Inserimento Ago di Veress • Insufflazione di CO2 • Identificazione Vene/Arteria Spermatica • Legatura con Clips Metalliche

38. Tecniche per Varicocele Embolizzazione: • Inserimento di Spirali di 6-8-10 mm di Ø di Tungsteno o Platino Complicanze: • Esposizione RX • Flebiti

39. Linee guida per il varicocele • La valutazione di routine di un paziente infertile con varicocele deve comprendere: • un'accurata anamnesi • un esame obbiettivo • un minimo di due spermiogrammi • Le indagini di imaging non sono indicate nella valutazione standard a meno che l'esame obbiettivo risulti negativo

40. Linee guida per il varicocele • Il trattamento chirurgico del varicocele dovrebbe essere prospettato ad una coppia con problemi di concepimento quando: • il varicocele è palpabile • la coppia ha una documentata infertilità • la partner ha normale fertilità o problemi di fertilità potenzialmente curabili • il partner ha uno o più parametri seminali alterati

41. Linee guida per il varicocele • Gli adulti con varicocele palpabile e spermiogramma patologico devono correggere tale patologia anche se non desiderano procreare • Giovani adulti con varicocele e spermiogramma normale devono essere seguiti con spermiogramma ogni uno o due anni • Adolescenti con varicocele ed evidenza clinica di riduzione volumetrica del testicolo devono correggere il varicocele • Adolescenti con varicocele e normale biometria testicolare devono essere seguiti monitorando annualmente dimensione dei testicoli e/o spermiogramma

42. Linee Guida sul Varicocele La tecnica chirurgica d’elezione • Incisione sub-inguinale • Ricerca delle Strutture Funicolari • Legature delle Vene Ectasiche Intra/Extrafunicolari ! Più bassa incidenza di recidive

43. Linee Guida sul Varicocele Nel varicocele persistente (o recidivo) il trattamento migliore è: FLEBOGRAFIA + SCLEROTIZZAZIONE PERCUTANEA eseguite durante la stessa seduta.

44. Casi clinici

45. Caso clinico 1 26 anni, in anamnesi trauma emiscroto sinistro a 22 anni esame obiettivo: varicocele sinistro di 3° grado con testicolo discretamente ipotrofico spermiogramma: severa dispermia con asteno-teratospermia intervento di legatura delle vene varicose eseguito per via inguinale con associata biopsia testicolare

46. Caso clinico 1

47. Caso clinico 1

48. Caso clinico 1

49. Caso clinico 1 • decorso postoperatorio regolare • al controllo di follow up dopo sei mesi dall’intervento: • assenza di varicocele recidivo all’esame clinico e all’ecocolordoppler dei vasi spermatici • lo spermiogramma conferma la severa dispermia con astenoteratospermia

50. Caso clinico 2 • 34 anni, nessun precedente anamnestico • all’esame obiettivo presenza di varicocele sinistro di 3° grado con lieve riduzione volumetrica del testicolo • spermiogramma: severa dispermia con asteno teratospermia • intervento di legatura delle vene spermatiche con associata biopsia testicolare