Prise en charge péri-chirurgicale dans l’arthroplastie de la hanche et du genou Conférences d’experts SOFMER, SOFCOT, SF

1. Prise en charge péri-chirurgicale dans l’arthroplastie de la hanche et du genou Conférences d’experts SOFMER, SOFCOT, SFR E Coudeyre1, M Revel2, F Rannou2 1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France 2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France

2. Quelques données sur l’arthrose en France • 10 millions de patients arthrosiques • 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique • 13,4 millions de consultations pour arthrose • 12 millions chez le médecin généraliste • 1 million chez le rhumatologue Augmentation du nombre de patients traités en 10ans : +54% Etude COART - 2005

3. Quelques données sur l’arthrose en France • Coût total arthrose: + 156 % en 10 ans • 1993 : 1 milliard d’euros • 2003 : 1.6 milliard d’euros • Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros • Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions d'euros • Coût de l’arthrose en augmentation • de 2.5% par an/patient Etude COART - 2005

4. L’arthrose : un véritable problème de santé publique • 3ème cause d’incapacité totale ou partielle en France • Une population vieillissante et des patients souhaitant une meilleure qualité de vie

5. Définition des RPC • Recommandations pour la pratique clinique (RPC) = • données définies de façon systématique • pour aider les praticiens et les patients • dans les décisions médicales nécessaires • à des soins adaptés • dans des circonstances cliniques précises Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington DC, the National Academies Press;1995.

6. Place des traitements physiques dans les RPC dans l’arthrose des membres inférieurs (EULAR)

7. Limites des recommandations de l’EULAR • Faible poids relatif des traitements non pharmacologiques • Représentativité des experts • Manque de précision • Mauvaise observance par les praticiens Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France : adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.

8. Comment passer de la médecine à la pratique fondée sur les preuves • Evolution des recommandations • Move consensus (intérêt de l’exercice physique) • Philadelphia pannel (Rééducation) Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology.Br J Sports Med. 2006 ;40:664-9.

9. La méthode SOFMER • Comité de pilotage • MPR • Modes d’exercices différents • Elaboration des questions • Traitements physiques de l’arthrose du genou et de la hanche opérée et non opérée • Soutien institutionnel • SOFMER • SOFCOT • SFR • Joint and Bone Decade • Choix du comité scientifique et des experts • Issus des trois sociétés savantes • Modes d’exercices différents

10. La méthode SOFMER • Stratégies de recherche de la littérature • Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et Cochrane Library • Documentalistes professionnels • Limites : présence d’un abstract, articles en langue anglaise ou française, patients adultes humains • Sélection des articles • Par le comité scientifique • 274 articles, 16 revues Cochrane • Analyse des articles • Extraction des données indépendante et en aveugle • par un chirurgien orthopédiste et un MPR • Analyse de la qualité des études selon la grille de l’ANAES

11. La méthode SOFMER • Rencontre des binômes d’experts • Mise en commun • Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de recommandations (HAS) • Elaboration de questions concernant les pratiques professionnelles • Evaluation des prescriptions de rééducation • 37 questions • Présentation des données de la littérature et recueil des pratiques professionnelles • 100 MPR (congrès de la SOFMER) • 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)

12. La méthode SOFMER • Publication définitive des recommandations • Bilingue dans les revues des sociétés savantes • Diffusion internet • Synthèse et élaboration de recommandations • Conforme aux données de la littérature • Concordantes avec la pratique courante • Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont représentant de patients Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ; 100-105.

13. Intérêt de la rééducation pré opératoire • Arthrose • Déficiences : • force musculaire, • mobilité, • équilibre, • déconditionnement cardio-respiratoire • Incapacité fonctionnelle : • marche • Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie • Bénéfice de la rééducation dans l’arthrose non opérée

14. Intérêt de la rééducation pré opératoire • Faible impact des interventions pré-opératoires • Educatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue 1;CD003526) • Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys 2004;50:25-30) • Intérêt d’une prise en charge rééducative pluridisciplinaire pré-opératoire ?

15. Données de la littérature • Rééducation pré-opératoire avant PTH • Kinésithérapie seule : • pas d’étude • Kinésithérapie et éducation : • Amélioration de la fonction post opératoire (marche, escaliers, toilette, transferts) • Pas de réduction de la durée de séjour (Golcen / II)

16. Données de la littérature • Rééducation pré-opératoire avant PTH • Ergothérapie + éducation pré-opératoire : • Pas d’effet sur la fonction • Réduction de la durée de séjour post opératoire et du coût total (Mc Gregor/II) • Pas de différence entre ergothérapie à domicile et en centre (Rivard/II) • Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : • Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination • Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) • Pas d’effet sur la destination de sortie

17. Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses) • 1 De la masso-kinésithérapie • 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) • 3 Une intervention de l’assistante sociale • 4 Aucune de ces réponses

18. Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH,prescrivez-vous de la rééducation ? • 1 Systématiquement • 2 Souvent • 3 Rarement • 4 Jamais

19. Données de la littérature • Rééducation pré opératoire avant PTG • Kinésithérapie seule : • Pas d’effet sur fonction, état de santé, qualité de vie • Pas d’effet sur la durée de séjour (D’Lima / II) • Kinésithérapie et éducation : • Pas d’effet sur déficience et incapacité fonctionnelle post-opératoire • Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce, • Diminue le taux de transfert en service de rééducation (Beaupré/I/NS)

20. Données de la littérature • Rééducation pré opératoire avant PTG • Ergothérapie : • Pas d’étude • Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : • Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination • Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) • Pas d’effet sur la destination de sortie

21. Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses) • 1 De la masso-kinésithérapie • 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) • 3 Une intervention de l’assistante sociale • 4 Aucune de ces réponses

22. Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG,prescrivez-vous de la rééducation ? • 1 Systématiquement • 2 Souvent • 3 Rarement • 4 Jamais

23. Limites • Difficultés de mise en œuvre de la rééducation pré-opératoire • Délai • Professionnels compétents (ergo, AS) • Divergences des pratiques professionnelles • Effets attendus différents • Orthopédistes : indolence, mobilité • MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardio-respiratoire) • Pas de mesure de l’impact sur les complications post-opératoires

24. Recommandations • Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG • Durée de séjour en chirurgie • Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation) • Cette rééducation doit comporter au minimum de la kinésithérapie associée à de l’éducation. • Elle peut également comporter de l’ergothérapie avant PTH • Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au minimum de l’ergothérapie et une éducation est souhaitable

25. Recommandations • Nécessité d’une évaluation pré-opératoire et recours à des professionnels compétents (éducation et préparation RAD) + outils d’aide à l’orientation • Etudes complémentaires : • Pratiques rééducatives minimales • Évaluation dans le système de santé français Coudeyre et al. Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 : 50 ; 179-188.

26. Existe t’il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après PTH ou PTG ? • Réduction des DMS en chirurgie • Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques • T2A • Recommandations de la HAS • Obtenues par consensus formalisé • Pas d’indication à un transfert en SSR après PTH dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile • Complications locales, régionales ou générales • Pathologies associées • Isolement social • PTG : nécessité d’évaluation complémentaire

27. Données de la littérature • Critères associés à une orientation en SSR ou RDD • Démographiques • Âge élevé • Sexe (contradictoire) • Psycho-sociaux et environnementaux • Vivre seul • Préférence du patient • Confiance et sentiment de sécurité, • Rôle de la famille • Rural

28. Données de la littérature • Critères associés à une orientation en SSR ou RDD • Cliniques et fonctionnels • Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat • Complications : pas de relation • Comorbidités (contradictoire)

29. Données de la littérature • Critères associés à une augmentation de la DMS • Démographiques • Âge élevé • Psycho-sociaux et environnementaux • Non retrouvés • Cliniques et fonctionnels • Déficience musculaire pré-opératoire • Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire • Complications • Variables biologiques • Comorbidités

30. RAPT: Risk Assessment and Predictor tool < 6  Rééducation en centre avant retour à domicile; de 6 à 9  Retour au domicile si aide organisée avant intervention; > 9  Retour direct au domicile et rééducation ambulatoire

31. Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTH ?(une seule réponse) • 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques • 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux • 3) Selon un réseau habituel • 4) Demande spécifique du patient ou de la famille • 5) Autrement

32. Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTG ?(une seule réponse) • 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques • 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux • 3) Selon un réseau habituel • 4) Demande spécifique du patient ou de la famille • 5) Autrement

33. Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ? • 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire • 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire • 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire • 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire • 5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire • 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute • 7) Autres

34. Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ? • 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire • 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire • 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire • 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire • 5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire • 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute • 7) Autres

35. Discussion • Orientation multifactorielle • Facteurs maîtrisables (fonction, isolement) • Facteurs non maîtrisables (âge, sexe) • Préférence du patient, du chirurgien … • Orientation liée au système de soins • environnement sanitaire, • accessibilité du domicile • Prise en compte • Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie) • Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel • Pas de différence PTH / PTG dans la littérature

36. Recommandations • Principaux critères • Démographiques • Âge élevé • Sexe féminin • Psycho-sociaux et environnementaux • Absence d’entourage à domicile • Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer immédiatement son domicile (rôle de l’éducation préop) • Prédictifs du chirurgien • Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire

37. Recommandations • Perspectives • Evaluation et validation du RAPT • Distinguer PTH et PTG Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)

38. Conclusion • Validation de la méthode SOFMER • Rôle majeure de la MPR dans la prise en charge péri-chirurgicale • Préparation à l’intervention • Orientation • Rééducation précoce