Eva Melander Klinisk mikrobiologi Lund

1. Glykopeptidresistens hos stafylokocker Eva Melander Klinisk mikrobiologi Lund

2. Glykopeptidresistens hos stafylokocker - mekanismer • Förvärv av vanA-genen, gen kodande för ”fullständig” glykopeptidresistens • Fysiologisk förändring (mekanism ofullständigt känd) som medför en fenotyp med nedsatt känslighet för glykopeptider. Samtliga uppvisar en förtjockad cellvägg

3. VRSA • S aureus som förvärvat vanA-genen, medförande fullständig glykopeptidres. • MIC vanko ≥ 32 mg/L • 4 fall i världen beskrivna • Svårt sjuka pat (njursvikt, diabetes, multikärlsjuka) • Samtidigt haft växt av VRE • Ingen spridning till familj/sjukvårdskontakter

4. GISA • S aureus med nedsatt känslighet för glykopeptider • Fenotyp med fysiologisk förändring • Mekanism ofullständigt känd, studier pågår • Gemensamt: förtjockad cellvägg • Vankomycin fångas och hindras utöva sin effekt

5. GISA • Ses framförallt hos patienter med långvarig vankomycinbeh. • Har rapporterats från alla världsdelar • Frekvens dock svårbedömd pga oklar definition och svårt med detektion, sannolikt fortfarande relativt sällsynta • ?%

6. hGISA • S aureus känsliga för glykopeptider (MIC vanko ≤ 4 mg/L) • Subpopulation som uttrycker nedsatt känslighet för glykopeptider (h = heterogena) • Mekanism: som GISA, Förtjockad cellvägg • Ses framförallt hos patienter med långvarig vankomycinbeh.

7. hGISA • Har rapporterats från alla världsdelar • (0-20 % av MRSA) • Frekvens dock svårbedömd pga oklar definition och problem med detektion • I UK: 1% av MRSA • Sannolikt vanligare än GISA

8. GISA/hGISA • Beroende på fysiologiska förhållanden förefaller fenotypen kunna förändras, inklusive känsligheten för glykopeptider: hGISA ↔ GISA • Hittats nästan uteslutande hos MRSA • MLST visat hGISA uppkommit i fem pandemiska MRSA kloner • Sannolikt provocerats fram pga långdragen exponering för vankomycin • Dessutom exp. för subinhibitoriska vanko-konc på grund av rädsla för toxicitet

9. Svikt vid vankomycinbehandling av S aureus infektioner • Svåra S aureus infektioner (bakteriemi, endokardit, pneumoni): sämre outcome vid beh. med vankomycin jmf med isoxazolylpenicilliner • Vanko-behandling av MRSA bakteriemi orsakad av stammar med vanko MIC 1-2 hade betydligt sämre utläkning jmf med stammar med MIC 0,5

10. Varför svikt? • Infektioner med stammar med (heterogent uttryck av) nedsatt känslighet för glykopeptider (hGISA/GISA)? • Felaktig dosering, subinhibitorsika konc? • Dålig vävnadspenetration, subinhib konc? • Svikt trots optimerad dosering i relation till MIC

11. GISA Endokardit Bakteriemi Sjukhusutbrott GISAklon, hög mortalitet (pneumoni, sinuit, endokardit, bakteriemi) hGISA Endokardit Bakteriemi m hGISA jmf m MRSA: högre risk för terapisvikt, persistens, högre mortalitet Sjukhusutbrott Klinisk svikt/ökad mortalitet

12. Detektion vankomycinresistens befintliga metoder • Diskdiffusion • Etest • (Buljongspädning) • (Agarspädning) • Automatiserade metoder (Vitek mfl) • Agar screening med VA eller TP • Etest med specialmetod (Makro-metoden) • Populationsanalys (PAP-AUC)

13. ”Referensmetod”: PAP-AUC • 24 tim inkubation i TSB buljong • Två spädningar i koksalt; 10-3 & 10-6 • Stryks på BHIagar innehållande 0.5, 1, 2, 2.5 & 4 mg/L vankomycin • Räknar kolonier efter 48 tim i 37° • Plottar antalet kolonier (logCFU/ml) mot vanko-konc (ųg/ml) • Räknar ut AUC M Wootton et al. JAC 2001;47:399-403

14. ”Referensmetod”: PAP-AUC • För skilja ut GISA, hGISA och GSSA: räknar ut kvot mellan AUC för den stam man önskar mäta delat med motsvarande AUC för hGISA referensstam • Kriterier: • hGISA: kvot ≥ 0,9 M Wootton et al. JAC 2001;47:399-403

15. T Walsh: Jämförelse av 7 metoder • Agar spädning, buljong spädning, Etest 0,5 resp 2,0 McF, två agarscreening metoder (VA/TP), populationsstudier enl Hiramatsu (PS) • Dubbelblind studie, 284 MRSA och 45 GISA/hVISA • PAP-AUC referensmetod (enl. Wotton et al) TR Walsh et al. JCM 2001;39(7):2439-44

16. T Walsh: Jämförelse av 7 metoder TR Walsh et al. JCM 2001;39(7):2439-44

17. T Walsh: Jämförelse av 7 metoder • Etest 2,0 McF tolkningskriterier: • VA ≥ 8 mg/L &TP ≥ 8 mg/L eller • TP ≥ 12 mg/L • Bedömning av 6 medier mot kända GISA/hGISA: BHI bäst sensitivitet och specifictet • = ”makro-metoden”

18. Ny Etest: GRD • Glycopeptide Resistance Detection • VA och TP på samma Etest remsa • Med resp utan näringsämne (”S”) • 0,5 McF, MH agar med resp utan blod • Avläsning efter 24 resp 48 tim • Även test av reproducerbarhet • Referens: PAP-AUC Bolmström Poster ICCAC 2005

19. GRD test jmf m makometoden Detektion 150 stammar: 15 GISA, 60 hGISA, 70 GSSA, QC stammar Bolmström Poster ICCAC 2005

20. GRD test jmf m makometoden Reproducerbarhet Bolmström Poster ICCAC 2005

21. Vankomycinresistens hos KNS • Betydligt sämre beskrivet • Förekomst av KNS med nedsatt känslighet för glykopeptider rapporterades före GISA • Framförallt beskrivet hos S haemolyticus och S epidermidis • Samma mekanism som GISA/hGISA • Frekvens okänd

22. Vankomycinresistens hos KNS Klinisk relevans • Odlats fram vid infektioner såsom: peritonit pga dialys, bakteriemi, • Är oftast meticillin- och multiresistenta och därför exponerade för vankomycin-behandling. Borde innebära ökad risk • En studie: Pat m PD peritonit orsakad av hGISE. Svikt på vanko-beh.

23. Hur går vi vidare? • Är det relevant att leta efter GISA, hGISA, GISE, hGISE? • Vilka stammar ska vi i så fall undersöka? • Art? Lokal? Meticillinresistens +/-? • Vilka metoder för att screena/bekräfta? • Agar-metod? Makrometoden? GRDremsa? • Vem ska screena/bekräfta? • Centralt referenslab? Universitetslab? Samtliga lab?

24. Hur går vi vidare? • Arbetsgrupp: Eva Melander, Lund Mats Walder, Malmö Barbro Olsson-Liljequist, SMI, Stockholm Christian Giske, KS, Stockholm Robert Skov, SSI, København