Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

1. Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti

2. Malattia diverticolare • Diverticolosi • presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon • ≠ • Malattia diverticolare o Diverticolite • al diverticolo si associa la presenza di eventi • flogistici a carico della parete del colon

3. Malattia diverticolare o Diverticolite • “conclamata” • presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali). • Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata” • conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).

4. Clinical Classification Symptoms Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite Recidiva dei sintomi più gravi Emorragia Perforatione Peritonite purulenta o fecale Ascesso Fistola Stenosi Clinical Description Malattia non complicata sintomatica (o conclamata) Recidiva di malattia sintomatica o dolore cronico Malattia complicata Grade I II III

5. Ambrosetti Classification Moderate diverticulitis Severe diverticulitis • Ispessimento pareti del sigma • Irregolarità grasso pericolico • Ascesso • Aria extraluminale • Contrasto extraluminale

6. Hinchey Classification

7. TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI QUIESCIENZA • Dieta ricca di scorie • Antibiotici: • Rifaximina (Normix) • Paromomicina Solfato (Humatin) • Probiotici 5 gg al mese Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

8. TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI ACUZIA • Dieta priva di scorie • Antibiotici ad ampio spettro • Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) • Amoxicillina + ac. Clavulanico • Antispastici ed analgesici ? Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

9. Motivi di ospedalizzazione • Febbre > 38⁰ C • Paziente sofferente • Arresto del transito • Segni di coinvolgimento peritoneale • Dolore che richiede analgesici maggiori • Leucocitosi neutrofila M. D. CONC L AMA T A La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!

10. Gestione durante il ricovero • Esami ematochimici (GB, VES, PCR) • TC addome in urgenza (con mdc) • Digiuno • NPT • Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico

11. OSSERVAZIONE Risoluzione del quadro clinico: • Colon TC a 40-60 gg • Clisma opaco ? Colonscopia? • Visita chirurgica di controllo

12. Indagini radiologiche • Quali indagini fare dopo l’episodio acuto? • Colonscopia • Clisma opaco • Clisma opaco a doppio contrasto • coloTC

13. Indicazioni alla chirurgia • Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa) • Dolore cronico persistente • Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

14. OSSERVAZIONE NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO Drenaggio percutaneo Lavaggio e drenaggio laps Presenza di ascesso Peritonite purulenta Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane

15. Malattia diverticolare complicata • Ascessi • Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale) • Stenosi • Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)

16. Terapia Stenosi e fistola NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero

17. Terapia Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II) NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione

18. Peritonite purulenta (Hinchey III) In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.

19. Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)

20. Laparoscopic colonic resections for diverticular disease Results of a single center series of 105 pts. Surgical strategy and technique Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120

21. Laparoscopic left colon resection for diverticulitis. Personal experience 61 m Cases N°:153 92 f Mean age : 68.3 (min.30, max.81) Left colectomy:130 (84.9%) Segmental resection :23 (15.1%)

22. Diffuse diverticular diseaseStandard left colectomyDiverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery

23. LEFT COLECTOMY T 1 T 2 T 3 T 4 T 5

24. Results : 153 cases • I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture ) • Average lenght of specimen : 25,05 cm. • Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma • 1 (0.6%) adenoma villoso • con displasia severa • Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo

25. Results : 153 cases -Operative time: 153,2 min (range 70-300 min) • - Conversions: 0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease) • - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml) • - Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)

26. Results : 153 cases Post-operative complications 18 pts 11,7% - Bleeding from anastomosis 2 1,2% - Ileal perforation (reoperated) 1 0,6% - Intraperitoneal bleeding 1 0,6% - Abdominal fluid collection 3 1,9% - Anastomotic fistula 1 0,6% - Wound infections 8 5,2%

27. Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Bruce 1996 25 12.0% 4.0% 0% 397 4.2 Sher 1997 18 39.0% 5.0% 0% 215 5.0 Trebuchet 1999 170 4.0% 2.9% 5.9% 141 8.5 Berthou 1999 110 8.0% 1.0% 4.0% 166 8.0 Sala 2000 45 7.4% 2.8% 0% 162 7.9 Sartori 2003 105 0.9% 0.6% 0.9% 163 9.2 Schwandner 2004 396 6.8% 1.6% 2.7% 193 11.8 Results: monocentric studies

28. Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Franklin 1997 54 27.% 0% 1% - 10.7 Kockerling 1999 304 7.2% 1.4% - 164 - Buillot 2002 179 13.9% 1.1% 0.5% 223 13 Results: multicentric studies

29. Conclusioni La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica

30. Conclusioni • Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate. • Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati. • Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.

31. Conclusioni L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.