Formation médicale continue L’élaboration des protocoles médicaux

1. Formation médicale continueL’élaboration des protocoles médicaux H. CHEBBI, N. SOMRANI, N.BOUZOUAIA

2. Introduction • Le praticien se trouve confronté à une masse d’informations scientifiques publiées, de qualité variable. • La nécessité d’une synthèse de ces informations par des méthodes appropriées. • Ne devant pas être perçues comme des directives de soins ni pour évaluer les compétences du clinicien. • Mais, doivent être un outil d’aide à la décision.

3. Les objectifs de la FMC • Réactualisation des connaissances acquises lors des études. • Perfectionnement des protocoles de soins en tenant compte de l’expérience professionnelle médicale et/ou paramédicale, du contexte sanitaire (nomenclature, économie de santé,…) • Mise en place de règles de bonne pratique médicale(BPC et BPT) selon l’évolution des connaissances. • Information médicale sur les acquisitions scientifiques les plus récentes dans le domaine de la santé.

4. Protocoles : historique - En plus des protocoles édités dans le temps par quelques Sociétés Savantes tunisiennes. • 1995 : CNEPT, coordonnée par la DGS. • 7 Thèmes. • Bulletin : « le consensus » édité par la DPM. • Problème de diffusion, d’adhésion, d’évaluation et de pérennisation de l’action.

5. Actuellement*Référentiels en médecine d’urgence (SNDU).* Protocoles de prise en charge de pathologies courantes (APCI).

6. Modules de formation continue en médecine d’urgence (2000) Méthodologie Mise au point plus ou moins exhaustive de 12 thèmes de MU. • Élaborés par des experts (réanimateurs, anesthésistes, chirurgiens,….). • Comité de lecture (reviewers) adoption définitive. • Diffusion des documents (au niveau des SU). • Enseignement interactif (Mai 2004 - Mars 2005) à l’IFCPS de Monastir: 5 sessions/ 10 cycles, (50% M/ 50% PM). 104 médecins et 106 paramédicaux de toutes les régions du pays ont bénéficié de la formation pour les 12 modules

7. Liste des 12 modules (2000) 1- La PEC de l’arrêt cardio-respiratoire aux urgences 2- La PEC du polytraumatisé aux urgences 3- La PEC des états de choc aux urgences 4- La PEC des douleurs thoraciques aux urgences 5- La PEC d’une crise d’asthme sévère aux urgences 6- La PEC de hémorragies digestives aux urgences 7- Démarche diagnostique devant une douleur abdominale aigue 8- La PEC des pertes de connaissance aux urgences 9- La PEC des convulsions aux urgences 10- La PEC des intoxications aigues aux urgences 11- Le transport inter hospitalier 12- L’antibiothérapie en urgence

8. Modules de formation continue en médecine d’urgence (2000) Insuffisances • Enquête d’évaluation (équipe CHU de Monastir) : • Pas de contribution des médecins exerçant aux urgences. • Format encombrant (gros classeur). • Contenu : plan classique, question d’assistanat, pas d’arbre décisionnel. • Problème de diffusion. • Autres : • Formation dans un seul centre. • Déplacement des formateurs et des participants.

9. Référentiels en médecine d’urgence (2003) Méthodologie Nouvelle approche : • Comité de pilotage • Thèmes plus pratiques : épidémiologie ( fréquence, morbidité, mortalité,…) des urgences. • Élaboration par des experts (réanimateurs, anesthésistes réanimateurs, en binôme, directement impliqués dans les urgences) en plus d’un coordinateur du thème (membre du comité de pilotage). • Aspect pratique : algorithmes décisionnels. • Validation dans des ateliers réunissant les experts concernés, des praticiens aux urgences et d’autres médecins du secteur hospitalo-universitaire et sanitaire. Démarrage avec 6 référentiels

10. Liste des référentiels (2003) 1- La PEC d’une intoxication aiguë aux urgences 2- La PEC des états d’agitations aux urgences 3- La PEC des convulsions chez l’enfant aux urgences 4- La PEC des coliques néphrétiques aux urgences 5- La PEC de l’arrêt cardio-circulatoire aux urgences 6- La PEC de l’accident vasculaire cérébral aux urgences

11. Référentiels en médecine d’urgence (2003) • Impression sous forme d’un manuel à format réduit. • 1ère diffusion lors de la JAMU (Mai 2004). • 2èmediffusion (Oct. 2005-Mai 2006): formation pour les médecins de 1ère ligne en 2 cycles, 4 séminaires/cycle. - Formation décentralisée : 4 centres (Tunis, Sousse, Sfax, Tozeur), • 140 médecins de toutes les régions du pays ont bénéficié de la formation pour les six premiers référentiels. - Taux de satisfaction : 80% (dont 70% pour la simplicité et l’aspect pratique du document).

12. Référentiels en médecine d’urgence (2003) Insuffisances • Déplacement des enseignants et des participants (très contraignant). • Diffusion limitée (ayant touché un groupe restreint de professionnel de la santé). • Dans certaines structures : absence de moyens techniques pour l’application de certaines recommandations des référentiels. • Ces référentiels n’ont pas touché le personnel paramédical.

13. Référentiels en médecine d’urgence (2005) Méthodologie: celle de 2003 État d’avancement: • Sur la liste de 22 thèmes, 18 sont prêts (reviewés) et 12 sont validés. • 3 séminaires de validation (2006-2007). • 22 juin 2006 : 8 référentiels • 14 avril 2007 : 2 référentiels • 25 juin 2007 : 2 référentiels

14. Liste des référentiels (2005) • La dyspnée de l’enfant aux urgences • L’envenimation aux urgences • Les douleurs thoraciques aux urgences • L’hypertension artérielle aux urgences • Troubles de rythme supra ventriculaire aux urgences • Traumatismes crâniens aux urgences • les infections courantes aux urgences • Le diabétique aux urgences • Traumatisme majeur aux urgences • Enfant polytraumatisé aux urgences • Les métrorragies aux urgences • Les douleurs abdominales chez l’adulte aux urgences • Les hémorragies digestives aux urgences • L’OAP aux urgences • Dyspnée chez l’adulte aux urgences • Coma aux urgences • L’entorse de la cheville aux urgences • Les céphalées aux urgences • Les malaises et les pertes de connaissance aux urgences • La crise d’asthme chez l’adulte aux urgences • La crise d’asthme chez l’enfant aux urgences • les pneumopathies aux urgences

15. FMC en MU: Les prochaines actions • Impression des 12 référentiels validés (oct. 2007). • Diffusion (2007-2008) • Réimpression des 6 référentiels de 2003 (actualisation, nouvelle présentation). • Hébergement des 6 référentiels de 2003 sur le site Web du MSP, Facultés de médecine et d’autres Sociétés savantes (ATR…)

16. FMC en MU:réflexions • Les cycles de formation organisés ont-ils entraîné des changements dans les pratiques médicales ? • Comment faire pour que la formation touche un grand nombre de professionnels de la santé ? • Comment pérenniser l’action : Relais par les Sociétés savantes (STMU…). • Comment mesurer l’adhésion des médecins à l’application des référentiels? => enquête sur terrain, études multicentriques.

17. Élaboration de protocoles de prise en charge des pathologies courantes

18. Élaboration : Les sociétés savantes et les enseignants hospito-universitaires. Coordination : DGS But :Mettre à la disposition du praticien des recommandations développées méthodiquement pour l’aider à fournir les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données en fonction de l’évolution de la science et à des coûts rationnels tout en garantissant la qualité de la prise en charge des patients

19. Protocoles de prise en charge des pathologies courantes Méthodologie • Une liste de pathologies les plus fréquentes classée par spécialités (40 thèmes), inspirée de la liste des affections prises en charge intégralement (APCI). • Un coordinateur est sollicité pour chaque thème. • L’élaboration des thèmes est conforme à un cahier des charges. • Pour chaque thème le coordinateur élabore le protocole en concertation avec les sociétés savantes concernées. Sur les 40 thèmes 23 sont élaborés dont 8 sont prêts pour diffusion.

20. Liste des thèmes Cardiologie : • L’HTA • Les anticoagulants • Les HBPM (traitement médical) • Les HBPM (traitement chirurgical) • Les troubles du rythme cardiaque • L’insuffisance cardiaque • Les affections coronariennes et les complications Endocrinologie : • Diabète type I • Diabète type II • Les hypolipémiants Carcinologie : les 8 cancers les plus fréquents Pédiatrie: Broncho-pneumopathie aiguë de l’enfant Gynéco-obst : Suivi de la grossesse Pneumologie : Les insuffisances respiratoires chroniques (incluant l’asthme) Rhumatologie : Les antalgiques et les anti-inflammatoires

21. Liste des thèmes Neurologie: • L’AVC • La sclérose en plaque • La maladie de Parkinson • L’épilepsie Gastro-entérologie • Traitement de la maladie ulcéreuse non compliquée • Les hépatites chroniques actives • RCH / Crohn Infectiologie: • L’antibiothérapie des infections ostéoarticulaires • L’infection des vx respiratoires basses • L’angine • Antibiothérapie des pyélonéphrites aigue Ophtalmologie: • Les rétinopathies diabétiques • La cécité infantile • Le glaucome Hématologie: • Leucémie myéloïde chronique • Myélome multiple • Leucémie lymphoïde chronique • Lymphomes non hodkiniens

22. Protocoles de prise en charge des pathologies courantes Prochaines actions • Finaliser l’élaboration des 40 thèmes choisis. • Élargir encore la liste des thèmes : priorités en santé publique (Comité de pilotage). • Diffuser les protocoles élaborés. • Entamer la formation pour les protocoles 5. Mesurer l’adhésion des professionnels de la santé à ces protocole (public et privé)

23. Protocoles de prise en charge des pathologies courantes La diffusion • Impression des protocoles (modèle, format, différents supports). • Initialisation de la formation pour les protocoles : • Comment ? Qui ? Financement ? • Les formateurs (incitations). • Hébergement des 8 protocoles finalisés et validés jusqu’à ce jour sur le site Web du MSP www.santetunisie.rns.tn Depuis 2006,un protocole est mis en test sur le site, «L’antibiothérapie des PNA ». • Interface : 2 adresses courriel

24. Publication des protocoles médicaux Cahier des charges de publication • Création d’une rubrique intitulée: PROTOCOLES MEDICAUX avec la mention « pour les professionnels de la santé ». • Des sous rubriques selon les disciplines (ex: cardio, pédiatrie,chirurgie,médecine d’urgence…….) seront enrichies au fur et à mesure de l’élaboration de nouveaux thèmes. • Le plan de chaque protocole: (le titre - liste des participants qui ont contribué à son élaboration – le texte – bibliographie). • Une icône contact est affichée avec une adresse courriel pour une éventuelle communication avec les responsables de chaque « sous rubrique ». • Affichage d’un compteur pour le nombre de visiteurs à chaque rubrique.

25. Evaluation de la Publication des protocoles médicaux Réflexions • WIF: est le nombre de pages (ou de sites) ayant au moins un hyper-lien vers le site web étudié qui pointent sur lui-même. • Tout un chacun peut calculer le WIF de son site Web (ou des sites concurrents). • Formule de calcul du WIF: ( plusieurs moteurs de recherche/ Altavista) +link:nom de domaine.nom de pays-url:nom de domaine.nom de pays ce qui donne, par exemple, pour le site du MSP: +lik:santetunisie.rns.tn-url:santetunisie.rns.tn • Le calcul du WIF, n’est qu’une estimation en sachant qu’un seul moteur de recherche ne couvre plus aujourd’hui que moins de 20% du web.

26. CONCLUSION • Protocoles et évolution de la nomenclature officielle des médicaments et l’acquisition des nouvelles technologies ? • Comment mesurer l’impact de ces protocoles sur les pratiques médicales ? • Références Médicales Opposables (RMO) ?