AVC

1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic PrimarMedicinaGeneralǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

2. Accidentul vascular cerebral (AVC) este o urgenta medicala si o cauza principala de deces peste tot in lume, inclusiv in Romania. Acesta apare atunci cand un vas de sange se rupe in creier sau, mai frecvent, atunci când un se dezvolta un blocaj. Fără tratament, celulele din creier încep rapid să moară. Rezultatul poate fi invaliditatea grava sau decesul. • In fiecare an 15 milioane de oameni prezinta AVC. • Aproximativ 5 milioane decedeaza. 50-70% dintre supravietuitori isi recapata independenta functionala, 15-30% raman cu deficite. • Este a treia cauza de deces dupa ischemia cardiaca si cancer.

3. Vascularizatia creierului este asigurata de arterele carotide si arterele vertebrale, ultimele contopindu-se pe linia mediana si formand trunchiul bazilar, care apoi se divide in ramuri terminale.

5. Ischemia cerebralanumitasiinfarct cerebralsauincasiramolismentcerebral reprezinta suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului. Aparecelmaiadesea ca o consecinta a unuitrombus (cheag de sange care se formeazaintr-o artera), a unuiembol (corp strain sau un trombusmobilizat care, antrenatprincirculatie, va produce obstructiaartereisau o ingustare a artereifavorizata de ateroscleroza(ingrosareainvelisului intern al peretelui arterial). Ultimaestecauzaprincipala a accidentelorvascularecerebraleischemice. • Ischemia cerebrala se imparte in: • ischemia cerebralatranzitorie (atac ischemic tranzitor=A.I.T.). • infarctul cerebral (ischemia cerebrala completa) . Hemoragiaintracranianasauhemoragiaintracerebralaeste o sangerare care apare in interiorulcraniului. Sangerearea care estecauzata de o rupereaunui vas de sangepoartadenumirea de accident vascular cerebral hemoragic (oricefel de sangerare din interiorulcraniuluipoartadenumirea de hemoragieintracraniana). Hemoragia de la nivelulcraniuluisaucreierului de obicei are locbrusc, fie din cauzeinerne fie externe. O astfel de hemoragiepoateprovocaleziunirapide ale creieruluisinervilorsipoate fi amenintatoare de viata.

6. Cheagurilesangvineapar de obicei ca rezultat al altordefectedinorganism care determinaafectareacirculatieisangvine normale, cum ar fi: • rigidizareaperetilorarterelor (ateroscleroza). • fibrilatiaatrialasaualtearitmiicardiace (ritmuricardiaceneregulate) ; • anumiteafectiuni ale valvelorcardiace; • infectiavalvelorcardiace (endocardita); • un foramen ovale patent (defect cardiac congenital); • tulburari de coagulabilitate a sangelui; • inflamatie a vaselorsangvine (vasculita) ; • infarctulmiocardic. • Hipotensiunea – determinascadereaperfuzieicerebrale. AVC ischemiceste cauzat de un cheag de sange care blocheazacirculatiasangvina a creierului. Cheagul de sange se poatedezvoltaintr-oarteraingustata care irigacreierulsaupoateajunge in artereledincirculatiacerebrala dupa ce a migrat de la nivelulinimiisaudinoricealtaregiune a organismului.

7. Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau de rupturaunuianevrism in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost corect controlata.

8. Factorii de risc care pot fi controlatisunt: • tensiuneaarterialacrescuta (hipertensiunea); • diabetulzaharat. • nivelulcrescut de colesteroldinsange  ; • afectiuni ale arterelorcoronare, fibrilatiaatriala, endocardita, afectiuni ale valvelorcardiace, foramen ovale patent saucardiomiopatie ; • fumatul, inclusivfumatulpasiv; • lipsaactivitatiifizice; • obezitatea ; • folosireaunormedicamente, cum suntanticonceptionaleleorale; se pare ca la femeileaflate in menopauza, terapia de inlocuirehormonala are un riscmic de accident vascularcerebral. • consumulcrescut de alcool (betiaalcoolica se definesteprinconsumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-operioadascurta de timp ); • alimentatiedezechilibrata: preamultegrasimi, sare, calorii. • folosirea de cocainasau de altedroguriilegale.

9. Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt: • varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult. • rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza • sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC • istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor • antecedente - prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.

10. ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.) • Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalarebrusca a unorepisoadecucaracterrepetitiv de tulburare a unorfunctiicerebrale, determinate de o ineficienta a irigatiei sanguine intr-oregiunelimitata si care dispare complet in 24 ore. • Simptomatologiaclinica a AIT include o gamavariata de manifestariclinice, care poartaurmatoareletrasaturicaracteristici: • instalarea in mod brusc a simptomelor, acesteaatingandintensitatea maxima in cateva minute; • caracteruldeficitar al fenomenelorclinice, foarterar sub forma de manifestariexcitatorii; • duratavariabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore; • caracterulrepetitiv al crizeloresteintalnit in special in cazulstenozeloravandfrecventamairidicata in primul an dupa debut.

11. AIT pesistemulcarotidianse manifestaastfel: • InfundareaA.oftalmice - duce la amaurozafugace(a se diferentia de arterita cu celulegigante). • Infundarea ACM - duce la hemiparezatranzitorie (faciala, membru superior, rarsimembrul inferior). Poateapareafaziedacaesteafectatemisferul dominant. • Infundarea ACA - nu suntfrecvente, deficit discret. • AIT pesistemulvertebrobazilar: duce la dizartrie, disfagie, ataxie, vertij, paresteziifaciale, slabiciunecontralateralasaubilaterala, diplopie, hemianopsieunisaubilateralahomonima.

12. INFARCTUL CEREBRAL • AVC constituit: deficitul neurologic de focarpersistă > 72 ore. • Infarct in teritoriulartereicerebraleanterioare • Plegiecontralaterala la nivelulmembrului inferior maiimportantadecat la nivelulmembrului superior. • Deficitesensorialeminore. • Pastrareavorbiriisi a raspunsului motor, dar cu raspuns lent. • Anartriesiparaplegie – in infarct bilateral parasagital, dacaarterelecerebraleanterioareisi au origineaintr-un trunchicomunobstruat. • Infarct in teritoriulartereicerebralemijlocii • Celmaicomun AVC. • Plegie/parezacontolaterala, afectand fata simembrul superior maimultdecatmembrul inferior. • Afazie . • Dizartrie . • Hemianopsiehomonimasiprivireindreptataspreloculleziunii.

13. Infarct in teritoriulartereicerebraleposterioare • Afectare minima a functieimotorii. • Anomaliilevizuale pot treceneobservate. • Functiasenzorialaesteafectatasemnificativ. • Sindromulvertebrobazilar.Circulatiaposterioarairigacerebelul, trunchiul cerebral sicortexulvizual. Statisticaarata ca 20% din AVC ischemicesuntvertebrobazilare. 20% din debitul cardiac cerebral este dependent de sistemulverte-brobazilar. Sistemulvertebro-bazilaririgatrunchiul cerebral, emisferelecerebeloasesilobiioccipitali bilateral. Semnelesisimptomelesuntvariate: • ataxia; • slabiciuneunisaubilaterala a membrelor; • paresteziiperioralesau ale membrelor; • vertij (la schimbari de pozitie a corpului); • tulburari de vedereunisibilaterale; • coma; • paralizie de nervicranieni: diplopie (n.III-oculomotor, trochlear(IV), abducens(VI), facial(VII), disfagie(X-vag), disfonie(IX), dizartrie(XII-hipoglos); • deficiteneurologiceincrucisate ( deficite ale nervilorcranieniipsilaterale cu deficitemotoriicontrolaterale).

15. ACCIDENTUL VASCULAR HEMORAGIC • Este revarsarea de sange in parenchimul cerebral. Cauza cea mai obisnuita este hipertensiunea arteriala; in absenta acesteia, in special sub varsta de 40 de ani, pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, purpura si leucemia. • Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare in plina sanatate, cu cefalee violenta, semne meningiene (greturi, varsaturi si redoare a cefei). Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva zile). In cazurile mai usoare, bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei. Coma este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibilitatii si motilitatii voluntare. În forme grave apar tulburarile de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii profuze. Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochilor, membrele de partea paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte („semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegia flasca, spastica, sechele definitive). • Evolutiaeste variabila. Unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi hemoragii, in lunile sau anii care urmeaza, este obisnuit.

17. Sediulde predilectieal hemoragiei este teritoriulartereicerebrale, mijlociicel mai adespestanga. Intinderealeziunii este amplificata in fazaacuta de edemulperifocal. • Celemaicomunelocalizari • A – lobicerebrali; • B – ganglionibazali; • C – thalamus; • D – punte; • E – cerebel. Conceptia actuala precizeaza faptul ca AVC hemoragic poate fi determinat la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume: a) Hemoragia cerebrala- revarsare sanguina difuzain tesutul cerebral; b)Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina bine delimitata, localizata in substanta alba.

18. Simptomelecelemaifrecventepentru un anevrismneruptsunt: • cefaleepulsatila , unilaterala (migrenaisischimbalocatia); • paralizia de oculomotor (la 20% din pacienti) sau de n.optic (II), duce la tulb de vedere, hemianopsii; • convulsiiepileptice. • Simptomeproduse de rupturaanevrismului: • tulburari ale starii de constienta, coma; • delir, incoerenta, depresie, anxietate; • sindromasemanator cu sindromulKorsakoff(confabulatie, pierdereamemorieirecente, apare la hemoragiilepontinesi de V3); • iritatiemeningeala ( sange in spatiulsubarahnoidian) cu fotofobie, hiperestezie, pozitie de cocos de pusca, redoare de ceafa, Kernig, Brudzinskipozitiv); • febra in primele 24 de ore, priniritatiemeningeanasauafectare de hipotalamus; • varsaturi 25%; • deficite neurologice focale - 50% din pacienti; tulburari de vedere (diplopie - paralizie n. IV abducens, hemianopsie homonima - spasm al a.cerebrale posterioare, mioza sau midriaza-leziune de oculomotor); convulsii 5-10% din pacienti . • Consecintelerupturiianevrismului:Hemoragiasubarahnoidiana;Hemoragiaintracerebrala;Hemoragiasubdurala;Vasospasm duparuptura cu infarct cerebral secundar;Hidrocefalie.

19. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (H.S.A.) Hemoragiasubarahnoidiana (HSA)estedefinita ca patrundereasangelui in spatiulsubarahnoidian (spatiuldintrefoitelemeningealepia mater siarahnoida care invelescsistemulnervos central) sideterminaaparitiasindromului meningeal. Hemoragiasubarahnoidianaesteresponsabila de aproximativ 10% din accidentelevascularecerebrale, eaaparand in special la tineri, in ,,plinasanatate’’. • Semnesisimptome.Principalulsimptom al conditieieste o dureresevera de capcare debuteazabruscsiestemaiaccentuata in partea din spate a capului. Altemanifestarispecificesunt: • pierdereaconstientei; • schimbaride dispozitiesipersonalitate, inclusivconfuziesiiritabilitate; • durerimusculare(in special in zonagatuluisiumarului); • greatasivarsaturi; • amortealauneiparti a corpului; • convulsii;torticolis; • tulburari de vedere, inclusivvederedubla, peteoarbesaupierdereatemporara a vederiiunuiochi;disconfort ocular la luminaputernica;cadereapleoapei; • anizocorie (marimidiferite ale pupilelorochilor); • rigidizareabrusca a spateluisigatuluiinsotita de arcuireaspatelui.

21. FORME CLINICE • Existamaimultemoduri in care o HSA se poatemanifesta; in functie de aceasta se face clasificareaformelorclinice a hemoragieisubarahnoidiene in : • - Formefruste: HSS se manifestadoarprintr-o cefaleeinsotita de varsaturasiesteusorconfundata cu o migrenabanala. • - Forma inselatoare: in acesta forma febra se instaleaza rapid sipoateevolua cu simptomalogiecentratapestareaconfuzionalasaupoateevolua cu pierdereabrutala a starii de constienta. • Forma grava(fulgeratoare): se instaleaza coma simoarteasubita. • Cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom premontor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, „din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative. • Bruscbolnavul are o cefaleeintensa, duce mana la cap, rostestecatevasuneteneinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu maiieseniciodata. • - Forma particulara: se asociazamanifestarileclinice ale unei HS cu paralizia de nerv III. • Un factor deosebit de important estereprezentat de prezentafactorilorsau a conditiiior care pot duce la rupereaanevrismelorsiproducereaunei HSA. Acestiaar fi: efortulfizic, actul sexual, defecatia, emotiileputernice, alcoolul. • Ca urmare a patrunderiisangelui in spatiulsubarahnoidianapareedemulsimai ales umflarea, turgescentavascularaintracraniana (intre 12 h - 5 zile), care vordeterminainstalareahipertensiuniiintracranienesi a complicatiilorprecoce.

22. INVESTIGATII RECOMANDATE IN ACCIDENTELE VASCULARE Timpuleste critic in diagnosticareaunui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperaremaibuna. Prima prioritateva fi sa se determine dacaaccidentul vascular cerebral esteischemic sauhemoragic. • Evaluaremedicala: cairespiratorii, sistemcardiocirculator, examen abdominal; • Glicemie; • Electroliti; • Functierenala; • Hemogramacompleta; • Marcheri de ischemiecardiaca; • EKG pe 12 derivatii; • Rx pulmonara. • Neuroimagistica – diferentiaza AVC ischemice de celehemoragice; • Identificasituatii cu indicatieoperatorieneurochirurgicala. • CT, RMN, Angio-CT, Angio-RMN; • RMN de difuzie/perfuzie; • CT de perfuzie.

24. Hemoragieintracerebrala cu extensieventriculara Infarct Hemoragie Hemoragieintracerebrala

25. HematomcerebelosHematom subdural Hemoragiesubarahnoidiana Hematoamesubdurale Hemoragiesubarahnoidiana

26. Hypertensive Intracerebral Hemorrhage • Hypertensive Intracerebral Hemorrhage Hemoragie capsulostriată • Hemoragie cerebeloasă

27. MASURI TERAPEUTICE IN AVC • ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN URGENŢĂ ÎN AVC- IN PRESPITAL: • Internareapacientuluiînspital, de preferinţăînunitatea de terapieintensivăneurologică; • Monitorizareaorară a funcţiilorvitale : respiraţie, puls, TA, diureză, stare de conştienţă, examen neurologic şievaluareperiodică a scorului Glasgow; • Monitorizareacontinuă a electrocardiogrameişipulsoximetriei. • Măsurigenerale • Protecţiacăiloraerienesuperioare; • Întrerupereaaportului oralpentrupacienţii cu tulburare de deglutiţie; • Instituireauneiliniivenoaseperiferice, cu menţinereahidratăriiparenterale (soluţiiizotone); • Oxigenoterapie; • Evitareaescarelor; • Prevenireaulcerelorcorneene; • Instituireasondajuluivezical; • Controlulvalorilor TA – numaiîncazulunorvalori ale TA sistolice > 180 mmHg şi/sau TA diastolice > 120 mmHg ( nitroglicerinăînperfuziei.v, Labetalol, Esmolol, Enalapril); • Combatereaedemului cerebral:manitol 20% perfuziei.v., 1 g/kg/zi (1000-1500 ml/24 ore), eventual corticoterapieparenterală (Dexametazonă 16 mg/zii.v.) în AVC ischemice.

28. Ce NU trebuiefăcutîn AVC!!! • Subestimareariscului de recurenţă al atacului ischemic tranzitor, cu dezvoltareaulterioară a unui AVC constituit; • Refuzulspitalizăriipacientului, indiferent de vârstăşi stare clinică; • Temporizareaexaminării CT/RMN cerebrale; • Începereaterapieianticoagulante/tromboliticeînainte de precizareanaturiiisschemice a AVC constituitprinexplorareimagisticăadecvată; • Temporizareasauneglijareaconsultuluineurochirurgicalîncazul AVC hemoragic (indiferent de vârstăşi stare clinică a pacientului!); • Tratarea HTA asociate AVC la valori ale TA sistolice < 180-200 mmHg şi/sau TA diastolice < 100-120 mmHg; • Neglijareamonitorizăriicliniceatente a pacientuluispitalizat.

29. Măsuriterapeuticespecifice AVC ischemice: • Tratamentultrombolitic: Se recomandă la pacienţiatentselecţionaţi, încazul AVC ischemic (infarct cerebral fărătransformarehemoragică, documentatprin CT sau RMN), înprimele 3 ore de la debutul AVC. • ProtocolultrombolizeiînAVC • Dozatotală de rt-PA (Alteplase) = 0,9 mg/kg (maxim 90 mg), din care 10% (maxim 9 mg) i.v.într-un minut, apoirestul de 90% (maxim 81 mg) i.v., cu ajutorulinjectomatului, îndecurs de o oră. • Aspirinaşiheparinoterapiavor fi începutedupă un interval de 24 ore de la terminareatrombolizei (diminuarearisculuihemoragic). • Peduratatrombolizeişi a anticoagulăriiulterioarevalorile TA trebuiemenţinute < 180 mmHg pentru TA sistolicăşi < 110 mm Hg pentru TA diastolică, pentru a reduce riscultransformăriihemoragice a AVC ischemic. • Tratamentul anticoagulant: • Heparinoterapia: Trombostop(Acenocumarol) vizeazăanticoagulareateraputică la valori ale INR = 2-3 pentruinfarcteleembolicecerebrale. • Tratamentulantiagregantplachetar: • Aspirina, în doze variabile (75 – 325 mg/zip.o.) . • Clopidogrelul(75 mg de 4 ori/zi, p.o.) sauTiclopidina (250 mg de 2 ori/zip.o.).

30. B. Măsuriterapeuticespecifice AVC hemoragice: • Consult neurochirurgicalînurgenţă:indiferent de vârstaşistareabolnavului. • Evitareadrogurilorantihipertensive. • Măsurigeneraleînaşteptareaintervenţieineurochirurgicale: • Monitorizareafuncţiilorvitale; • Sedare; • Analgezie; • Laxative (prevenireacreşterilorbruşte ale presiuniiintracranieneşi TA). • Tratamentchirurgical • endarterectomiecarotidiana - constain indepartareaplacii de ateromformatapeperetiiarterelorcarotide la persoanele care au ingustaremoderatasausevera a a.carotide.

31. interventiechirurgicalapentrudrenareasauindepartareasangeluidin interiorulsau din jurulcreierului, sangerarecauzata de rupereaunui vas sanguin (AVC hemoragic). • interventiechirurgicala(embolizareendovasculara)pentrureparareaunuianevrism cerebral care a cauzataccidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un miccarlig in interiorulanevrismului ca sailblocheze. • interventiechirurgicalapentrureparareavaselor sanguine anormalformate(MAV).

32. Tratamentenoi- Montareade stenturi in arteracarotidapoate fi utilizatauneoripentru a se deschideartereleingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumitasiangioplastiapercutanatatransluminalacerebrala, aceastaproceduraesteasemanatoare cu ceafolositapentrudeschidereaartereloringustate care furnizeazasangeinimii (angioplastiacardiaca).

33. RECUPERAREA DUPAUN A.V.C. Reabilitarea este elementul principal al procesului de recuperare dupa un AVC. Leziuni pe termen lung.Dacă un accident vascular cerebral va crea leziuni pe termen lung depinde de severitatea acestuia și de cât de repede tratamentul administrat va ajuta la stabilizarea creierului. Tipul de leziune depinde de zona din creier in care se produce accidentul vascular cerebral. Cele mai intalnite probleme după un accident vascular cerebral includ amorțeală în brațe sau picioare, dificultati de mers, tulburari de vedere, dificultăți de înghițire, dar și probleme de vorbire și de înțelegere. Aceste probleme pot fi permanente, dar cei mai mulți oameni isi recapata cele mai multe dintre aceste abilități. • Logopedia. Scopul este acela de a reda cat mai mult din independența initiala a pacientului. Pentru persoanele care au probleme de vorbire, logopedia este esențială. Un logoped poate ajuta, de asemenea, pacientii care au probleme la inghitire. • Kinetoterapia. Terapia fizica este o modalitate eficientă de a recâștiga puterea, echilibrul și de coordonare. Pentru abilitatile motorii fine, cum ar fi folosirea unui cuțit și a unei furculițe, scrisul, sau coaserea nasturilor la o cămașă, terapia ocupationala poate fi de ajutor. • Terapia prin vorbire. Este des intalnit la cei care supravietuiesc unui accident vascular cerebral si la cei dragi lor sa experimenteze o gamă largă de emoții intense, cum ar fi frica, furie, grija și durere. Un psiholog poate oferi strategii pentru a face față acestor emotii. Un terapeut poate urmări, de asemenea, semne de depresie, care apar frecvent la cei care sunt în convalescență după un accident vascular cerebral.

34. Tratament de intretinere.Controlareafactorilor de riscpentru AVC precumtensiuneaarterialacrescuta, fibrilatiaatriala, nivelulcrescut al colesteroluluisaudiabetul. • Modificareastilului de viata. Este importantaefectuarea de exercitiifiziceatat cat esteposibil, respectareauneidieteechilibrate, renuntarea la fumat. Se poaterecomanda o dietaspecialacare saajute la scadereatensiuniiarterialesau la scadereacolesterolului. Acestedieterecomandaconsumareaalimentelor cu continutscazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) sicontinmaimultecereale, fructe, legume siproduse lactate sarace in grasimi. • Tratament in cazulagravariibolii.Dacastareagenerala se inrautateste, poate fi necesar ca partenerul de viatasatransferepacientulintr-un centru de ingrijirispecializat, mai ales dacainsotitorul are propriileprobleme de sanatate care-l impiedicasaaibagrija in mod adecvat de pacient. Suntfrecventesituatiile in care partenerii de viataisineglijeazapropriasanatate in timpce au grija de nevoilecelui care a suferit un accident vascular cerebral. • Problematicaterminariivietii.Desireabilitareadupaaccidentul vascular cerebral este tot maieficienta in privintaprelungiriivietii, un AVC poatedetermina o dizabilitatemajorasauchiardecesul. Multepersoaneconsidera ca tebuiesastabileascaalegerilelorreferitoare la starealor de sanatate in scris, atattimp cat eimaisuntcapabilisaiasisacomunicecelorlaltiacestedecizii.

35. Celetreitipuriprincipale de astfel de directive sunt: • cerere de neaplicare a masurilor de resuscitare; • testamentele care exprimadorinta de a trai ; • atribuirea de responsabilitateunuiavocat. • Testamentelecare exprimadorinta de a traisuntdocumentescrise care contininstructiunispecifice in legatura cu tipul de tratamentpe care persoanarespectivadorestesa-l primeasca la sfarsitulvietii. Spredeosebire de cererile de neaplicare a masurilor de resuscitare, care se refera un anumit moment in care estenevoie de resuscitare, acestetestamente se refera la situatiimaigenerale. • Trebuieindepliniteuna din urmatoarele 2 conditii: • persoanarespectivaeste in coma permanenta ; • persoanarespectiva nu estecapabilasaiadecizii in legatura cu tipul de ingrijirimedicalepe care ardorisa le primeasca. • In momentul in care doidoctorisunt de acord ca una din acestedouaesteindeplinita, doctorulcurantvaasiguraingrijirimedicale in functie de directivele din acest testament. De obicei, testamentele de acest gen cermedicilorsa nu prescrienici un tratament care arprelungi in mod inutilprocesulmortii.

36. Dupaun accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliueste o parte importanta a procesului de reabilitare. Poatefi nevoie de dispozitive care sausurezeactivitateacotidiana: • - alimentarea: dacamanaesteslabita, se pot folosidispozitive de agatat, din metal prin a carormanevrare cu usurinta, se pot apucasiutilizaobiectele in cazulpersoanelorslabite; • - imbracarea: dispozitivedenumite "reachers" pot ajuta la punereasosetelorsau a ciorapilordacamanasaubratulesteslabit ; • - mersul, plimbarea: pot fi folositecarjepentru a se prevenicaderile. • Pacientultrebuiesa se implice cat de multpoate in ingrijireasa! • Desiel poatesimtinevoiasail lase peingrijitorulsausapreiaconducerea, cu cat pacientulparticipamaimult in procesul de reabilitare cu atatestemai bine. Este recomandat ca el sacearaajutoratuncicandtrebuiesafaca fata oricareidizabilitatipe care o are sisaincercesa-i facapeceilaltisainteleaga care suntlimitele, neputintelesale. • Trebuiesarecunoasca, saacceptefaptul ca are o depresieatuncicandaceastaexistasisaincercesagaseasca o rezolvare a ei. Depresiaestefrecventadupa un accident vascular cerebral sipoate fi tratata.

37. CONCLUZIIDupa un accident vascular cerebral: • pacientii de regula au celmai mare progres in capacitatea de a merge in primele 6 saptamani. Ceamai mare parte din recuperare are loc in primele 3 luni . • vorbirea, echilibrulsiabilitatilenecesarepentruactivitatea de zi cu zi se recastigamai lent si pot continua sa se imbunatateasca in primul an ; • circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme legate de coordonare, de comunicare, de rationaresau de comportament care le afecteazamuncasirelatiileinterpersonale; • dupace o persoana a avut un accident vascular cerebral, membriifamiliei pot invatamoduri de a-iasiguraacesteiasuport in vedereareabilitariisi de a-ioferiincurajare. Suportulpentrureabilitareimplicaparticiparea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membriifamiliei. Este bine ca acestiasaofere cat de multasustineresiincurajare se poate.