Attacco acuto d

1. Attacco acuto d�asma Mauro Fallani Pronto Soccorso e Medicina d�Urgenza, ASUR-Marche Zona Territoriale 3 Fano

2. Punti chiave Definizioni Epidemiologia Fisiopatologia Diagnosi/Gestione nel DEA Terapia in acuto

4. Definizione di asma malattia infiammatoria cronica delle vie aeree l�infiammazione cronica porta all�aumento dell�iperreattivit� bronchiale, con episodi ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea limitazione al flusso aereo generalizzata, di entit� variabile, spesso completamente reversibile

5. Definizione di attacco acuto d�asma sinonimo asma acuto o stato asmatico esacerbazione dell�asma che si manifesta con dispnea, tosse e sibili associata a riduzione del flusso espiratorio quantificabile con PEFR e FEV1

7. Epidemiologia Asma Prevalenza a livello internazionale 2-7% (ECRHS studies) Massima in UK e NZ, minima nelle Fiji e Indonesia ~ 1% Prevalenza doppia nelle donne vs maschi Prevalenza maggione nella razza nera rispetto ai caucasica

8. Epidemiologia Asma In Italia la prevalenza di asma � pi� bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

13. Un dato confortante�

15. Costi per Asma in USA 1-2% della spesa sanitaria globale 6.000.000.000.000 $/anno Costi diretti 90% Ricoveri e visite in ED 50% della spesa globale

18. Epidemiologia Asma in ED (dati USA) 1.5-2 x 106 visite/anno nei Dipartimenti di Emergenza negli USA Nelle aree urbane addirittura il 2.5-10% delle visite dei DEA In Italia? 1-5% aree urbane?

21. Trigger asma Allergeni Inquinamento Infezioni prime vie (virali) Esercizio fisico Modificazioni atmosferiche Cibi Farmaci Emozioni Modificazioni ormonali GERD Etc �

22. Patogenesi asma acuto

23. Patogenesi asma allergico

24. Mast cells nella patogenesi dell�asma

25. Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging

26. Eosinofili nella patogenesi dell�asma

27. Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging

29. Tappi di muco a stampoIperplasia muscolatura liscia

30. Tappi di muco a stampoIperplasia muscolatura liscia - particolare

31. Tappi di muco a stampo

32. Anatomia microscopica dell�asma Necrosi epitelio Iperplasia delle ghiandole submuose Ipertrofia muscolatura lischia bronchiale Eosinofili, mast cells; linfociti (TH2, CD4) Tappi mucosi, spirali di Curschmann Cristalli di Charcot Layden

33. Anatomia microscopica dell�asma

34. Anatomia microscopica dell�asma Flogosi Eosinofilia Iperplasia ghiandolare Muco a stampo Ipertrofia muscolare

35. Anatomia microscopica dell�asma - eosinofili

36. Curschmann's spirals:

37. Iperinflazione polmonare

38. Alterazioni fisiopatologiche dell�asma

40. Quadri clinici dell�asma acuto Ad insorgenza progressiva 80% dei casi progressivo peggioramento (>6h in genere gg) prevalenza femminile spesso sec a infezione delle alte vie aeree meno grave alla presentazione ma con minor risposta sec alla flogosi delle v aeree Ad esordio iperacuto 10-20% dei casi rapido deterioramento (<6h) prevalenza maschile spesso da esposizione ad allergeni quadro severo ma rapida risposta alla terapia mecc allergico

42. Gestione dell�asma acuto nel DEA Valutazione Anamnesi ed Esame obbiettivo PEFR e/o FEV1 saO2 e EGA Rx torace Monitor ECG? Terapia Risposta alla terapia

43. Anamnesi

44. Diagnosi Differenziale

45. Esame obbiettivo

46. PEFR e/o FEV1

47. PEFR

49. saO2 e EGA

50. Rx torace

51. Monitor ECG?

55. Terapia dell�asma acuto nel DEA ossigeno b agonisti anticolinergici corticosteroidi teofillina MgSO4 Heliox Antagonisti dei leucotrieni NIMV

56. Ossigeno Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q e quindi correggibile con bassa FiO2 100% FiO2 (vs 28%) ?pCO2 (specie se basale > 40 mmHg) Goal saO2 > 92% Tratta gli ipossiemici, monitorizzando saO2 Umidifica la miscela aria/O2

57. b agonisti gli short-acting b2 agonisti per inalazione sono i farmaci di scelta non sono indicati nel DEA i long-acting b2 agonisti attenzione alla adrenalina im/sc per gli effetti collaterali cardiaci

58. Salbutamolo sol 0,5% dosaggio: 5 mg per nebulizzazione (20 gtt) precauzioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica, glaucoma, ipertiroidismo, ipopotassiemia, epilessia possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie uso in gravidanza: solo nei casi che il beneficio per la madre sia maggiore dei rischi per il feto � FDA C

59. b-agonisti Aree di discussione ev vs nebulizzazione dosi ed intervalli di somministrazione (alte dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h) tipo di nebulizzazione (distanziatori) nebulizzazione continua vs intermittente

60. Anticolinergici rationale: aumentato tono vagale delle vie aeree nell�asma acuto documentato un beneficio addizionale dell�ipratropio bromuro (80 mg/10 min oppure 500 mg/20 min ) + b2 agonisti per inalazione questa combinazione deve essere considerata la terapia di prima linea negli adulti con asma acuto

61. Ipratropio sol 0,025% dosaggio: 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt) � precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica, occlusione intestinale, ischemia miocardica uso in gravidanza: utilizzare con prudenza � FDA B

62. Steroidi per via sistemica non hanno effetti broncodilatatori ma agiscono sulla flogosi hanno tempi di azione lunghi (6-24h) trovano indicazione sempre eccetto le forme pi� leggere ev o PO non vi � differenza dosi medio alte sembrano pi� efficaci (800 mg di idrocortisone o 160 mg di metilprednisolone ? 40-60 die)

63. Steroidi per via inalatoria hanno tempi di azione pi� rapidi (? 3h) aumentano il beneficio associati a b2 agonisti nelle forme pi� lievi permettono di evitare la terapia sistemica

64. Teofillina come monoterapia la teofillina � meno efficace dei b2 agonisti per via inalatoria in aggiunta ai b2 agonisti non conferisce significativi benefici ma aumenta l�incidenza degli effetti collaterali (tachiaritmie, ansia, tremori ..) da utilizzare solo nei non responders

65. Magnesio solfato

66. Heliox? miscela elio/O2 con minor densit� e maggior viscosit� che riduce la resistenza in caso di flusso turbolento (ostruzione) non vi � un vantaggio in aggiunta alla terapia standard anche se: 1 riduce le resistenze in ed espiratorie 2 trasporta meglio il salbutamolo

67. Antagonisti dei leucotrieni?

68. NIMV

69. Altre terapie

72. L�attacco acuto d�asma � patologia di pertinenza del Medico dell�Urgenza che ne deve conoscerne non solo la terapia ma anche la complessiva gestione, compresa la stratificazione dinamica del rischio e la valutazione della risposta alla gestione terapeutica

73. Bibliografia essenziale FitzGerald Mark �Acute asthma� BMJ 2000; 322: 841-845 Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos �Acute asthma in adults� Chest 2004; 125: 1081-1102