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A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS

Sec.de Estado da Saúde. A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS. Fiuza de Melo. VIH. BK. Sinalização. Estimulação. Linfócito T (CD4). Macrófago. Infecta o Macrófago. Infecta o Linfócito. BK. VIH. Destrói o Macrófago. Destrói o Linfócito. Multiplica-se.

Patman
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A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS

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Presentation Transcript

  1. Sec.de Estado da Saúde A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS Fiuza de Melo

  2. VIH BK Sinalização Estimulação Linfócito T (CD4) Macrófago Infecta o Macrófago Infecta o Linfócito BK VIH Destrói o Macrófago Destrói o Linfócito Multiplica-se Replica-se Libera TNF-alfa Replicação do VIH Deprime a Imunidade Multiplicação do BK Desenvolvimento da AIDS Desenvolvimento da TB Interações imunobiológicas entre TB e AIDS

  3. Europa Leste & Ásia Central 1,6 milhões [1,2 – 2,1 milhões] Europa Oeste & Central 760.000 [600.000 – 1,1 milhões] América do Norte 1,3 milhões [480.000 – 1,9 milhões] Ásia Leste 800.000 [620.000 – 960.000] Norte & Meio Leste da África 380.000 [270.000 – 500.000] Caribe 230.000 [210.000 – 270.000] Sul e Sudeste da Ásia 4,0 milhões [3,3 – 5,1 milhões] África Sub-Saariana 22,5 milhões [20,9 – 24,3 milhões] América Latina 1,6 milhões [1,4 – 1,9 milhões] Oceania 75.000 [53.000 – 120.000] Estimativa global do número de pacientes HIV+ Total: 33,2 (30,6 – 36,1) milhões UNAIDS Global Reports 2.007

  4. África Brasil USA HIV com prevalência TB com prevalência TB com importante HIV com X prevalência TB com X prevalência aumento X da TB HIV com prevalência TB com prevalência TB com localizado Impacto do HIV sobre a tuberculose nas diversas regiões do mundo

  5. Dye C, STB/WHO/Geneve

  6. CONTEXTO: AIDS e Tuberculose no Brasil - 2006 AIDS - 25.000 casos / ano - 613.000 infectados - 9,6% comTB ativa - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorização - Empobrecimento TUBERCULOSE - 80.000 casos / ano - 50 milhões infectados - 12% VIH+ - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorizacão - Associada a pobreza

  7. Média de 1990 a 2006* = 18,3% Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*dados até 06/2006 projetados para 12/2006) Percentual de pacientes com TB em casos notificados com Aids. Brasil, 1990-2006*

  8. Fonte: SINAN TB Pulmonar TB Disseminada Terapia antiretroviral Mono Bi Tripla Co-infecção TB/HIV – Brasil 1985/2003

  9. TARV 1996/97: - 54.2% 1996/01: - 67,5% Fonte: Vigilância Epidemiológica. CRT-DST/Aids (dados até 31/12/02) Casos de Tuberculose em pacientes HIV/Aids, de acordocom o ano de primeira notificação de TB no serviço.CRT-DST/AIDS, 1994-2002.

  10. Tendências do HIV-AIDS no Brasil 1. Heterosexualização: homo/bi (83=80%-95=25%) hetero (90=7%-95=29%) 2. Feminilização: relação homem/mulher (85 = 28/1 – 95 = 3/1) 3.Verticalização: transmissão perinatal (85 = 23% - 95 = 84,5%) 4. Juvenilização: aumento da notificação em faixa etária mais baixas 5. Interiorização: aumento dos casos fora das capitais 6. Pauperização: escolaridade em 95: 2o.grau e superior 31% Fonte: Carlos César de Albuquerque, Ex-Ministro da Saúde Bol. Epidem. AIDS 1997;9:2-3 

  11. ESCOLARIDADE TB + AIDS AIDS s/ TB Analfabetos 50 (94,3%) 33 (78,6%) e 1o Grau 2o Grau e 3 ( 5,7%) 9 (21,4%) Superior TOTAL 53 (100%) 42 (100%) X2 = 3,92 - p<0,05 Fiuza de Melo e cols. J Pneumol 1990, 16 (Supl.1):93 Tuberculose + AIDS: Um problema social ?

  12. Estratégias para Controle de TB em HIV+ Detecção precoce da TB: Baciloscopia, cultura e identificação para todos os pacientes com suspeita de TB. Cultura automatizada como forma de agilizar o diagnóstico.

  13. Estratégias para Controle de TB em HIV+ Garantir adesão ao tratamento: Tratamento supervisionado de TB como forma de diminuir abandono, garantir a cura e diminuir taxas de resistência aos medicamentos.

  14. Estratégias para Controle de TB em HIV+ Tratamento medicamentoso: Uso de terapia anti-retroviral de alta potência em todos os pacientes com indicação. Uso de terapia preventiva (quimioprofilaxia) para TB em todos os casos em que há indicação

  15. Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+) G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV (+) Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB A) Com radiografia de tórax normal 1) PPD >5mm 2) Contato intradomiciliar ou institucional 3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX anteriores), independente do resultado do PPD INDICAÇÕES

  16. PPD em todo HIV(+), repetido anualmente nos não reatores e • nos que usam TARV a cada 6 m no 1º ano para identificar a • ocorrência de SIRI (reação paradoxal) • 2) Prolongar a quimioprofilaxia em caso de possível re-exposição • ou repetir caso tenha sido suspensa • 3) Em caso de imunodeficiência moderada/grave com PPD >10mm, • sugere-se investigar TB pulmonar ou extra-pulm.ativa antes • de iniciar a quimioprofilaxia • 4) HIV(+) contato de TB INH-resistente documentada, deverão • ser enviado para uma referência para tratamento com RMP • 5) Monitorizar casos de hepatopatia prévia, administração com • cautela nos etilistas • 6) HIV(+) e PPD (-) independente do estágio da imunodeficiência • não devem usar quimiprofilaxia. Repetir o PPD a cada 6 meses Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+) Outras recomendações

  17. TB pós-primária TB primária

  18. Sec.de Estado da Saúde QUIMIOTERAPIA NO USUÁRIO DE BLOQUEADOR DE TNF-alfa Fiuza de Melo

  19. 1997-1999 Fase II Ac anti-TNF+MTX 1989-1992 anti-TNF anticorpo monoclonal Cultura de cels 1993-1998 TNFR-IG testes 2000 - Infliximabe Aprovado para AR Interferon 1a clonada testes Fase I Ac anti-TNF TNFR-IG TNF clonado 1970s 1975 1980 1982 1984 1989 1990 1991 1992 1993 1997 1998 1999 2000 2002 2005 Ac Anti-TNF  IL-1 cels sinv (cult) 10 trial TNF 1993-1996 Ac anti-TNF AR e Crohn 1982-1988 na AR Sinóvia TNF,IL-1,IL-6 1998 - Infliximabe aprovado para Crohn 1990-1992 anti-TNF modelos animais Adalimumab Fase I 2002-Adalimumabe Aprovado para AR 1994-1996 AC anti-TNF totalmente humano 1998 – Etanercepte aprovado para AR Desenvolvimento da terapia anti-TNF Iêda M.M.Laurindo-FMUSP

  20. Etanercepte Humano TNF receptor p75 proteina de fusão Adm.: SC 50mg/semana 25mg/2 vezes/ semana

  21. Infliximabe Anticorpo monoclonal quimérico 75% humano Adm.: EV cada 6-8 semanas

  22. Adalimumabe Anticorpo monoclonal humano 100% humano Adm.: SC 40mg cada 15 dias

  23. Concentrações plasmáticas etanercepte adalimumabe infliximabe tempo Concentrações séricas dos antiTNF-alfa

  24. Etanercepte Infliximabe Adalimumabe Infecções (%)* Infecções Sérias (%)* Infecções Sériaspaciente/ano 38 1 0.04 39 6 0.03 51.9 1.3 0.04 *Incidência de infecções e infecções sérias igual a placebo. US Etanercept Prescribing Information. Immunex Corporation; October 2002. US Infliximab Prescribing Information. Centocor, Inc.; April 2003. US Adalimumab Prescribing Information. Abbott Laboratories; January 2003. Infecções durante os Estudos Clínicos

  25. Infecções granulomatosas M. Tuberculosis H. Capsulatum Candida sp localisada sistêmica Listeria sp MNT Outras Total Etanercept n=113.000 P 39 (34,5) <0,001 3 ( 2,7) <0,001 8 ( 7,1) 0,006 1 ( 0,9) 0,046 2 ( 1,8) <0,001 7 ( 6,2) 0,023 23 83 (73,5) <0,001 Infliximab n=233.000 335 (143,8) 39 ( 16,7) 38 ( 16,3) 10 ( 4,3) 36 ( 15,5) 30 ( 12,9) 68 556 (238,6) Nota: entre ( ) %/100.000 Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5 Infecções granulomatosas em pacientes que usaram Infliximab e Etanercept (USA)

  26. 72% infecções Infliximabe 28% Etanercepte Média de tempo tto Infliximabe-190 dias Etanercepte- 511 dias 3 x mais comuns com Infliximabe comparadas ao Etanercepte Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5 Tuberculose e bloqueador do TNF-alfa

  27. Tuberculose: Infliximab x Etanercept

  28. O macrógago fagocita bacilos invasivos (A), libera TNF-a que intensifica a capacidade de fagocitose e lise dos bacilos (B) e outras citocinas que atraem células mediadoras da imunidade (C) Reconhecendo constituintes do Bacilo (MHC1 e MHC2) ativam CD8 e CD4 respectivamente (D) que recrutam novas células e estimulam a produção de grânulos que lisam ou inibem o bacilos (E) Provável papel do TNF-alfa na imunidade da TB:

  29. Avaliação clínica inicial Sintomáticos Respiratórios Assintomáticos PPD Avaliação do especialista PPD Reator (>5mm) PPD Não Reator (<5mm) RX Tórax alterado imagem suspeita ou seqüela de TB RX Tórax Normal RX Tórax Alterado compatível com seqüela de TB RX Tórax Normal Uso de Anti-RNF após avaliação do especialista Quimioprofilaxia Anti-TNF pode ser introduzido em sua vigência Uso de Anti-TNF liberado com seguimento clínico de rotina Fluxograma para uso antes de introduzir terapia com anti TNF-a Mangini C, Melo FAF.Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV

  30. TB e anti-TNF alfa ainda em discussão • PPD+ e vacinação • Necessidade de repetir quimioprofilaxia • Repetir o PPD após um ano de profilaxia • “booster”como parte da avaliação inicial • TB prévia • Anergia e os novos testes

  31. Caso 1 – AR 71a, evolução da TB arrastada, diagnóstico Tardio. Tto. Com RHE Caso 2 – AR+TB prévia 69a, PPD=8mm pós diagnt. BK (+) D e C. Tratou com RHE (intolerância a Z)

  32. Caso 3 - AR TNF-alfa e Eritema nodoso História de contágio anterior PPD 20mm, flictenular Final tardio das lesões Alta cura após RHZ (9m)

  33. Caso 4 - Portador de Espondilite Anquilosante 28 anos - uso de Bloq.TNF-alfa - PPD flictenular TB ganglionar – SIRI ao suspender corticoide substituto BK recuperado e tipado Alta cura dom RHZ (9meses)

  34. Caso 5 – masc., 48 anos, AR e Espondilite Anquilosante – Uo de bloqueador de TNF-alfa. TB pulmonar + Espondilocistite por TB com abscesso epidural. Eescrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) onde o bacilo foi recuperado na cultura. Tratamento por 9 meses com RHZ

  35. LITERATURA INDICADA • Mangini C, Melo FAF. Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV • Long R, Gardam M. CMAJ 2003;168:1153-6 • Kaufmann SHE. Ann Rheum Dis 2002;61 (Supl II):54ii-58ii • Furst DE, Cush J, Kaufmann S, Siegel J, Kurt R.Ann Rheum Dis.2002; 61(Supl II):62ii-63ii • Ministério da Saúde/FUNASA. Tuberculose: guia de vigilância epidemio- lógica, Brasília-DF.2002 • Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Benhouwer DO.Clin Infect Dis 2004;38:1261-5 • Dayer JM. Best Pract Res Clin Rheumatol.2004;18:31-45 • Melo FAF, Afiune JB, Hijjar M, Gomes M, Rodrigues DSS, Klautau GB. Tuberculose in Focaccia & Veronesi: Tratado de Infectologia (3ª.Ed.);2005:Cap70

  36. Adultos, afastada doença ativa pela baciloscopia e RX: C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais D) População indígena, reatores fortes, independente da idade ou estado vacinal E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TB após criteriosa avaliação médica F) Reatores fortes e com condições clínicas de alto risco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica e outros) e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento prévio para a TB INDICAÇÕES Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II

  37. Distribuição dos Pacientes Internados no Hospital Estadual Santa Maria Rio de Janeiro, segundo as co-morbidades. Período 2002/2003.

  38. Não há um bom Programa de Controle da Tuberculose sem a participação e contribuição de especialistas Caminero, PM, TB para especialista, Union,2003

  39. Muito obrigado pela atenção! “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” fernandofiuza@terra.com.br Instituto Clemente Ferreira - SP

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