L’organizzazione della gestione del rischio clinico nella Regione Toscana Riccardo Tartaglia rischio.clinico@regione.to

1. La gestione del rischio in sanità 27/09/2005 L’organizzazione della gestione del rischio cliniconella Regione Toscana Riccardo Tartaglia rischio.clinico@regione.toscana.it www.salute.toscana.it

2. “We cannot change the human beingsbut we can change the conditionsunder they work” The Ergonomics (or Human Factor) (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workersto be fitted to systems 27/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

3. Ergonomics between Quality and Safety Quality Safety ERGONOMICS Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92 Siviglia, Spagna

4. Ergonomics and Humanization Care Cure HUMANIZATION Il Ponte Vecchio attribuito a Neri di Fioravante, 1345

5. Il Servizio Sanitario Regionale spende circa 40 milioni di euro per assicurare la responsabilità professionale degli operatori Non esisteva un sistema informativo regionale per il monitoraggio dei sinistri e di incident reporting Alcuni ospedali hanno difficoltà a trovare una compagnia disposta ad assicurarli Molte buone pratiche di gestione del rischio nelle strutture sanitarie Costituzione del Centro regionale per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente Il rischio clinico in Toscana

6. Mission Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente Goals Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente La gestione del rischio clinico in Toscana

7. La gestione del rischio clinico in Toscana Approccio interdisciplinare Studi organizzativi Sanità pubblica Ergonomia e Fattore Umano Design Scienze della Comunicazione

8. La gestione del rischio clinico in Toscana Ogni azienda è tenuta ad avere: Un Clinical Risk Manager Un gruppo aziendale GRC Il comitato per la sicurezza del paziente Un programma condiviso di formazione GRC Area vasta coordinamento gestione rischio clinico polizze e acquisti Delibere G.R. N. 1387 del 27/12/2004 e N. 657 del 20/06/2005

9. La gestione del rischio clinico in Toscana Step 1 Impegno pubblico dei leaders Promuovere una nuova cultura Step 3 La GRC come pratica Step 2 Training

10. Prevenzione dei rischi Miglioramento continuo della qualità M&M review Analisi dei rischi Clinical Audit Incidents reporting Reclami e denunce Dati amministrativi Media e pubblico Identificazione dei rischi Il sistema GRC

11. Istruzioni per l’uso del CA • Casistica selezionata sui cosiddetti near misses oppure su casi già valutati dalla magistratura a meno che non si proceda all’audit soltanto per problematiche organizzative. • L’audit non è in alcun modo elemento costitutivo della cartella clinica in quanto non legato alla gestione del caso. • L’audit si compone di una parte retrospettiva di analisi e di riflessione e in una parte propositiva; solo questa è inviata alla direzione sanitaria. • L’audit è una riflessione clinico scientifica e non ha alcuna funzione certificatoria, cosicché i professionisti partecipanti non rivestono qualifica di pubblici ufficiali. • L’audit può essere richiesto da qualsiasi professionista abbia partecipato a un caso.

12. Campagne 2005 Prevenzione infezioni ospedaliere > “le mani pulite”

13. Campagne 2005 Prevenzione infezioni ospedaliere > “antibiotico giusto al momento giusto”

14. Prevenzione errori di terapia > “scheda terapeutica unica” Campagne 2005

15. Campagne 2005 Prevenzione errori di terapia > “farma-memo”

16. Verso un sistema integrato di gestione degli EA

17. Primi risultati • In ognuna delle 16 aziende toscane • nominato e formato il clinical risk manager • costituito il comitato per la sicurezza del paziente • formati oltre 200 componenti gruppi aziendale GRC • attivato il coordinamento area vasta per coperture assicurative • programmi di formazione iniziati per i facilitatori e per gli operatori delle aree a maggior rischio • l’analisi degli eventi avversi è obbiettivo di budget • realizzato un seminario di lancio in ogni azienda • realizzato database gestione sinistri e contenzioso regionale

18. Considerazioni finali I professionisti della sanità sentono il bisogno di cambiamento La Gestione del Rischio Clinico è una responsabilità di tutti, quindi deve essere partecipativa per rinforzare la fiducia tra aziende, professionisti e pazienti La riduzione del rischio deve tradursi in minori costi assicurativi da reinvestire in qualità Iniziamo diffondendo le buone pratiche (M&M, CA ecc.)

19. Grazie per l’attenzione “I problemi che abbiamo oggi non saranno mai risolti all’interno della stessa cultura che li ha generati”