Palliatieve sedatie vs euthanasie

1. Palliatieve sedatievs euthanasie Albert Event Dordrecht, 20 maart 2013 Joan van den Bosch, internist-oncoloog-haematoloog/ consulent palliatieve zorg/ v/h SCEN-arts

2. inleiding diverse begrippen • palliatievesedatie • sedatie in de laatste levensfase • sedatie in de terminale fase • terminale sedatie • diepe sedatie • continue sedatie vs tijdelijke/intermitterende sedatie

3. wat wordt bedoeld met palliatievesedatie? definitie • palliatieve sedatie is het opzettelijk toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren

4. refractair symptoom • is het symptoom behandelbaar? • is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? • leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenst effect?

5. de indicatie en voorwaarden voor palliatieve sedatie • één of meer refractaire symptomen welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt • daarnaast korte levensverwachting (één tot maximaal twee weken)

6. Ferdinand Hodler(1853 – 1918)

7. Valentine Godé (1915†)The illness …

8. Valentine Godé (1915†)The exhaustion …

9. Valentine Godé (1915†)The agony …

10. Valentine Godé (1915†)Death …

11. Dordrecht … 2013 …

12. Hans Andreus(1926 – 1977) `De doden hebben rust nodig om tot rust te komen`

13. palliatievesedatie • onderdeel van medische beslissingen rondom het levenseinde • veel publiciteit, met name ten aanzien van onderscheid met euthanasie • ingrijpende ervaring

14. palliatievesedatie • primair een medische beslissing, in samenspraak met de patiënt en/of de familie • deskundigheid/verantwoordelijkheid arts • `laten sterven` • verkort het leven niet (retrospectief onderzoek)

15. de (medisch) zorgvuldige uitvoering morfine en sedatie • morfine, vaak reeds gestart, niet middel van keuze voor “buiten kennis raken” en/of “spoedig overlijden” • morfine alleen geven cq continueren ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe

16. de (medisch) zorgvuldige uitvoering aanvullend maatregelen • saneren bestaande medicatie • staken van niet-noodzakelijk medische/verpleegkundige handelingen • voorkómen van onttrekkings-verschijnselen • CAD

17. het wel of niet toedienen van vocht • starten van toedienen van vocht bij continue sedatie is medisch zinloos • continueren bestaand infuus eveneens

18. verslaglegging en evaluatie • hoe wordt het effect van de sedatie geëvalueerd en wat zijn de criteria om de dosering van de sedativa aan te passen

19. kortdurende of intermitterende sedatie • rust brengen • creëren van time-out • is een symptoom blijvend refractair? • tussentijdse evaluatie en besluitvorming • voorwaarde van “korte levensverwachting” geldt niet • geen discussie over “staken vocht”

20. omgaan met de naasten van de patiënt • aandacht, ondersteuning en begeleiding van naasten • goede informatie aan naasten over het traject • wie is medisch eindverantwoordelijk

21. zorg voor de zorgenden • informatie • ruimte voor collegiale aandacht en ondersteuning • behoefte aan eigen en onderlinge reflectie

22. procedure (1) • anticiperen is van cruciaal belang; niet wachten tot een crisissituatie ontstaat; hiermee bedoel ik: bespreek de mogelijkheid van palliatievesedatie van te voren met de patiënt en zijn of haar naasten

23. procedure (2) • stel vast dat sprake is van een refractair symptoom, dat wil zeggen een symptoom dat niet (meer) op de gebruikelijke symptoombestrijdende therapie(ën) reageert • meest voorkomende refractaire symptomen: pijn, dyspnoe, delier

24. procedure (3) • beoordeel of de levensverwachting minder dan één tot twee weken is

25. procedure (4) • documenteer duidelijk/volledig de overwegingen

26. procedure (5) • de sedatie geschiedt met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt en/of zijn of haar naasten • zeg duidelijk dat je permanente slaap niet kan garanderen

27. procedure (6) • doe absoluut geen voorspellingen over hoe lang het overlijden op zich laat wachten (medianeoveleving na start is 1 – 4 dagen; 94% overlijdt binnen 7 dagen)

28. procedure (7) • bespreek staken van vocht en/of voeding

29. medicatie • start midazolam, 5-10 mg bolus, s.c, waarna 1,5-2,5 mg/uur continu • zo nodig op geleide van het refractaire symptoom dosis per 2 uur verdubbelen (let op bolus) • altijd de pijnstilling continueren • soms combineren met antipsychotica (levomepromazine 25 tot 50 mg/24 uur)

30. onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie • proportionaliteit: je doseert zoveel/zo hoog als nodig is om het refractaire symptoom te bestrijden • intentie van handelen is totaal anders: doel is het lijden te verlichten zonder het vooropgezette doel het leven te beëindigen; juist toegepaste sedatie verkort het leven niet

31. onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie • refractair symptoom vs uitzichtloos ondraaglijk lijden • bij euthanasie is de patiënt de initiator • onderlinge consultatie, aan bed, is bij euthanasie verplicht; in de toekomst zal dit mogelijk ook bij palliatieve sedatie gaan spelen • toestemming van de patiënt is bij euthanasie obligaat

32. onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie • bij euthanasie is de arts de uitvoerder; bij palliatieve sedatie zowel de arts als de verpleegkundige • de medicatie is echt anders: sedativa met pijnstilling versus euthanatica • tijdstip van overlijden is bij palliatieve sedatie onzeker in tegenstelling tot een vast gekozen tijdstip van overlijden bij euthanasie

33. onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie • natuurlijke dood versus niet-natuurlijke dood • euthanasie is onomkeerbaar • (vooralsnog) geen meldingsplicht of toetsing bij palliatieve sedatie in tegenstelling tot bij euthanasie

34. conclusie • palliatieve sedatie kan een goede behandeling zijn voor patiënten in hun allerlaatste levensfase, mits op juiste indicatie toegepast en met de juiste middelen

35. reflectie

36. eigen onderzoek: beslissingen rondom het levenseinde • palliatievesedatie in de regioDrechtsteden • consultatiepalliatievesedatie • onderzoekmbtreanimeren

37. palliatieve sedatie in de regio Drechtsteden • september 2008 t/m september 2009 • Transmurale Team • n = 122 • mnleeftijd 60 – 79 jaar • 88% maligniteit

38. palliatieve sedatie in de regio • longcarcinoom 22% • oesophagus/maagcarc 10% • ovariumcarcinoom 9% • colorectaalcarcinoom 8% • ALS 2%

39. palliatievesedatie in de regio • 2/3 van de ptnstartte met eendosering midazolam tussen de 1,5 en 2,5 mg/uur • 20% had geenmorfinepomp; 60% hiervan had meerdan 3x eenverhoging van de midazolampompnodig • 11% toevoeginglevomepromazine

40. palliatievesedatie in de regio • 78% van de ptnoverleedbinnendriedagenna de start van de palliatievesedatie • in ditonderzoek was 100% van de ptnbinneneen week overleden

41. palliatievesedatie in de regio • retrospectiefonderzoek • geeninformatie over comfort cqdieptesedatie • analyserefractairesymptomenvolgtnog • met dank aanMargriet van Schoonhoven, Flora van der Meyden, Elly de Rover & Irma van Ijzendoorn …

42. onderzoekconsultatiepalliatievesedatie • deeleen: maligniteit? refractairesymptoom? contact met of hulp van? betrokkenbijbeslissing? richtlijn? welkemiddelen? vervangingeuthanasie, incleigenmeninghieromtrent?

43. onderzoekconsultatiepalliatievesedatie • deel twee: twijfels? waaraangerelateerd? consultatie? met wie? zinvol? voor- en nadelenconsultatie?

44. onderzoekmbtreanimeren • deeleenbijopname, deel twee bijontslag • vergelijkingoncologie-afdelingvsalg interne vschirurgie

45. onderzoekmbtreanimeren • deeleen: algkenmerken? reden van opname? maligniteit? watbetekent DNR? mening? bedreigend? iederekeeropnieuw? waar? wie? wiebetrekkenbijbeslissing? ervaring met DNR?

46. onderzoekmbtreanimeren • deel twee: over nagedacht? Over gesproken? DNR-gesprekgehad? inspraak? ervaren?

47. beslissingen in de laatstelevensfase - onderzoek • resultatenvolgen …! • dank voor je aandacht!